医师执业、变更执业、多机构备案(2017新版)
29-医务科-天津市南开医院医师执业注册、地点变更、多机构备案流工作制度
天津市南开医院医师执业注册、地点变更、多机构备案工作制度
1、办理人员自行下载《执业医师注册、变更、多机构备案申请审核表》（2017年9月12日）最新版一式两份，将个人信息填写完整并贴照片。
2、填写后的表格经→拟变更注册单位法人签字盖公章→拟变更注册单位上级卫生行政部门签章
4、在我院盖章后，除多机构备案人员，需到人事科复印人事聘用合同页，携带表格、医师资格证及医师执业证前往行政许可中心（卫国道）办理最后的变更手续即可。
5、将审核过的申请审核表交人事科存档备案
医务科
2018.1.1。
医师执业注册管理办法新版
医师执业注册管理办法（2017年新版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第13号《医师执业注册管理办法》已于2017年2月3日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2017年4月1日起施行。
主任李斌2017年2月28日医师执业注册管理办法第一章总则第一条为了规范医师执业活动，加强医师队伍管理，根据《中华人民共和国执业医师法》，制定本办法。
第二条医师执业应当经注册取得《医师执业证书》。
未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动。
第三条国家卫生计生委负责全国医师执业注册监督管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门是医师执业注册的主管部门，负责本行政区域内的医师执业注册监督管理工作。
第四条国家建立医师管理信息系统，实行医师电子注册管理。
第二章注册条件和内容第五条凡取得医师资格的，均可申请医师执业注册。
第六条有下列情形之一的，不予注册：(一)不具有完全民事行为能力的;(二)因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;(三)受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;(四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;(五)重新申请注册，经考核不合格的;(六)在医师资格考试中参与有组织作弊的;(七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;(八)国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
第七条医师执业注册内容包括：执业地点、执业类别、执业范围。
执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行政区划。
执业类别是指临床、中医(包括中医、民族医和中西医结合)、口腔、公共卫生。
执业范围是指医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业。
第八条医师取得《医师执业证书》后，应当按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表：新(2018)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。
医师多机构备案协议书
医师多机构备案协议书合同编号：__________第一章：定义与术语1.1定义：本协议中所使用的术语，除非上下文另有规定，均具有如下含义：1.1.1“医师”：指依法取得医师资格证书，并具备相应专业技术职称的医疗卫生专业技术人员。
1.1.2“备案机构”：指甲方或甲方指定的医疗机构，乙方在其多点执业过程中，需向备案机构报备相关信息。
1.1.3“多点执业”：指甲方允许乙方在其执业机构以外的其他医疗机构从事医疗卫生技术服务活动。
1.2术语解释：本协议中所使用的术语，如无特殊说明，均适用相关法律法规及医疗卫生行业的通常理解。
第二章：协议目的与范围2.1协议目的：本协议旨在明确甲方与乙方在多点执业过程中的权利、义务及责任，保障双方合法权益，维护医疗秩序，提高医疗服务质量。
2.2协议范围：本协议适用于甲方与乙方在多点执业过程中的备案、管理、责任划分等事项。
第三章：备案管理3.1备案申请：乙方在多点执业前，应向甲方提出备案申请，提交相关材料，包括但不限于医师资格证书、专业技术职称证书、多点执业协议等。
3.2备案审核：甲方应在收到乙方备案申请后，对乙方提交的材料进行审核，审核通过后，将乙方纳入多点执业备案管理。
3.3备案变更：乙方在多点执业过程中，如需变更备案信息，应提前向甲方提出申请，经甲方审核通过后，予以变更。
3.4备案撤销：在乙方多点执业过程中，如发生违法违规行为，甲方有权撤销乙方多点执业备案，并依法追究其法律责任。
第四章：多点执业管理4.1执业地点：乙方在多点执业过程中，应遵守甲方及多点执业机构的相关规定，严格按照规定的执业地点开展医疗卫生技术服务。
4.2执业范围：乙方在多点执业过程中，应在甲方及多点执业机构核定的执业范围内从事医疗卫生技术服务。
4.3执业行为：乙方在多点执业过程中，应严格遵守医疗卫生行业规范，保证医疗服务质量，不得从事违法违规行为。
4.4执业记录：乙方在多点执业过程中，应如实记录多点执业相关信息，包括但不限于诊疗活动、用药情况、患者满意度等。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表【范本模板】
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5。
申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7。
“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1。
申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4。
多机构备案
5.备注。
最新2017医师多地点执业变更注册办事指南
医师执业注册许可（多地点执业变更注册）办理指南办理单位：市南区卫生和计划生育局办理地点：市南区宁夏路286号行政审批服务大厅卫生局窗口办理依据：《中华人民共和国执业医师法》第十七条、卫生部《医师执业注册暂行办法》、青岛市卫生局《关于印发<青岛市医师多地点执业试点实施方案>的通知》。
办理类型：行政许可事项办理条件：申报材料真实有效（逐页盖公章或骑缝章）并符合相关规定。
申请材料：一、拟多点执业的医师，应当向第二、第三执业地点的登记机关提出申请，并提交下列材料（A4纸打印）：1、《山东省医师多点执业注册申请审核表》；2、《医师资格证书》原件及复印件；3、《医师执业证书》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年）；6、与拟多点执业医疗机构签订的聘用协议(约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任等)；7、申请人最近连续两个周期的医师定期考核合格证明原件及复印件；二、申请取消多点执业地点的医师应当到原注册的卫生行政部门申请取消该执业地点，并提交下列材料（A4纸打印）：1、《山东省医师取消多点执业注册申请审核表》；2、申请人的身份证原件及复印件；3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件。
备注：1、拟多点执业医疗机构制定的医师多点执业规章制度和具体管理办法等内部文件；多点执业医师注册和工作信息（当年4月、7月、10月、次年1月的5日前备案）2、医师多点执业聘用期到期需要续聘的，多点执业医师应于聘用期到期前1个月，向注册的卫生计生行政部门申请延期；提前终止协议的，申请取消相应执业地点；不再续聘的，到期自动失效。
办理程序：申请-受理-审核-出证法定办理期限：15个工作日承诺办理期限：11个工作日收费标准：不收费办理窗口：市南区宁夏路286号行政审批服务大厅卫生局窗口联系电话：88729519备注：对以上公示的行政审批事项，我局实行首问责任制和责任追究制，依法按照权限、程序受理。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(2017年新版)
附件1
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。
医师执业、变更、多机构备案申请审核表2017新版
医师执业、变更、多机构备案申请审核表2017新版医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）：体检日期：年月日
