老年人多重用药安全管理专家共识PPT参考课件
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老年人多重用药管理 PPT课件
二、 5种药物原则
联合用药品种愈多，ADR发生的可 能性愈高，，用药品种要少，最好 5种以下，治疗时分轻重缓急 执行5种药物原则时应注意 了解药物的局限性 抓主要矛盾，选 主要药物治疗 选 用具有兼顾治疗作用的药物 重视非药物治疗 减少和控制服用补药
三、 小剂量原则
老年人用药量在中国药典规定为成人 量的3/4，一般开始用成人量的1/4~1/3， 然后中根据临床反应调整剂量，直至 疗效满意而无ADR为止 剂量要准确适宜，老年人用药要遵循 从小剂量开始逐渐达到适宜于个体的 最佳剂量。 只有把药量掌握在最低有效量，才是 老年人的最佳用药剂量 老年人用药剂量的确定要遵守剂量个 体化原则
பைடு நூலகம்
一、全面评估老年人用药情况
1. 用药史 了解过敏史、引起副作用的药物 2. 各系统老化程度 肝肾功 3. 服药能力和作息时间 视力，听力，阅
读能力，理解能力，记忆力，吞咽能力、获 取药物的能力，发现不良反应的能力，和作 息时间
4. 心理-社会状况
文化程度，饮食习惯， 家庭经济状况，对药物有无依赖，期望，恐 惧等心理
药物不良反应（ADR）的发生率： 41-50岁是12% 80岁以上是25%
老年人用药原则
受益原則
5种药物原则 小剂量原则
择时原则
及时停药原则
暂停用药原则
一、 受益原则
首先要求老年人用药要有明确 的适应证 用药的受益/风险比值>1 有适应证但用药的受益/风险比 值<1，不用药，同时选择疗效 确切而毒副作用小的药物。
四、加强药物治疗的健康指导
• • • • 加强老年人用药的解释工作 鼓励老年人首选非药物性措施 指导老年人不随意购买及服用药物 加强家属的安全用药知识教育
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024)
用药清单的作用
建议所有多重用药患者 应携带一份随时更新的 、完整的且易于理解的 用药清单
系统用药咨询
至少每年接受1次系统 的用药咨询
用药咨询的内容
药物相关的信息、实际 服用药物的完整清单、 患者依从性和潜在的用 药问题的评估
多重用药评估常态化
定期多重用药评估应成 为处方优化的常态工作 ，最大限度地降低老年 患者的用药风险
药物相互作用
• 在一项美国的多中心研究中发现，老年衰弱 患者中，药物-疾病相互作用的发生率为 15%~40%，药物-疾病相互作用的风险随 药物数量的增加而增加
医疗费用的影响
多重用药增加药品费用支出，瑞典的一项研究报告称，服用5种或5种 以上药物的患者处方药支出增加了6.2%，服用10种或10种以上药物 的患者相应支出增加了7.3%
以患者为中心的综合评估
以患者为中心的综合评估可使医师 正确理解患者的用药需求，直接影 响医生的治疗选择
CGA的实际效果
美国退伍军人医院的834名衰弱老年患者 中，CGA 使门诊患者发生严重药品不良 反应的风险下降35%，住院患者不必要用 药、不恰当用药和未充分用药情况显著减 少
以患者为中心
CGA对复杂病情的评估
通过直接计数患者剩余药物数量，计算患者已服用 临床试验
的药物数量
最传统的做法，直观
通过电子医疗系统计算药物购买率(MPR)或药物天
数覆盖率(PDC)
慢性疾病患者长期依从性监测
简单、经济
要求医护人员熟知患者医嘱处方药量、 服用方法及每次给药日期，不能证实减 少的药物是否真正全部被患者所服用， 可能高估依从性
01 多重用药概述
同一名患者同时应用多种药物或过多数量的药物
03 用药合理性
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024版)解读PPT课件
国家出台相关政策法规，强调老年人用药的 安全性、有效性及合规性，为多重用药评估 与管理提供法律保障。
药品监管政策优化
针对老年人常用药物，加强药品质量监管，确保药 品安全有效，降低不良反应发生率。
医保政策倾斜
医保政策逐步向老年人倾斜，提高老年人用 药的医保报销比例，减轻经济负担。
医保支付方式改革趋势
案例二
老年人药物不良反应处理。介绍一位老年患者在用药过程 中出现不良反应的案例，分析原因并给出处理建议，强调 监测与及时干预的重要性。
案例三
老年人合理用药教育。通过一位老年患者成功掌握合理用 药知识的案例，说明对患者进行用药教育的必要性和有效 方法。
实践经验总结
建立多学科协作团队
组建由医生、药师、护士等组成的团队，共同负责老年患者的多重用药管理，确保用药安 全。
提高诊疗水平。
跨学科合作
鼓励医学、药学、护理等多学科合 作，共同为老年人提供全方位、个 性化的用药指导。
健康教育普及
通过各类健康讲座、宣传活动等形 式，向老年人普及合理用药知识， 提高自我保健意识。
未来发展方向预测
智能化用药管理系统
研发智能化用药管理系统，实现老年人用药付费
针对老年人常见病、多发病，推行按病种付费方 式，提高医保资金使用效率。
医保智能监控
借助信息化手段，对老年人用药进行实时监控， 防止滥用药物、不合理用药等行为。
医保与医药联动
加强医保与医药行业的联动，优化药品采购与配 送流程，确保老年人及时获得所需药物。
专业技术培训推广计划
医学专业培训
针对医务工作者，开展老年人多 重用药评估与管理的专业培训，
推动行业发展
