第八章 尿的生成和排出

第八章尿的生成和排出血浆在肾小球处滤过，滤过液在流经肾小管和集合管的过程中经过重吸收和分泌，最后形成尿液，再经肾盂、输尿管、膀胧和尿道被排出体外。

可实现以下功能：①排泄代谢废物和被摄入体内的异物；②调节体内水和电解质的平衡并维持体液渗透压的稳态；③调节酸--碱平衡。

第一节肾的功能解剖一、肾单位（一）肾单位的构成肾小体及与之相连的肾小管构成肾单位。

肾小体由肾小球和肾小囊组成。

肾小球是位于入球小动脉和出球小动脉之间的一团经分支又再吻合的毛细血管网，被足细胞包裹，并形成肾小囊的脏层。

肾小囊的壁层与近球小管壁相连续，脏层和壁层之间即肾小囊的囊腔。

肾小球毛细血管内的血浆经滤过进入肾小囊，然后进入肾小管。

肾小管可分为近球小管、髓袢和远球小管。

髓袢又分为降支和升支。

其中降支包括近球小管的直段和髓袢降支细段；升支则包括升支细段和升支粗段。

远球小管经过连接小管与集合管相连通。

（二）皮质肾单位和近髓肾单位肾小体位于肾皮质外层的肾单位，其髓袢较短，称为皮质肾单位。

肾小体位于肾皮质内层靠近髓质的部分，称为近髓肾单位，具有长的髓袢。

近髓肾单位的特点是其出球小动脉的分支除形成小管周围毛细血管网外，还形成特殊的直小血管，与髓袢及集合管伴行，形成袢，在尿液的浓缩和稀释中起重要作用。

（三）滤过膜的构成滤过膜，即滤过屏障，由毛细血管的内皮细胞、基膜和肾小囊脏层足细胞的足突构成。

肾小球毛细血管内皮有窗孔，水、小分子溶质都能自由地通过这些微孔；内皮细胞表面有带负电荷的糖蛋白，能阻碍带负电荷的蛋白质通过。

基膜是一层有孔的基质。

相邻足细胞的足突互相交错对插，形成滤过裂隙膜。

此外，肾小体有系膜细胞分布在肾小球毛细血管的周围，有收缩能力，能影响毛细血管血流，并使肾小球滤过膜面积减小。

二、集合管集合管在尿液的浓缩过程中起重要的作用。

三、近球小体由以下几部分组成：1．致密斑是髓袢升支粗段的远端部分与该肾单位的入球和出球小动脉相接触处的一些特殊分化的上皮细胞。

2.系膜细胞包括肾小球系膜细胞和肾小球外的系膜细胞。

3.颗粒细胞指入球小动脉和出球小动脉中一些特殊分化的平滑肌细胞，也称近球细胞，能合成、储存和分泌肾素。

近球小体能将髓拌升支粗段内小管液的成分变化的信息传递到该肾单位的起始部分，即肾小球，从而调节该肾单位近球细胞肾素的释放和肾小球滤过率，这一过程即称为管球反馈。

四、肾的血管分布有两个串联的毛细血管网，即肾小球毛细血管网和肾小管周围毛细血管网，由出球小动脉相连。

五、肾的神经支配（一）从中枢至肾的传出神经纤维1.肾交感神经其功能是引起血管收缩，调节肾脏的血流量；直接促进小管上皮细胞对Na + 、Cl - 等离子的重吸收。

还支配近球细胞，引起肾素的释放。

（二）肾的传入神经肾脏的传入纤维可能感受机械性和化学性刺激，将这些信息传达到中枢神经系统。

第二节肾脏功能的研究方法一、肾清除率的测定（一）肾清除率的定义肾清除率是指通过两肾的活动，每分钟使多少毫升血浆中的某一物质通过尿生成的过程进入尿液，然后排出体外。

