体温评估及护理技术

注意： 1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼
吸困难者不宜测口温 2）如有进食、冷热敷，间隔30’再测 3）咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入 粗纤维食物
②腋温
方法：
屈臂过胸 夹紧
时间：10min
先擦干腋窝，再放体 温计水银端置腋窝
占总热量的56%，其中肝脏产热最多； • 活动状态下，主要由骨骼肌的收缩产热， 占总热量的90%。 • 食物特殊动力作用所产生的热量则是机体 在进食后额外产生的热量。
机体产热的形式
无寒战产热
• 维持生命的各种活动如呼 吸、心跳、维持肌肉张力 及细胞的代谢等，时刻都 在产热。 • 产热与基础代谢成正比， 即基础代谢率越高， 体内 产热就越多，且不会因为 身体内部体温调节的需求 而有所改变。
•
（3）个人用电子体温计
感温胶片（temperature sensitive tape）
• （1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹
部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化， 不能显示其具体的体温数值，只能用于判断 体温是否在正常范围 • （2）适用于小儿
– 远红外线测温仪
• （1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温
寒战性产热(寒冷的环境)
• 一方面，肾上腺素和甲状 腺素释放增加，两者均可 提高全身细胞的代谢率， 从而使产热增加，以适应 寒冷的环境； • 另一方面，局部或全身的 骨骼肌发生不随意的、节 律性的收缩，即寒战，这 是机体遇冷时的一种不自 主的反射性产热，是维持 体温恒定的调节性活动。
2、散热
散热部位
心理护理
经常探视病人，耐心解释、安慰。
• 安全护理：防坠、防舌咬伤
• 健康教育：监测体温的方法 物理降温的方法 休息饮食及饮水的重要性
(二)体温过低
体温过低：体温低于正常范围 体温不升：T<35℃
见于： 表现：
早产儿 躁动、嗜睡、昏迷，心跳、 全身衰竭危重病人 呼吸减慢，血压下降、颤抖 低温环境； 低温麻醉。 、皮肤苍白、四肢冰冷。
五、测量体温的方法
• （一）体温计的种类与构造 – 水银体温计(mercury thermometer)
• (1) 口表、肛表、腋表 • (2) 摄氏体温计和华氏体温计
水银体温计
①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。
水银槽 （区别） ②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。
凹缩处使 水银柱遇 冷不致下 降。
• （2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温
– 报警体温计
• （1）一种能够连续监测患者温度的器械 • （2）一般用于危重者
• （二）体温计的消毒 – 目的：防止交叉感染 – 时间：体温计测量体温后 – 方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法
水银体温计消毒
方法一：病人单独用
将体温表浸泡在消毒液中，使用 前清水洗净擦干
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1、体温升高发生机制
• 致热源性 外源性：病原体作用与中 性粒细胞、酸性粒细胞及 单核—吞噬系统，释放致 热源——发热 内源性：白细胞致热源， 通过血－脑屏障直接作用 于体温调节中枢的体温调 定点，使调定点（温阈） 上升。
•
非致热源性 体温调节中枢直接受损， 如颅脑外伤、出血、炎症 等 引起产热过多的疾病，癫 痫持续状态、甲亢等 引起散热过少的疾病，如 广泛性皮肤病、心衰等
轻度：32-35℃ 中度：30-32℃ 重度：<30℃瞳孔散大 对光反射消失。 致死温度：23-25℃
3、症状
• 发抖、血压降低、心跳、 呼吸频率减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、
意识紊乱、晚期可能出现
昏迷。
4、体温过低的护理措施
环境温度 提供合适的环境温度，维持室温在22-240C 左右。 保暖措施 给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加 衣服，防止体热散失，给予热饮，提高机体温度。减 少对流、传导散热，防冻伤 加强监测 生命体征观察，持续监测体温的变化，至 少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，注 意呼吸、脉搏、血压的变化。 病因治疗 去除引起体温过低的原因 积极宣教 避免导致体温过低的因素
• 2、生理变动
昼夜：
年龄：
性别：
性别： 昼夜： 年龄： 肌肉活动：
肌肉活动：
药物：
情绪
饮食
•饮食 •情绪 女性体温平均比 正常人体温在 24h内呈周期性波动 不同年龄由于基础代谢水平不同， •情绪、心理和生理紧张都会影响 0C。而 •进食冷热可暂时影响口腔温度 男性高 0.3 体温不同 剧烈肌肉活动 (劳动或运 清晨2•— 6 时最低， 如应激时交感神经兴奋，肾上腺 儿童、青少年的体温高于成年人 •进食后由于食物的特殊动力作用 素、去甲肾上腺素分泌增加 药物： 且女性的基础体 午后 2 动 ～ ) 8 可使骨骼肌紧张并强 时最高。 老年人的体温低于青、壮年。 机体代谢增加，而致体温升高。 0 麻醉药物 可使体温暂时升高 0.3 温随月经周期出 c ，易受环 新生儿，尤其是早产儿 烈收缩，产热增加，导 境温度的影响而变化 现规律性的变化 致体温升高。
③腋表：盛水银端长而扁。
可弃式体温计 (disposablethermometer)
• （1）单次使用 • （2）其构造为一含有对热敏感的化学指示
点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，
显示所测温度
– 电子体温计(electronic thermometer)
• • （1）采用电子感温探头测量体温，测得的温 度值直接由数字显示。 （2）医院用电子体温计
蒸发就成为人体唯一的散热形式
四、体温评估
[目的]
1.判断体温有无异常 2.动态观察体温变化，分析 热型及其伴随症状