通过国内外相关指南的比较与借鉴，本共识有望推动我国老年人 多重用药评估与管理领域的进一步发展。
药品监管政策优化
针对老年人常用药物，加强药品质量监管，确保药 品安全有效，降低不良反应发生率。
医保政策倾斜
医保政策逐步向老年人倾斜，提高老年人用 药的医保报销比例，减轻经济负担。
医保支付方式改革趋势
案例二
老年人药物不良反应处理。介绍一位老年患者在用药过程 中出现不良反应的案例，分析原因并给出处理建议，强调 监测与及时干预的重要性。
案例三
老年人合理用药教育。通过一位老年患者成功掌握合理用 药知识的案例，说明对患者进行用药教育的必要性和有效 方法。
实践经验总结
建立多学科协作团队
组建由医生、药师、护士等组成的团队，共同负责老年患者的多重用药管理，确保用药安 全。
提高诊疗水平。
跨学科合作
鼓励医学、药学、护理等多学科合 作，共同为老年人提供全方位、个 性化的用药指导。
健康教育普及
通过各类健康讲座、宣传活动等形 式，向老年人普及合理用药知识， 提高自我保健意识。
未来发展方向预测
智能化用药管理系统
研发智能化用药管理系统，实现老年人用药付费
针对老年人常见病、多发病，推行按病种付费方 式，提高医保资金使用效率。
医保智能监控
借助信息化手段，对老年人用药进行实时监控， 防止滥用药物、不合理用药等行为。
医保与医药联动
加强医保与医药行业的联动，优化药品采购与配 送流程，确保老年人及时获得所需药物。
专业技术培训推广计划
医学专业培训
针对医务工作者，开展老年人多 重用药评估与管理的专业培训，
推动行业发展
通过国内外相关指南的比较与借鉴，本共识有望推动我国老年人 多重用药评估与管理领域的进一步发展。
老年人多重用药PPT参考幻灯片
10
老年人药代 动力学改变
1 吸收 2 分布 3 代谢 4 清除 5 组织敏感性 6 心血管系统 7 中枢神经系统
11
➢ 门脉血流减少40% ➢ CYP2C19与增龄相
关
➢ 第一时相代谢（氧 化、还原、水解） 减少
✓ 首过代谢减少，生物利用 度提高
✓ 注意与CYP2C19酶相关的转 化的药物合用可能出现的 不良反应
① 受益原则：明确药物适应征，选择疗效确切、风险 小的药物，评估受益/风险
② 五种药物原则：避免使用不必要不重要的药物，控 制药品种类，减少不良反应
③ 小剂量原则：低起点，慢增量
32
老年人用药原则
④ 择时原则：选择合适的用药时间，以达到提高疗效 和减少毒副作用的目的
⑤ 暂停原则：怀疑不良反应，立即减量或停药 ⑥ 及时停药原则：不需要长期的药物，凡是疗效不确
✓ 一些药物的生物转化率降 低
12
CYP3A底物
CYP3A抑制剂
钙拮抗剂（非洛地平、硝苯地 钙拮抗剂（硝苯地平、非洛地 平、尼莫地平、尼群地平、地 平、地尔硫卓、维拉帕米） 尔硫卓、维拉帕米）
免疫抑制剂（环孢素）
免疫抑制剂（环孢素）
CYP3A诱导 苯巴比妥
苯妥英钠
抗HIV药物（利托那韦、沙奎 抗HIV药物（利托那韦、沙奎
➢ 肠道血流减少 ➢ 胃PH升高 ➢ 胃肠动力改变
✓ 慎用有便秘不良反应的 药物
胃酸减少，肠血流减少，但胃肠蠕动减慢，药物停留时 间变长，故与成年人对药物的吸收并无差异
7
老年人药代 动力学改变
1 吸收 2 分布 3 代谢 4 清除 5 组织敏感性 6 心血管系统 7 中枢神经系统
8
➢ 体内水分含量下降 ➢ 体内肌肉含量减少 ➢ 体内脂肪含量增加
老年人药代 动力学改变
1 吸收 2 分布 3 代谢 4 清除 5 组织敏感性 6 心血管系统 7 中枢神经系统
11
➢ 门脉血流减少40% ➢ CYP2C19与增龄相
关
➢ 第一时相代谢（氧 化、还原、水解） 减少
✓ 首过代谢减少，生物利用 度提高
✓ 注意与CYP2C19酶相关的转 化的药物合用可能出现的 不良反应
① 受益原则：明确药物适应征，选择疗效确切、风险 小的药物，评估受益/风险
② 五种药物原则：避免使用不必要不重要的药物，控 制药品种类，减少不良反应
③ 小剂量原则：低起点，慢增量
32
老年人用药原则
④ 择时原则：选择合适的用药时间，以达到提高疗效 和减少毒副作用的目的
⑤ 暂停原则：怀疑不良反应，立即减量或停药 ⑥ 及时停药原则：不需要长期的药物，凡是疗效不确
✓ 一些药物的生物转化率降 低
12
CYP3A底物
CYP3A抑制剂
钙拮抗剂（非洛地平、硝苯地 钙拮抗剂（硝苯地平、非洛地 平、尼莫地平、尼群地平、地 平、地尔硫卓、维拉帕米） 尔硫卓、维拉帕米）
免疫抑制剂（环孢素）
免疫抑制剂（环孢素）
CYP3A诱导 苯巴比妥
苯妥英钠
抗HIV药物（利托那韦、沙奎 抗HIV药物（利托那韦、沙奎
➢ 肠道血流减少 ➢ 胃PH升高 ➢ 胃肠动力改变
✓ 慎用有便秘不良反应的 药物
胃酸减少，肠血流减少，但胃肠蠕动减慢，药物停留时 间变长，故与成年人对药物的吸收并无差异
7
老年人药代 动力学改变
1 吸收 2 分布 3 代谢 4 清除 5 组织敏感性 6 心血管系统 7 中枢神经系统
8
➢ 体内水分含量下降 ➢ 体内肌肉含量减少 ➢ 体内脂肪含量增加
衰弱老年人多重用药安全管理专家共识
02
建立老年衰弱患者用药安 全性监测系统,该系统应 包括患者一般信息、疾病 信息、治疗药物信息、多 重用药信息、药物-药物 相互作用信息及药物不良 反应信息等
20
5
总结
21
总结
医养结合机构内老年人多重用 药广泛存在,而衰弱与生存率降 低、生活质量差、长期卧床等 有关。