（二）用肾清除率方法测定肾小球滤过率菊糖能在肾小球处自由地滤过，而在肾小管中又不被重吸收和分泌，它的肾清除率就可以代表肾小球滤过率。

（三）用肾清除率方法测定肾血浆流量和推算肾血流。

如果血浆流经肾脏一次后，其中所含的某种物质完全被清除，即经过肾小球滤过和肾小管分泌，该物质在肾静脉血液中的浓度为零。

则这种物质的清除率可以代表每分钟流过两肾的血浆量，即肾血浆流量。

对氨基马尿酸可几乎完全被肾脏清除，因此PAH清除率的值很接近于 RPF。

测得了肾血浆流量，再测定血液的红细胞比容，就可以计算肾血流量。

（四）用肾清除率方法推测肾小管功能如果某一种物质（X）的肾清除率（C x ）大于C ln 则表示该物质在肾小球滤过后，在肾小管内有净分泌；反之，如果某物质的C x 小于C ln 则表示该物质在肾小球滤过后，在肾小管内有净重吸收。

（五）自由水清除率无溶质水指在每分钟内必须从尿中除去（重吸收）或向尿中加入的一定量的纯水（即无任何溶质的水），才能使尿液的渗透压与血浆渗透压相等。

自由水清除率就是用来对肾脏产生无溶质水的能力进行定量的一个指标。

第三节肾小球的滤过功能血液流经肾小球毛细血管时，其血浆成分（除蛋白质分子外）发生超滤，进入肾小囊。

这是肾脏生成尿液的第一个步骤。

肾小囊内的液体是血浆的超滤液。

在完整机体，每分钟两个肾脏全部肾小球滤过的液量称为肾小球滤过率。

每天经过两肾滤过的血浆超滤液总量可达 180L。

单位时间内滤过的液量（即GFR）与肾血浆流量（RPF）的比值，称为滤过分数（FF）。

FF为19％。

一、决定肾小球滤过的因素决定滤过的因素是：①有效滤过压；②滤过系数（Kf）。

（一）有效滤过压其数值等于跨毛细血管静水压差和跨毛细血管胶体渗透压差的差值。

1．跨毛细血管静水压差是指毛细血管血压和肾小囊内静水压的差。

2.跨毛细血管胶体渗透压差是指毛细血管内血浆的胶体渗透压和肾小囊内液体胶体渗透压的差。

在肾小球毛细血管上，当有效滤过压为0时，就没有血浆滤过，称为滤过压平衡状态。

（二）滤过系数滤过系数Kf是指在单位有效滤过压的驱动下，单位时间内经滤过膜滤过的液量。

决定Kf值的两个主要因素是滤过膜的有效通透性系数和滤过膜的面积。

（三）各种因素的改变对肾小球滤过率的影响凡能影响肾小球毛细血管血压、血浆胶体渗透压、滤过膜面积和滤过膜通透性系数的因素，都可能影响单个肾单位的肾小球滤过率(SNGFR),从而影响GFR；另外，肾小球血浆流量也是影响SNGFR的重要因素。

1．肾小球血浆流量肾血浆流量的改变对GFR的影响不大。

2.滤过系数 Kf值等于有效通透性系数和面积的乘积。

3.跨毛细血管静水压差△P SNGFR随△P的增大而增大。

4.入球小动脉中血浆蛋白的浓度在一定范围内，SNGFR与动脉血中血浆蛋自浓度成反变关系。

5.入球小动脉和出球小动脉的阻力入球小动脉阻力升高时，会导致血流量和毛细血管血压降低，从而使SNGFR降低；而出球小动脉阻力升高时，使血流量降低，而毛细血管血压增高，SNGFR可能增大。

二、肾血流量和肾小球滤过率的自身调节当肾动脉灌注压在一个相当大的范围内（一般在80~160mmHg之间）发生变化时，肾血流量RBF能保持相对恒定。

这是肾脏血管对其血流量的一种自身调节。

入球小动脉阻力的变化起主要作用。

（一）肌源性机制当动脉压降低时，肾脏入球小动脉壁所受的牵张减低，血管平滑肌舒张，入球小动脉的阻力降低。

反之，当动脉血压升高时，入球小动脉的阻力也增高。

故此在一定的动脉血压变动范围内，肾血流量和GFR能保持相对恒定。

自身调节的生理意义在于使肾脏的功能不随动脉血压的变化而改变，使水和电解质的排出保持稳定。

（二）管球反馈全称是肾小管--肾小球反馈，是GFR自身调节的另一种机制。

当肾小管内液体的流量发生改变时，可以通过这一反溃机制调节同一肾单位的SNGFR，使后者发生改变，从而使流经肾小管远端部分（如致密斑部位）的小管液的成分仅能在一个较狭小的范围内变动。