[内容]

病人情况（年龄、病情、 意识、治疗情况 有无影响体温的因素存在
3.协助诊断
心理方面评估
（一）体温过高
– 任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节 程度判断（口腔）
障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上 低热——37.3℃～38℃ 移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温 过高 中等热——38.1℃～39℃ 高热——39.137.3 ℃～℃，一昼夜 41℃ • 一般指腋温超过37℃或口温超过 超高热——>41.0℃ 体温波动在1℃以上者
2、发热过程及其表现
体温上升期
高热持续期 体温下降期
乏力、酸痛、皮肤苍白、寒战
1.骤升型
2.缓升型
寒战消失、灼热感、呼吸加快
出汗多，皮肤潮湿
1.骤降Biblioteka 2.渐降.体温上升期
特点
高热持续期
高水平上产热=散热
退热期
散热>产热
产热>散热
症状 畏寒、皮肤苍白、无汗、 颜面潮红、灼热、口 大量出汗、皮肤温度↓ 皮温↓ 唇干燥、R和P↑、T 尿量↓
1．原因
散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体 散热过
多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热 量散失。
产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减
少。
体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑
外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症 疾病，如败血症、大出血。
2、分期
常 见 病
疟疾
不规则热
特 点 发热无规律 持续时间不定
常 见 病
流感 肿瘤
4、伴随症状
5、高热病人护理 降温
• 采取药物和物理降温
• 较好的是物理降温：
T＞39℃冰敷
T＞39.5℃酒精擦浴
病情观察
① 测量体温： 高热病人每4h测T一次， T恢复正常3d后改为每日2次。 物理降温30min后测T1次，
皮肤：主要散热器官，总散热量70% 呼吸： 29% 排泄（尿、粪）：1%
散热方式
辐射散热（温度差、皮肤有效辐射面积） 传导散热（物体的导热性） 对流散热（风速）
蒸发散热（环境温度和湿度）
当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过 辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，
稽留热
特 点
T 持续在39-40℃ 持续数天或数周； 24h波动范围不超 过1℃
常 急性传染病 见 如：伤寒 病 肺炎球菌性肺炎
驰张热
高温在39 ℃以上 特 24h波动范围 点 超过1℃以上 最低T仍高于正常
常 见 病
败血症 化脓性感染
间歇热
高热与正常体温交 特 替有规律地反复出现 点 高温在39℃以上数 小时或几天 低温在正常范围或 以下数小时或几天
• （四）体温测量的方法
【目的】
– 判断体温有无异常 – 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 – 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依 据
【操作前准备】
– 评估患者并解释 – 患者准备 – 护士自身准备 – 用物准备 – 环境准备
【测量方法】 ①口温
方法： 时间：3min
舌下 热窝
闭口， 勿咬
生命体征的评估及护理技术
护理系 陈记之
生命体征 (vital signs)
• 体温 (temperature)
• 脉搏 (pulse)
• 呼吸 (respiration)
• 血压 (blood pressure)
本章重点难点
本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、 间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸 困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼 吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高 热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温 单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。
二. 体温的正常范围及其生理波动
• 1、正常体温
部位 口温 肛温
腋温 成人正常体温 平均温度 正常范围 37.0℃ 36.3～37.2℃ 97.3～99.0℉