医养结合机构内老年人的多重用药安 全应引起足够重视,避免用药错误或 ADEs,特别是在听力、视力或认知障 碍的人群。
多重用药是指每天同时 应用5种及以上药物,包 括处方药、非处方药及 中草药等。
医养结合机 构
医养结合机构是指具有医 疗、养老两方面的资质和 (或)能力并能提供医疗、 养老服务和健康管理相结 合的机构
4
2
医养结合机构衰弱老年人多重用药危险因素
5
医护人员对共病及多重用药认识不足
病理生理因素
日常生活能力
22
医养 结 合 机 构 衰 弱 老 年 人 多 重 用 药 安 全管理 中国专家共识
单位：海南医学院第二附属医院
科室：老年医学科 姓名：梁荣珍
目录
Contents
1 定义
医养结合机构衰弱老年人多重用
2 药危险因素
3 衰弱老年人多重用药安全性警示及建议
4
医养结合机构衰弱老年人多重用药的管 理和干预
5 小结
10
4 衰弱老年人消化系统疾病用药安全性警示
抑酸剂和质子泵抑制剂
使用质子泵抑制剂治疗消化性 溃疡病超过8周应减量或停药。 质子泵抑制剂与华法林合用, 增加出血风险
胃肠动力药 吗丁啉与抗胆碱能类药物合用,两 者会产生拮抗作用,均减弱疗效
胃黏膜保护剂
铝镁加混悬液可干扰地高辛、华法林、 普莱洛尔、吲哚美辛、异烟肼、巴比妥 类药物的吸收和消除,影响其疗效
老年人多重用药安全管理专家共识
精品文档
18
糖尿病药物
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
精品文档
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。
19
糖尿病药物
沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
精品文档
10
原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
精品文档
11
原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
精品文档
22
高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
精品文档
23
血脂调节药物
他汀类
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
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12
03
老年人多重用药的风险管理原则
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管理原则
医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
老人用药安全精品PPT课件
老年人用药安全
老年人身体构成成分的变化
1.体液量减少：主要是细胞内液 体液总量: 体重60%（男）、50%（女） 60岁以上为51.5%（男），45%（女）。 2.细胞数量减少（细胞总量减少和细胞
萎缩） 某些脏器重量减轻.组织与器官萎缩， 以骨骼肌、脾脏、性腺、肝脏、肾脏明
显75岁老人细胞减少30%。 3.脂肪增加
用抗凝治疗并发出血危险每年约1.3%，而未采 用者每年发生脑卒中仅0.6%。 又如：老年人心律失常，当既无器质性心脏病又 无血流动力学障碍时，长期用抗心律失常药可 使死亡率增加
对有些病症，如失眠、多梦，可不用药
【小剂量原则 】
中国药典规定： 老年人用药量为成人量的3/4；开始用1/4～1/3
剂量，然后根据临床反应调整剂量，直至出现 满意疗效而无药物不良反应为止。 老年人用药要遵循从小剂量开始逐渐达到适宜 于个体的最佳剂量。
2、服药依从性差
（1）用药知识缺乏 用药存在误区：新药、贵药、滥用非处方药
擅自服用、滥用滋补药、保健药、抗衰老药和 维生素，。 认识和理解能力下降：错服、漏服 记忆力减退：用药的次数和剂量不当 （2）心理因素： （3）经济和家庭因素：
异烟肼
3、对排泄慢及易引起电解质紊乱的药耐受性下 降
4、易引起呼吸中枢抑制（引起缺氧）的药耐受 性下降：如哌替啶
5、胰岛素耐受性下降
三、 老年人的用药原则
WHO合理用药定义： 药物种类要适合其临床的需要 药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当 药物价格最为低廉。
包含三个基本要素：有效、安全、经济。
一、老年人药物代谢特点
药物代谢动力学：是研究药物在体内吸收、分 布、代谢、排泄过程及药物浓度随时间变化的 规律
老年人特点： 药代动力学过程降低 大多数药物的吸收减少 ； 药物的代谢、排泄降低； 药物消除半衰期延长，血药浓度高。
老年人身体构成成分的变化
1.体液量减少：主要是细胞内液 体液总量: 体重60%（男）、50%（女） 60岁以上为51.5%（男），45%（女）。 2.细胞数量减少（细胞总量减少和细胞
萎缩） 某些脏器重量减轻.组织与器官萎缩， 以骨骼肌、脾脏、性腺、肝脏、肾脏明
显75岁老人细胞减少30%。 3.脂肪增加
用抗凝治疗并发出血危险每年约1.3%，而未采 用者每年发生脑卒中仅0.6%。 又如：老年人心律失常，当既无器质性心脏病又 无血流动力学障碍时，长期用抗心律失常药可 使死亡率增加
对有些病症，如失眠、多梦，可不用药
【小剂量原则 】
