骨科护理记录单

合集下载

骨科护理病历模板

骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。

患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。

急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。

建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。

既往史：无。

入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。

查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。

2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。

2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。

2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。

查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。

右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。

保留尿管通常，引流出淡黄色小便。

持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。

嘱患者暂进食。

续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。

骨科护理记录单演示教学

颜色
性状
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正常Biblioteka 异常正常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入量
出量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
骨科护理记录单
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸

骨科病人护理记录单书写范文

骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

入院日期：[具体日期]二、入院情况。

今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。

大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。

一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。

三、护理评估。

# （一）生命体征。

体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。

脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。

呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。

血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。

# （二）疼痛评估。

李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。

按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。

这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。

# （三）肢体状况。

受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。

我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。

腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。

四、护理措施。

# （一）疼痛护理。

给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。

就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。

我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。

我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。

”大爷听了还笑了笑。

# （二）肿胀护理。

按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。

我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。

”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。

冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。

骨科护理记录单

骨科护理记录单
科别
姓名
年纪岁性别床号住院病历号住院日期
年月
日诊疗
麻醉方式：□全麻
□硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉
□腰麻
□局麻
返回病房时间
手术名称日期
生命体征
脉
呼 SpO
体
2
搏吸血压%
温次 / 次 / mmHg ℃
分分
时间
意
识
氧疗（ L/ 分）
心
电麻
清嗜意谵昏浅深
鼻
面呼监醉识导
昏昏无吸
测
未
模管
醒睡
妄睡迷迷
罩机
醒糊 ( 塞)
A 肿胀
皮肤护理
伤口管路护理
搏动
敷料
正压水破清渗静留
负
血脉置有无轻中重
压
渗置尿
常红泡溃洁球
液管管
镇痛泵
末梢血液循环
安全
成效
护理
口左上右上左下右下
腔较
肢肢肢肢床约腕签名护
差正异正异正异正异束理好好档带带
常常常常常常常常
附件 1（反面）
日
入量出量日
期期
署名病情察看及举措署名
时
名称ml名称ml颜色性状时
间间。

骨科护理记录单

第页
固定：1、石膏 2、夹板 3、支具
指（趾）活动疼痛、麻木：1、自如 2、疼痛 3.剧痛
桡、足背动脉搏动：1、正常 2、减弱
导管引流：1、尿管 2、胸腔、3、切口 4、VSD 5、a.更换 b.夹管 c.置管 d.拔管 e.封管 f.更换引流袋 g.更换敷贴
护理措施及指导：1、入院宣教 2、饮食 3、药物 4、检查 5、术前 6、术后 7、疾病 8、导管 9、出院 10、安全11、石膏患肢的对指运动 12、石膏患肢的张指运动13、石膏患肢的内收运动14、石膏患肢的外展运动15、股四头肌功能运动 16、足背伸展运动17、足背屈伸运动
指、趾活
动
毛细血管充盈
诊断:
护理措施及指导
护士签名
意识： 1、清醒 2、嗜睡 3、意识模糊 4、昏睡 5、浅昏迷 6、深昏迷 7、谵妄状态
瞳孔对光反射： 1、灵敏 4、迟钝 5、消失。瞳孔大小用数字表示
各种引流导管固定：1、妥善 2、引流通畅 3、引流液颜色 4、滑脱 5、扭曲等用文字描述
饮食：1、禁食 2、普食 3、半流质氧疗：1、鼻导管 2、面罩 3、a、 1---2L/小时、 b 、2--3L/小时 c、3L以上/小时。
肢端皮肤颜色：1、红润 2、变深
肢端皮肤温度：1、温 2、下降
切口敷料： 1、干燥 2、况：1、快 2、缓慢
固定部位 1、肢体 2、腰围牵引：1、骨 2、皮
住院病历号:
科别:
日期体温脉搏呼吸血压
时间 ℃ 次/分次/分 mmHg
护理记录单
姓名:
性别:
年龄: 岁
床号:
入院日期:
血氧
饱和 %
饮食
意识

左锁骨骨折术后护理记录单

左锁骨骨折术后护理记录单姓名：布生工作单位：无性别：女住址：东旺乡上游村年龄：61岁入院时间：2014年3月11日10：40职业：农民病史采集时间：2014年3月11日14：30民族：藏族出生地：东旺乡上游村婚姻：已婚病史陈述者：患者籍贯：香格里拉县病史可靠程度：可靠主诉：左锁骨骨折内固定术后1年余。

