老年人多重用药安全管理专家共识PPT参考课件

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2020/1/16
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原因
老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 Байду номын сангаас药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
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原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
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糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林；
服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长；
阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
老年人多重用药安全 管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共识
——2018年9月《中国糖尿病杂志》
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会 中国毒理学会临床毒理专业委员会
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目录
CONTENT
1 老年患者多重用药的现状
2 老年患者多重用药的药物相互作用原因 3 老年人多重用药的风险管理原则
PS: 阿利吉仑：第二代肾素抑制剂；阿利吉仑是新一代非肽类 肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活性， 减少AngII和醛固酮的生成
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高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
用药种数 ADI的发生率 5 6-7
11-15 16-20
联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%
ADI: 不良的药物-药物相互作用
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老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
增加ADI的三大因素
老人生理机能减退
影响药动学过程
影响药效学
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
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高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。2020/1/16
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糖尿病药物
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
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血脂调节药物
他汀类
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
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现状
一、老年人多病共存，联合用药比例高
美国
欧洲
韩国
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
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现状
二、多药联合治疗增加发生ADI风险
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
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4 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
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老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
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高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
增效
• 伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑 制CCB代谢；
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高血压药物
ACEIs/ARBs
与保钾利尿药合用易导致高钾血症；
与阿利吉仑合用增加高钾血症，肾功能恶化及低血压风 险；
家属协助老人提高用药 依从性；
注意避免随意自我治疗；
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老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
糖尿病药物
二甲双胍 碘对比剂
肾损害
［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。 ［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后 的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。
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老年人多重用药的风险管理原则
管理原则
医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
间，延长用药间隔
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药师
参与用药方案的制定； 强化安全共同负责理念，
识别潜在风险； 宣教：药物不良反应.
患者及家属
鼓励定期复诊，记录不 良时间；
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
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原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
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沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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