中国药典规定： 老年人用药量为成人量的3/4；开始用1/4～1/3
剂量，然后根据临床反应调整剂量，直至出现 满意疗效而无药物不良反应为止。 老年人用药要遵循从小剂量开始逐渐达到适宜 于个体的最佳剂量。
2、服药依从性差
（1）用药知识缺乏 用药存在误区：新药、贵药、滥用非处方药
擅自服用、滥用滋补药、保健药、抗衰老药和 维生素，。 认识和理解能力下降：错服、漏服 记忆力减退：用药的次数和剂量不当 （2）心理因素： （3）经济和家庭因素：
异烟肼
3、对排泄慢及易引起电解质紊乱的药耐受性下 降
4、易引起呼吸中枢抑制（引起缺氧）的药耐受 性下降：如哌替啶
5、胰岛素耐受性下降
三、 老年人的用药原则
WHO合理用药定义： 药物种类要适合其临床的需要 药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当 药物价格最为低廉。
包含三个基本要素：有效、安全、经济。
一、老年人药物代谢特点
药物代谢动力学：是研究药物在体内吸收、分 布、代谢、排泄过程及药物浓度随时间变化的 规律
老年人特点： 药代动力学过程降低 大多数药物的吸收减少 ； 药物的代谢、排泄降低； 药物消除半衰期延长，血药浓度高。
老年人多重用药安全管理专家共识 ppt课件
间，延长用药间隔
药师
参与用药方案的制定； 强化安全共同负责理念，
识别潜在风险； 宣教：药物不良反பைடு நூலகம்.
患者及家属
鼓励定期复诊，记录不 良时间；
家属协助老人提高用药 依从性；
注意避免随意自我治疗；
16
04
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
糖尿病药物
二甲双胍 碘对比剂
肾损害
［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。 ［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后 的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。
头孢菌素
某些具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素禁与酒精或还有酒精的 药物合用，因可能导致双硫仑反应。
具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松、头 孢唑林、头孢孟多、头孢尼西、头孢替安、头孢甲肟、头孢 地嗪，头孢克洛等；
头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等一般不会引起 双硫仑样反应
36
抗感染药物
31
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢; 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增
加出血风险；
32
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其 余多数受该酶影响；
与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增 加镇静催眠作用；
33
抗感染药物
大环内酯类
（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作 用，影响辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代 谢；
与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性 心动过速；
药师
参与用药方案的制定； 强化安全共同负责理念，
识别潜在风险； 宣教：药物不良反பைடு நூலகம்.
患者及家属
鼓励定期复诊，记录不 良时间；
家属协助老人提高用药 依从性；
注意避免随意自我治疗；
16
04
老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
糖尿病药物
二甲双胍 碘对比剂
肾损害
［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。 ［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后 的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。
头孢菌素
某些具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素禁与酒精或还有酒精的 药物合用，因可能导致双硫仑反应。
具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松、头 孢唑林、头孢孟多、头孢尼西、头孢替安、头孢甲肟、头孢 地嗪，头孢克洛等；
头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等一般不会引起 双硫仑样反应
36
抗感染药物
31
心血管治疗药物
替格瑞洛、利伐沙班
替格瑞洛、利伐沙班主要经 CYP3A4代谢; 与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增