现病史：患者自诉于2012年5月因摔伤致左锁骨骨折，到我院治疗，给予行左锁骨骨折内固定术，现术后-一年余，行DR检查报：左锁骨骨折术后骨性愈合，今日为求内固定取出术到我院就诊，门诊以“左锁骨骨折内固定术后骨性愈合”收住院，患者自病以来精神、饮食可，大小便正常。

既往史：患者无高血压，糖尿病史，5年前行胆囊切除术，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤史，预防接种史不详。

输血史：否认输血史。

过敏史：有“青霉素”过敏史个人史：出生于原籍，居住环境良好，未到过疫区，无特殊不良嗜好。

月经及婚育史：16(3-5)/ (28 -32)已绝经。

适龄结婚，爱人及子女均体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查T：36.5°C P;64次/分R：20/次/分BP：140/ 90mmHg般情况：发有正常，营养良好，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题，。

其他(-)。

皮肤黏股及淋巴结：皮肤黏膜无发组、无黄染、无出血点、无斑珍、无皮下结节、无环形红班、皮肤弹性好。

全身浅表淋巴结木触肿大。

其他友机期五化，头预五官外观正常，眼险无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，乳突无压痛，鼻腔通气良好，口唇红润，牙龈正常，牙齿排列整齐，咽无充血，扁桃体不大，舌居中。

其他：(-)。

颈部：颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺不大。

其他：(- )。

胸部：胸廓对称，外形正常，未触及包块。

其他：(-)肺脏：视诊：双肺呼吸动度致，助间隙正常：触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下抢发音：明诊：即诊为清音，肺下界正常，肺下异移动度正常。

骨科一般护理记录单

伊通满族自治县民族医院
骨科一级护理记录单
日期时间
项目
健康教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3检查指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
疼痛
1轻度2中度3重度
措施
1卧床休息
2指导放松技巧
3汇报医生
肿胀
1轻度 2中度 3重度
措施
1卧床休息
2抬高患肢
3汇报医生
血运感觉
1正常2差3无
措施
式
术
后
病
情
观
察
及
护
理
措
施
疼痛
1轻微2剧烈
措施
1心理疏导
2合适体位
3汇报医生
切口敷料
措施
1干燥2渗出3脱落
1汇报医生
导尿管
1通畅2受压3滑脱
拔管后情况
1已解2未解3不畅
措施
1及时解决
2报告医生
引流管
引流液：量（ml）
性质：1血性2其他
1通畅2扭曲3滑脱
措施
1及时处理
2汇报医生
血运感觉
措施
1正常2差3无
1汇报医生
发热
T (c)
措施
1瞩多饮水2卧床休息
1物理降温2遵医嘱给药
基础护理
1皮肤护理（50%红花酒精）
1患肢体位2功能练习
其它
护士
签名
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型

骨科护理记录单

呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好差左ຫໍສະໝຸດ 肢右上肢左下肢右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入量
出量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
颜色
性状
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分

骨科病重护理记录单范文

骨科病重护理记录单范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

二、入院日期。

[具体日期]三、护理记录。

# （一）[日期1]今天李大爷因为不小心摔了一跤，被紧急送进咱骨科。

那疼得哟，大爷脸都皱成一团了。

医生检查完说是髋骨骨折，这可不得了，立马就安排住院准备手术。

我去给大爷做入院护理的时候，大爷还嘟囔着：“我这老骨头怎么就这么脆呢，走个路都能摔成这样。

”我就安慰他：“大爷，您这就是个小意外，在咱这儿啊，好好治疗，很快就能又活蹦乱跳啦。

”大爷的生命体征还算稳定，体温36.8℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压130/80 mmHg。