三、肾血流量和肾小球滤过率的神经体液调节（一）神经调节交感神经活动加强，使入球小动脉明显收缩， RBF和GFR减少；反之， RBF和GFR增加。

（二）体液调节1．血管紧张素II(ANG II) 肾素一血管紧张素系统生成血管紧张素II，使血管平滑肌收缩， RBF降低。

在ANG II浓度较低时，主要引起出球小动脉收缩，GFR变化不大。

ANG II浓度较高时，入球小动脉也明显收缩，则GFR降低。

ANG II还能使系膜细胞收缩， Kf值减小，使GFR降低。

2.前列腺素 PGE2和PGI能在肾组织内生成，使肾脏小动脉舒张，RBF增加；但同时使系膜细胞收缩， Kf 值降低。

GFR无明显改变。

3.一氧化氮 NO使入球和出球小动脉舒张。

4.内皮素使入球和出球小动脉收缩，并使RBF和GFR降低。

5.缓激肽在肾脏产生舒血管作用，也能引起NO和前列腺素的生成，结果使RBF和GFR增加。

6.心房钠尿肽ANP 使入球小动脉舒张，但使出球小动脉收缩，故肾小球毛细血管血压升高，滤过分数增加;还能使系膜细胞舒张，故Kf值增大。

所以ANP能使GFR增加。

第四节肾小管和集合管的物质转运功能重吸收是指肾小管和集合管上皮将小管液中的水分和各种溶质重新转运回血液；分泌是指血液中的某些溶质被转运入小管液。

一、肾小管和集合管中物质转运的方式（一）被动转运被动转运是指不需要由代谢直接供能就可进行的跨膜物质转运。

如扩散、渗透、易化扩散。

膜上的转运蛋白，选择性地转运某一种分子，称为单一转运。

当水分子被重吸收时，有些溶质可随着水分子一起被转运，称为溶剂拖曳。

（二）主动转运主动转运指需要由某种代谢过程（如ATP的分解）来直接供能的跨膜物质转运，一般都是使溶质逆电化学梯度移动。

肾脏中有钠-钾-ATP酶（即钠泵）；氢泵(也称质子泵)和钙泵等。

也存在许多联合转运的机制，如果几种物质向同一方向由膜的一侧移向膜的另一侧，则称为同向转运；反之，如果不同的物质向相反方向发生跨膜转运，则称为逆向转运。

联合转运通常至少有一种物质是逆电化学梯度移动的；其逆电化学梯度移动所需的能量则是由另一种（或几种）物质的顺电化学梯度移动提供的。

这种形式的物质转运也称为继发性主动转运。

（三）物质通过肾小管上皮转运的途径上皮细胞的管腔面，或称顶端膜，有大量微绒毛，形成刷状缘；上皮细胞的侧面和基底面则称为基底侧膜，这两部分细胞膜上分布着不同的转运体。

物质重吸收的途径有跨细胞转运途径和细胞旁转运途径。

二、肾小管和集合管中各种物质的转运（一）Na + 、C1 _ 和水的重吸收在钠的重吸收中起关键作用的是上皮细胞基底侧膜的钠泵。

由钠泵建立的跨细胞膜Na + 浓度梯度，为其他许多物质转运提供能量。

1.近球小管中的重吸收小管液流经近球小管时，其中Na + 、C1 _ ,K + 等溶质和水的将近70％被重吸收；其中约2/3经跨细胞转运途径，1/3经细胞旁途径被重吸收。

（ 1）钠和氯的重吸收：在近球小管的起始段，Na + 与一些有机分子如葡萄糖、氨基酸、乳酸等一起被重吸收；在近球小管的后段，Na + 主要和Cl - 一起被重吸收。

(2)水的重吸收：近球小管中Na + 、Cl - 等物质的重吸收在上皮两侧建立起一个渗透浓度梯度，使水分子以渗透的方式被重吸收。

水的重吸收也是通过跨细胞转运和细胞旁两种途径进行的。

2.髓袢重吸收20％在肾小球处滤过的NaCl，且主要在升支粗段中进行。

升支粗段的顶端膜上有电中性的Na + -K + -2Cl - 同向转运体， Na + 和Cl - 顺电化学梯度移动，K + 逆电化学梯度移动。

进入细胞内的Na + 由钠泵泵出细胞；Cl - 则经Cl - 通道入细胞间隙，也可由K ＋－Cl - 同向转运体转运入细胞间隙。