加出血风险；
32
镇静催眠药
除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需 CYP3A4代谢外，其 余多数受该酶影响；
与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增 加镇静催眠作用；
33
抗感染药物
大环内酯类
（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作 用，影响辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代 谢；
与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性 心动过速；
【课件】老年人多重用药安全管理
安全用药防范措施
临床新药首次使用流程
1、主班接到新药医嘱转抄到相应治疗单并注明“新药”，并通知治疗班向药房索取新药说明书。 2、首位执行护士仔细阅读说明书，对说明书中主要不良反应、配伍禁忌用红笔划出，以起到醒目、提示作用。 3、首位执行护士根据药物说明书核实医嘱是否正确，如有异议及时与医生联系。 4、首位执行护士负责使用新药，新药续接瓶时要观察茂菲氏滴管两种液体混合后有无变色、混浊，输液过程中主 动询问患者用药反应情况。 5、如新药未能在首位护士当班时使用，对新药的使用注意事项必须与接班者严格交接，确保用药安全。 6、主班及时将新药说明书夹在晨会提问本内供第二天晨会集中学习，并在护士站白板备注填写：X月X日新药：XX， 以提示休息后第一天上班的护士学习新药。 7、首位护士负责新药相关资料的检索，对有报道发生配伍禁忌的药物及新药说明书中未提及的不良反应及时摘录， 与新药说明书装订一起，以供大家学习。Leabharlann 临床用药过程中的不安全因素
药疗原则
根据医嘱给药
严格执行查对制度
正确实施给药（五准确：时间、 剂量、药物浓度、途径、准确 的病人）
第三部分
安全用药防范措施
安全用药防范措施
形成医疗安全文化氛围
加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识 规范病房药品的安全管理 严格用药操作规程 增进医务之间沟通交流 加强对病人用药知识的健康教育 认真观察病人用药后的反应
我身上。我往旁边一滚，她马上抱紧妈妈，生怕这个;
风水宝地;再被我抢了。真让人哭笑不得。虽然豆豆有
时候是个活脱脱的;小霸王;，但是不可否认她也是暖心
的小棉袄。无论她得到什么东西，都会想到和我分享。
每次大人带她去面包店，她总不忘给我买一份我爱吃的
牛肉饭团。有
老年人多重用药评估与管理中国专家共识(2024版)解读PPT课件
和可操作性。
填补国内空白
此前国内尚缺乏针对老年人多重 用药的权威性指南，本共识的发 布填补了这一空白，为临床实践
提供了有力支持。
02
老年人多重用药评估
评估工具与方法介绍
常用的评估工具
包括老年人用药评估问卷、药物适当性评估工具等， 这些工具能够全面评估老年人的用药情况。
评估方法
主要通过详细询问老年人的用药史、药物过敏史等信 息，结合查体、实验室检查等手段进行综合评估。
要的用药。
精简药物种类
在保证疗效的前提下，尽量减 少用药种类，降低不良反应发
生风险。
关注药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避 免使用存在相互作用的药物，
减少药物不良反应。
优化药物治疗方案原则
制定个体化治疗方案
根据老年患者的生理特点、病理状况及药物代谢情况，制定个体 化的治疗方案。
优先选择长效制剂
监测药物反应
密切观察患者用药后的反应，及时调整治疗方案，确保治疗效果。
监测与调整方案原则
定期监测药物疗效
定期对患者的用药情况进行评估，监 测药物的疗效和不良反应。
及时调整治疗方案
与患者保持良好沟通
与患者及其家属保持良好沟通，及时 了解患者的用药情况和反馈，提高治 疗依从性。
根据患者的病情变化和药物反应，及 时调整治疗方案，确保治疗效果。
应对策略制定
针对评估中发现的问题，制定个性化的用药调整方案，如减少不必 要用药、优化用药时间等，以降低多重用药风险。
后续监测与随访
定期对老年人进行用药监测与随访，及时发现并处理可能出现的不良 反应或药物相互作用问题。
03
老年人多重用药管理原则
减少不必要药物使用原则
填补国内空白
此前国内尚缺乏针对老年人多重 用药的权威性指南，本共识的发 布填补了这一空白，为临床实践
提供了有力支持。
02
老年人多重用药评估
评估工具与方法介绍
常用的评估工具
包括老年人用药评估问卷、药物适当性评估工具等， 这些工具能够全面评估老年人的用药情况。
评估方法
主要通过详细询问老年人的用药史、药物过敏史等信 息，结合查体、实验室检查等手段进行综合评估。
要的用药。
精简药物种类
在保证疗效的前提下，尽量减 少用药种类，降低不良反应发
生风险。
关注药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避 免使用存在相互作用的药物，
减少药物不良反应。
优化药物治疗方案原则
制定个体化治疗方案
根据老年患者的生理特点、病理状况及药物代谢情况，制定个体 化的治疗方案。
优先选择长效制剂
监测药物反应
