中国高尿酸血症和痛风诊疗指南解读

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2015ACR/EULAR痛风分类标准
临床特点
症状发作时，曾经累计的关节或滑膜囊 ➢踝关节或足中部（单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一趾跖关节） ➢第一趾跖关节受累（单关节或寡关节发作的一部分） a.受累关节红肿（患者报告或医生观察到） b.受累关节不能触摸或按压 c.受累关节导致行走困难或活动障碍 符合上述1项特点 符合上述2项特点 符合上述3项特点
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评分
1分 2分
1分 2分 3分
2015ACR/EULAR痛风分类标准
临床特点
评分
关节痛发作时间特点（符合下列3条中2条，且与抗炎治疗无关，称为1次典型发作）： a.疼痛达峰时间＜24小时 b.关节痛14天内消失 c.2此发作的间歇期，症状完全消退（基线水平）
曾有1次典型发作
1分
曾有2次及以上典型发作
• 别嘌醇
a.属于黄嘌呤氧化酶抑制剂 b.适用于尿酸生成增多型的患者 c.建议从小剂量起始，并根据肾功能调整起始剂量、增量及最大剂量 d.对于HLA-B*5801阳性患者，国内外指南均不推荐使用别嘌醇。 e.亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B*5801基因检测，特别是eGFR<60 ml·min－ 1·(1.73 m2)－1的高尿酸血症和痛风患者
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推荐总则
• 1.建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式： A.控制体重、规律运动；体重增加是痛风发生的独立危险因素。 B.限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；酒精摄入与痛风发病风险呈正相关。DASH饮食(Dietary
Approach to Stop Hypertension，指大量摄入水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/杂粮，限制摄入钠、含糖甜食及饮 料、红肉及加工肉类)明显降低痛风发生率。富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸水平，与痛风发病风险呈正相关。
2分
痛风石的临床症状：皮下结节呈“粉笔灰”样或有浆液，常伴血管包绕，位置典型：关节、耳廓、鹰嘴 囊、指腹、肌腱（如跟腱）
无痛风石
0分
有痛风石
4分
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2015ACR/EULAR痛风分类标准
临床特点
评分
血清尿酸（尿酸酶法检测）：在患者未进行降尿酸治疗时和复发4周后检测；若条件允许，在这些条件 下复测取最高值计分
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推荐意见
• 问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标 A.时机： a.血尿酸≥480 μmol/L时，开始降尿酸药物治疗(2C)； b.血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数
≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异 常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁(2B)；
f.建议在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中，应谨慎使用苯溴马隆
*对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，以提高尿酸达标
率
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推荐意见
• 问题5：高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标
建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2～ 6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
关节液分析：由有经验的医生对有症状的关节或滑囊进行穿刺及偏振光显微镜镜检 未检查 尿酸钠晶体阴性 影像学特征 （曾）/有症状的关节或滑囊处尿酸钠晶体的影像学证据：节超声“双轨征”，或双能CT 的尿酸钠晶体沉积
痛风相关关节破坏的影像学证据：手/足X线存在至少1处骨侵蚀（皮质破坏，边缘硬化或 边缘突出）
A.推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)； B.推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)； C.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药 物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。
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降尿酸药物
*证据显示，患者血尿酸<360 μmol/L，1年内痛风复发率<14%，血尿酸>480 μmol/L，年复发率超过50%。 *血尿酸长期控制在<360 μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可避免新的结
晶形成
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推荐意见
• 问题4：高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择 选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。
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推荐意见
• 问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标 A.时机： a.血尿酸水平≥540 μmol/L b.血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、
脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。
*血尿酸每增加60 μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死亡风险增加 12%。
评分
0分 -2分
有 4分 无 0分 有 4分 无 0分
*评分≥8分，可诊断“痛风”。
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高尿酸血症分型
• 建议根据肾脏尿酸排泄分数（FEUA）和24 h尿尿酸排泄量(UUE)进行分型
(1)肾脏排泄不良型：UUE≤600 mg/d·(1.73 m2)且FEUA<5.5% (2)肾脏负荷过多型：UUE>600 mg/d·(1.73 m2)且FEUA≥5.5% (3)混合型：UUE>600 mg/d·(1.73 m2)且FEUA<5.5% (4)其他型：UUE≤600 mg/d·(1.73 m2)且FEUA≥5.5% *FEUA= (血肌酐X24小时尿尿酸)/(血尿酸X24小时尿肌酐) *尿酸的单位换算：1 μmol/L≈0.0168mg/dl 1mg/dl≈59.48μmol/L
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推荐意见
• 问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标 B.控制目标： a.无合并症者，建议血尿酸控制在<420 μmol/L； b.伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L(2C)
*血尿酸水平≤360 μmol/L时痛风发生率为0.8/1 000人年，血尿酸水平≥600 μmol/L时痛风发生率为70.2/1 000 人年。 *如血尿酸水平长期保持<360 μmol/L，痛风发生率明显降低。
炎症反应和组织破坏，即痛风。 • 可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。
.Fra Baidu bibliotek
流行病学
• 高尿酸血症在不同种族患病率为2.6%～ 36%，痛风为0.03%～15.3%，近年呈 现明显上升和年轻化趋势。
• Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体 患病率为13.3%，痛风为1.1%。已成为 继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。
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推荐总则
• 3.建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害 和控制相关合并症：
a.应告知所有患者高尿酸血症和痛风是一种慢性、全身性疾病，可导致多个靶器官的损伤，可能影响预期 寿命，应定期监测靶器官损害并及时处理相关合并症。
b.高尿酸血症与痛风、肾结石和慢性肾病有明确的因果关系，同时越来越多的研究发现，血尿酸升高是心 脑血管疾病、糖尿病等疾病的独立危险因素。
中国高尿酸血症和痛风诊 疗指南（ 2019年）解读
• 成都市第一人民医院 内分泌科 张奇
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目录
• 1.概要 • 2.推荐总则 • 3.推荐意见（10问题）
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概念
• 高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。 • 无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。 • 血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部
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降尿酸药物
• 非布司他
a.属于黄嘌呤氧化酶抑制剂 b.适用于慢性肾功能不全的尿酸生成增多型的高尿酸血症和痛风患者 c.由于其价格昂贵及潜在的心血管风险，欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药，仅 在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用 d.亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据，推荐为一线降尿酸用药。 e.起始剂量为20 mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加20 mg/d，最大剂量为80 mg/d。
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2015ACR/EULAR痛风分类标准
痛风诊断步骤
步骤
步骤1：适用标准（仅符合适用标准者 才进入下列步骤）
步骤2：确诊标准（如果符合，直接诊 断痛风，无需进行步骤3）
步骤3：分类标准（如果不符合确诊标 准，适用下述分类标准）
内容
曾经至少一次发作时出现外周关节或 滑液囊肿胀、疼痛或压痛
有症状的关节或关节囊中检查出尿酸 盐结晶，或存在痛风石者
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碱化尿液药物
• 碳酸氢钠
a.碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者 b.剂量0.5～1.0 g口服，3次/d c.不良反应主要为胀气、胃肠道不适；长期应用需警惕血钠升高及高血压。 d.血中碳酸氢根浓度>26mmol/L，将增加心力衰竭的风险；血碳酸氢根浓度<22mmol/L，则增加 肾脏疾病的风险。 e.血中碳酸氢根浓度应该维持在22～26mmol/L。
c.建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛 风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物(2B)。
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推荐意见
• 问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标 B.控制目标 a.无合并情况者，血尿酸<360 μmol/L b.合并上述情况之一时，控制血尿酸水平<300 μmol/L(2B) c.不建议将血尿酸长期控制在<180 μmol/(2B)
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降尿酸药物
• 苯溴马隆
a.通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1 (URAT-1) ，抑制肾小管尿酸重吸收
b.适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者
c.对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用
d.服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液
e.一线用药，建议起始剂量为25mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为 100mg/d。
a.低pH尿(尿pH<6)是尿酸性肾结石形成的重要原因 b.促尿酸排泄药物如苯溴马隆，可导致尿尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石形成的风险 c.晨尿pH值<6.0尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值 d.推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿pH值为6.2～6.9 e.尿pH>7虽然增加尿尿酸溶解度，但却增加了钙盐结石的发生率
＜4mg/dl（＜240μmol/L）
-4分
4-＜6mg/dl（240-＜360μmol/L）
0分
6-＜8mg/dl（360-＜480μmol/L）
2分
8-＜10mg/dl（480-＜600μmol/L）
3分
≥10mg/dl（≥600μmol/L）
4分
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2015ACR/EULAR痛风分类标准
临床特点
c.合并肾损害的无症状高尿酸血症患者，降尿酸治疗可明显改善其肾功能、延缓慢性肾功能不全的进展， 显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平。
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推荐意见
• 问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型
a.痛风的诊断推荐采用2015年ACR/EULAR的分类标准 b.无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀可作为 亚临床痛风的诊断依据 c.建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24 h尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)进行高尿 酸血症的临床分型
a.血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因。 b.血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善 患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。 c.所有患者应知晓需要终生将血尿酸水平控制在目标范围240～420μmol/L，并为此可能需要长期 甚至终身服用降尿酸药物。 d.大部分患者需终生降尿酸药物治疗；部分患者，若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风 石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。
C.鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水； D.不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。豆类食品的嘌呤含量因加工方式而异，因此不推荐也不限制豆制
品的摄入。 *人体尿酸80%是内源性的，外源性仅占到20%。严格的低嘌呤饮食，仅能是血尿酸浓度降低70-90μmol/L
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推荐总则
• 2．建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸 水平控制在理想范围