注：1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
医疗、预防、保健机构聘用证明
填表说明
1、“受聘时间”填申请注册（变更注册）《医师执业证书》的时间；
2、“拟聘期限”不超过五年。
医师执业、变更执业、多机构备案2017新版
欢迎阅读医师执业、更改执业、多机构存案申请审查表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年代日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、更改执业、多机构存案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。
3.表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类型请选填临床、中医（中西医联合）、口腔或许公共卫生。
6.学历应填写与申请类型相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人状况姓名性别民族欢迎阅读专业技术职务出诞辰期年代日任职资格身份证号所学系、专学历业家庭地址及健康状邮编况业务水平考核机构或组织名称、查核培训时间及结果何时何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题个技术职时间单位证明人人务工欢迎阅读注：作个人经工作历经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业注册（仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执申请执业申请执业级别业类型范围申请执业机构登机构名称记号申请执业机构地址拟在该邮政编码单位电话机构执业时间自己建议申请人署名：年代日欢迎阅读与拟执业机构聘任（劳动）合同附本执业级别：建议：执业类型：卫生计生执业范围：负责人：行政部门执业地址：建议印章年代日医师更改拟更改注册事项:申请更改注册原由:申请人署名：年代日原执业级原执业类原执业范围别别原执业机机构单位构登记电话名称号邮政编码地址拟执业级拟执业类拟执业范别别围欢迎阅读拟执业机机构单位构登记电话名称号邮政编码地址执业级别：建议：执业类型：执业范围：负责人：拟执业所执业地址：在卫生计印章生行政部年代日门建议4.多机构存案拟执业机机构登构记号名称机构地址邮政编码电话号码有效期开有效期结始束欢迎阅读建议：拟执业机负责人：构印章建议年代日5.备注。
医师执业注册管理办法 新版
医师执业注册管理办法（2017年新版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第13号《医师执业注册管理办法》已于2017年2月3日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2017年4月1日起施行。
主任李斌2017年2月28日医师执业注册管理办法第一章总则第一条为了规范医师执业活动，加强医师队伍管理，根据《中华人民共和国执业医师法》，制定本办法。
第二条医师执业应当经注册取得《医师执业证书》。
未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动。
第三条国家卫生计生委负责全国医师执业注册监督管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门是医师执业注册的主管部门，负责本行政区域内的医师执业注册监督管理工作。
第四条国家建立医师管理信息系统，实行医师电子注册管理。
第二章注册条件和内容第五条凡取得医师资格的，均可申请医师执业注册。
第六条有下列情形之一的，不予注册：(一)不具有完全民事行为能力的;(二)因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;(三)受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;(四)甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;(五)重新申请注册，经考核不合格的;(六)在医师资格考试中参与有组织作弊的;(七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;(八)国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
第七条医师执业注册内容包括：执业地点、执业类别、执业范围。
执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行政区划。
执业类别是指临床、中医(包括中医、民族医和中西医结合)、口腔、公共卫生。
执业范围是指医师在医疗、预防、保健活动中从事的与其执业能力相适应的专业。
第八条医师取得《医师执业证书》后，应当按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表及承诺书
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码:______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。
本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2。
一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3。
表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6。
学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7。
“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名: 身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。
承诺人：承诺日期:附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：(一)不具有完全民事行为能力的;（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六)在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
医师注册、变更、多机构备案表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
医师执业注册需提供资料目录
医师执业地点变更需提供资料目录
医师主要执业机构变更需提供资料目录
医师变更执业范围注册需提供资料目录
医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录
医师多机构备案需提供资料目录
个人首先需登录医师电子化系统→业务申请→多执业机构备案→填写相关信息→提交申请
医师重新执业注册需提供资料目录。
医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。
2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1
4.多机构备案
5.备注
精品文档文档word 可以编辑！谢谢下载！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别：意见：
执业类别：
执业范围：负责人：
执业地点：
印章
年月日
4.多机构备案
拟执业机构
名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
电话号码
有效期开始
有效期结束
拟执业机构
意见
意见：
负责人：
印章
年月日
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字：年月日
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本
卫生计生行政部门意见
执业级别：意见：
执业类别：
执业范围：负责人：
执业地点：
印章
年月日
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字：年月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构
名称
机构登记号
单位
电话