密切观察患者用药后的反应，及时调整治疗方案，确保治疗效果。
监测与调整方案原则
定期监测药物疗效
定期对患者的用药情况进行评估，监 测药物的疗效和不良反应。
及时调整治疗方案
与患者保持良好沟通
与患者及其家属保持良好沟通，及时 了解患者的用药情况和反馈，提高治 疗依从性。
根据患者的病情变化和药物反应，及 时调整治疗方案，确保治疗效果。
应对策略制定
针对评估中发现的问题，制定个性化的用药调整方案，如减少不必 要用药、优化用药时间等，以降低多重用药风险。
后续监测与随访
定期对老年人进行用药监测与随访，及时发现并处理可能出现的不良 反应或药物相互作用问题。
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老年人多重用药管理原则
减少不必要药物使用原则
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沙格列丁
酮康唑； 克拉霉素； 奈非那韦；
卡马西平；
低血糖风险 高血糖风险
DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP 3A4/5代谢; CYP 3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出
现低血糖； CYP 3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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原因
老人生理机能减退
01 代谢慢，药物蓄积
生理调节能力下降；排泄减慢
02 靶组织结构、功能的改变
脂肪、水的比例增加
03 对药物耐受差异性增大
易出现中枢系统不良反应
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原因
药动学过程的影响
01 药物代谢酶的影响
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糖尿病药物
地高辛；
阿卡波糖
华法林；
服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰 浓度显著降低，达峰时间延长；
阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。
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糖尿病药物
氟康唑； 胺碘酮；
4 老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
2020/1/16
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老年患者多重用药的现状
现状
世界上老年人口最多的国家，约占全球 2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。 42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、
糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组 合最为常见。
所有他汀类均为OATP1B1底物， OATP1B1抑制剂如环 孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；
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老年人多重用药安全 管理专家共识
老年人多重用药安全管理专家共识
——2018年9月《中国糖尿病杂志》
中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会 中国毒理学会临床毒理专业委员会
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2
目录
CONTENT
1 老年患者多重用药的现状
2 老年患者多重用药的药物相互作用原因 3 老年人多重用药的风险管理原则
家属协助老人提高用药 依从性；
注意避免随意自我治疗；
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老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置
糖尿病药物
二甲双胍 碘对比剂
肾损害
［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。 ［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后 的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。
用药种数 ADI的发生率 5 6-7
11-15 16-20
联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%
ADI: 不良的药物-药物相互作用
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老年患者多重用药的药物相互作用原因