不过他因为疼，精神不太好，食欲也差得很，就喝了小半碗粥。

给他做了个简单的身体清洁，换了病号服，把他安置在病床上，叮嘱他不要乱动，可大爷老是想侧身，我就只能多跑几趟去看看，跟他念叨着乱动的坏处，就像哄小孩似的。

# （二）[日期2]早上查房的时候，李大爷的脸看起来更没精神了。

他说昨晚上疼得没怎么睡好，我看了下他的伤口，有点红肿，这可让我心里一紧。

赶紧叫了医生来，医生说有点炎症，调整了下消炎药的剂量。

我帮大爷把枕头垫得更舒服点，让他能半躺着，这样呼吸能顺畅些。

大爷还是没什么胃口，我就变着法儿地劝他吃点东西，跟他说：“大爷，您要是不吃东西，这骨头可没力气长好啊，就像盖房子没砖头一样。

”好不容易劝着他吃了一个鸡蛋羹。

今天给他量体温的时候，发现体温有点升高，到37.5℃了，我一边给他用湿毛巾擦身子降温，一边密切观察着。

脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压135/85 mmHg。

希望大爷的炎症能快点消下去，可别影响了手术。

# （三）[日期3]今天李大爷的状态有了点小转机。

经过一天一夜的消炎处理，伤口的红肿好像消退了一些，大爷也说没那么疼了。

我问他晚上睡得咋样，他说比昨天好多了，能迷迷糊糊睡几个小时。

体温也降到了37℃，这可真是个好消息。

大爷的食欲也跟着好了起来，早餐吃了一碗粥和一个小馒头呢。

骨科护理记录单

骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢右上肢ຫໍສະໝຸດ 左下肢右下肢床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入量
出量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
颜色
性状

骨科病人护理记录单书写范文

骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

入院日期：[具体日期]二、入院情况。

今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，那表情可痛苦了，就像被人欺负了的小孩。

大爷是在家不小心摔了一跤，这一摔可不得了，把右侧股骨颈给摔骨折了。

大爷刚来的时候，右腿明显肿起来了，像个大馒头似的。

他还一个劲地喊疼，说：“这腿可咋整啊，疼死我喽。

”我赶紧让他躺到病床上，给他把腿稍微抬高了一点，想着这样能减轻点肿胀的痛苦。

三、护理评估。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，正常得很呢，这算是个好消息。

血压：130/80 mmHg，也在正常范围，大爷的身体底子看来还不错。

心率：80次/分钟，不快不慢，像时钟滴答滴答稳稳当当的。

呼吸：18次/分钟，呼吸顺畅，没有啥异常的喘息声。

2. 疼痛评估。

用我们那个疼痛评分表给大爷测了一下，他说现在疼痛得有个6 7分，属于中度疼痛了。

这也难怪，毕竟骨折了呀，那疼肯定是钻心的。

3. 皮肤状况。

四、护理措施。

# （一）术前护理。

1. 心理护理。

大爷一直担心手术会有风险，在那唉声叹气的。

我就坐在他床边，像唠家常一样跟他说：“大爷呀，您可别太担心了。

现在咱们这骨科手术可成熟了，就像修东西一样，医生肯定能把您的腿修好的。

您就把心放到肚子里，好好配合治疗就行。

”大爷听了我的话，眼睛里好像有了点希望，紧皱的眉头也稍微松了松。

2. 术前准备。

按照医嘱给大爷做了各项术前检查，像血常规、凝血功能、心电图啥的。

抽血的时候，大爷还挺勇敢的，虽然有点紧张，但是一声没吭。

我还给他备皮了，大爷还打趣说：“这待遇，跟伺候皇上似的。

”把我们都逗笑了。

教大爷做了一些术前的康复训练，像深呼吸、咳嗽咳痰的动作。

大爷学得可认真了，就像个小学生一样，还说：“我得好好学，争取早日康复。

”# （二）术后护理。

1. 生命体征监测。

大爷做完手术回到病房，我就像个小卫士一样，守在他床边，密切观察他的生命体征。

骨科护理记录单(严选优质)

知识运用# 骨科护理记录单科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称日期时间生命体征SpO2%心电监测意识氧疗（L/分）A搏动肿胀皮肤护理伤口敷料管路护理口腔护理镇痛泵效果末梢血液循环安全护理签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg麻醉未醒清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷无鼻导管(塞)面罩呼吸机有无轻中重正常压红水泡破溃清洁渗血渗液静脉置管留置尿管负压球好较好差左上肢右上肢左下肢右下肢床档约束带腕带正常异常正常异常正常异常正常异常知识运用#日期时间入量出量签名日期时间病情观察及措施签名名称 ml 名称 ml 颜色性状知识运用#知识运用#。