原因
增加ADI的三大因素
老人生理机能减退
影响药动学过程
影响药效学
瑞格列奈 吡格列酮
氯吡格雷
低血糖
格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;
噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；
氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升
高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。2020/1/16
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糖尿病药物
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高血压药物
钙离子拮抗剂（CCB）
减效
• 利福平、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠 促进CCB代谢
增效
• 伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑 制CCB代谢；
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高血压药物
ACEIs/ARBs
与保钾利尿药合用易导致高钾血症；
与阿利吉仑合用增加高钾血症，肾功能恶化及低血压风 险；
磺脲类
卡马西平； 苯巴比妥；
低血糖风险 高血糖风险
磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP 2C9 代谢; CYP 2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖； CYP 2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；
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糖尿病药物
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老年人多重用药的风险管理原则
管理原则
医生
个体化，小剂量开始； “少而精” 选择服药最佳剂量的时
间，延长用药间隔
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药师
参与用药方案的制定； 强化安全共同负责理念，
识别潜在风险； 宣教：药物不良反应.
患者及家属
鼓励定期复诊，记录不 良时间；
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现状
一、老
中国
超过5种：28%； 超过10种：12%
超过6种：50%
超过6种：86.4%
超过3种：50%； 超过4-6种：25%
全球各地区老年人联合用药情况
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6
现状
二、多药联合治疗增加发生ADI风险
比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克 拉霉素合用发现ADI风险增高。
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血脂调节药物
他汀类
辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与 伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合 用——增加横纹肌溶解风险；
瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；
如：细胞色素P450（CYP450）
02 药物转运蛋白的抑制或诱导
如：P-糖蛋白
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原因
药效学的影响
01 受体激动剂与拮抗剂的竞争
02 神经递质的释放、灭活、再摄取
5-羟色胺综合征
03 不良反应的叠加
Q-T时间延长、高钾血症
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PS: 阿利吉仑：第二代肾素抑制剂；阿利吉仑是新一代非肽类 肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活性， 减少AngII和醛固酮的生成
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高血压药物
β受体阻滞剂
普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗 帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重 的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；