骨科护理查房记录范文

骨科护理查房记录范文患者姓名，王某性别，男年龄，45岁入院日期，2022年3月15日。

主治医师，李医生护理人员，护士小王。

查房日期，2022年3月17日查房时间，上午。

一、患者病情观察：患者王某因右膝关节骨折于3月15日入院，经过初步检查，确认为骨折类型为髌骨骨折。

患者伴有右膝关节肿胀、疼痛，活动受限。

经过两天的治疗，患者疼痛感有所减轻，但仍存在一定程度的不适感。

今日查房时，患者表情平和，精神状态良好，可见右膝关节肿胀明显减轻，但仍有轻微压痛。

二、护理观察：1. 皮肤情况，患者右膝关节周围皮肤无红肿、渗液，无明显破损，无异常感染迹象。

2. 导尿管情况，患者导尿管通畅，无渗漏，尿液颜色正常。

3. 饮食摄入，患者饮食摄入良好，无恶心、呕吐等不适症状。

4. 睡眠情况，患者夜间睡眠良好，未出现失眠、多梦等情况。

5. 精神状态，患者情绪平稳，与护理人员、医生交流积极。

三、护理措施：1. 保持患者环境整洁，定时更换床单被套，保持通风。

2. 辅助患者进行 passice movement，促进关节功能恢复。

3. 定时观察患者疼痛情况，及时配合医生调整止痛药物。

4. 患者饮食摄入情况良好，饮食清淡易消化，避免摄入高热量及高脂肪食物。

5. 定时给予患者康复指导，鼓励患者积极配合康复训练，提高康复效果。

四、医嘱执行情况：1. 患者于入院后按时服用抗生素及止痛药物，医嘱执行良好。

2. 患者导尿管畅通，未见异常渗漏，定时更换尿袋，保持导尿管清洁。

3. 医嘱要求患者合理饮食，及时记录饮食摄入量，护理人员按医嘱执行。

4. 医嘱要求患者定时进行 passice movement，促进关节功能恢复，护理人员及时协助。

五、医患沟通情况：1. 医生详细向患者及家属介绍了患者的病情及治疗方案，患者及家属对治疗效果表示满意。

2. 护理人员及时向医生反馈患者的护理情况，医生对患者的病情变化及护理措施给予指导。

六、其他情况：患者出院日期暂未确定，需根据患者的病情及康复情况综合评估后确定出院时间。

骨科入院护理记录单书写范文

骨科入院护理记录单书写范文一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 住院号：[具体号码]5. 入院日期：[年/月/日]6. 入院时间：[X]时[X]分。

7. 入院方式：[步行/轮椅/平车（说明原因，比如骨折严重无法行走所以平车入院）]二、健康史。

1. 现病史。

今天见到这位患者呀，可真是让人有点心疼。

患者说自己是在[受伤时间]，[受伤地点]（比如在家中楼梯处）不小心[受伤原因，像滑倒、碰撞等]，当时就感觉[受伤部位，如左腿]疼得厉害，动都不敢动。

就像有个小恶魔在腿上咬了一口似的。

然后家里人赶紧就把患者送到咱们医院来了。

来的时候患者一直皱着眉头，嘴里还时不时地念叨着“疼啊疼啊”，那表情看着就知道肯定特别难受。

2. 既往史。

患者回忆说以前身体还算可以的。

不过呢，在[具体时间]得过[疾病名称，如肺炎]，但是经过治疗已经好了。

平时也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，就像个普通的小老百姓一样，身体虽然偶尔有点小毛病，但也没什么大的健康隐患。

哦，对了，患者还说对[过敏药物或食物名称，如果有]过敏，那这个咱们可得特别小心，就像躲着个小炸弹一样，可不能让患者接触到。

三、身体评估。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，这个体温还算正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜，没有发热的迹象，希望能一直这样保持下去呢。

脉搏：[X]次/分，摸起来跳得还挺有力的，就像小鼓在有节奏地敲打着，说明心脏在好好工作呢。

呼吸：[X]次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样，没有气喘吁吁或者呼吸急促的情况。

血压：[X]mmHg，血压也在正常范围内，就像汽车在规定的速度内行驶，稳稳当当的。

2. 受伤部位评估。

患者的[受伤部位，如右臂]明显有肿胀的情况，看起来就像个小馒头似的鼓起来了。

皮肤颜色有点发红，像是被谁偷偷涂了一层淡淡的红色颜料。

触诊的时候患者疼得直叫，肯定是伤得不轻啊。

能看到有[伤口描述，如果有，如一道长约3厘米的擦伤]，伤口周围有点脏，应该是受伤的时候沾到地上的灰尘了。

骨科入院护理记录单书写范文

骨科入院护理记录单书写范文一、一般资料。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：快递小哥。

5. 入院时间：[具体年月日时]6. 入院方式：平车推入（这大哥呀，腿受伤了，动都不敢动，只能这么被推进来喽。

）二、健康史。

1. 现病史。

患者自述，今天上午骑着小电驴去送快递的时候，和一辆小汽车来了个“亲密接触”。

那小汽车突然变道，他来不及刹车，就直接侧翻了。

当时就感觉左腿疼得厉害，像是被无数根针扎一样，根本站不起来。

旁边的路人赶紧帮忙打了120，这才被送到咱们医院。

来的时候，左腿膝盖下面已经肿得像个馒头似的，皮肤还有点擦破了，红红的，看着都疼。

2. 既往史。

患者说自己身体一直还不错，就像一辆保养良好的小货车，很少生病。

不过小时候调皮，摔断过一次右臂，在当地医院打了石膏，后来恢复得挺好的。

没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病，也没有药物过敏史。

就像他说的，他一直是个“皮实”的人，没想到今天被这一撞给撂倒了。

三、身体评估。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，就像平常的水温一样，不冷不热，很正常。

脉搏：80次/分，就像时钟滴答滴答走得很平稳。

呼吸：20次/分，不快不慢，像微风轻轻吹过。

血压：120/80 mmHg，也是在正常范围呢，这身体基础条件还不错，希望腿伤能快快好起来。

2. 局部情况。

左下肢：从膝盖往下到小腿中部明显肿胀，就像一个发面馒头似的，还热乎乎的呢。

皮肤有一处大约3cm×2cm的擦伤，已经有护士姐姐帮忙做了简单的清洁和消毒，但是周围还是有点红红的。

轻轻按一下肿胀的地方，患者就疼得龇牙咧嘴的，嘴里还念叨着“轻点轻点，这比我送一百个快递还累”。

其他肢体：右侧肢体活动自如，就像欢快的小兔子，没有任何问题。

上肢也都很正常，还能自己挠挠头啥的呢。

四、心理社会状况。

1. 心理状态。

患者刚入院的时候，眉头皱得像个麻花，满脸的担忧。

一直在问医生自己的腿会不会残废呀，以后还能不能送快递了。

骨科手术护理记录单

医院
骨科手术护理记录单
姓名性别年龄岁科室床号床住院号手术日期
患者入室时间手术间□择期手术□急诊手术
入室时神志麻醉方式：麻醉医生：
术前诊断：
手术名称：
手术开始时间：手术医生：
灭菌包检测：□合格包内化学指示卡：□合格
手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□甲状腺体位□其他
使用电刀：□是□否
负极板粘贴位置：(□左/□右)大腿(□左/□右)小腿□背部□臀部□其他
粘贴部位皮肤情况：□完好□损伤
全身皮肤情况：手术前：□完整□破损皮肤损伤描述
手术结束：□完整□破损皮肤破损描述
使用充气式止血带：无□有□部位：（□左/□右）上肢（□左/□右）下肢
止血带压力mmHg(kPa) 使用时间：
皮肤消毒：□2％碘酒□75％酒精□安尔碘（碘伏）其他
术中输液(名称和量)：
1.
2.
术中输血(名称和量)：
1.
2.
术中出血量ml 尿量ml 其他ml
放置引流□有□无
引流管名称：□胶片□硅胶管□T型管□腹腔引流管□胸腔引流管□其他
植入物：□无□有型号：产地：生物检测结果：□合格标本：□无□有(病理标本个，培养标本个，其他个)；□已送□不需送术中冰冻切片；□无□有(数量个)；□已送□不需送
术毕时间：离室时间：离室血压mmHg 脉搏/min 呼吸次/分术毕去向：□病房□麻醉复苏室□ICU
生命体征：□稳定□基本稳定□不稳定□休克□昏迷□呼吸停止□心跳停止
术中特殊记录（包括术前输血反应、用药反应及处理）：
洗手护士：1. 2.
巡回护士：1. 2. 记录时间：年月日时分
手术器械敷料登记表。