二级精神病医院评审标准新ppt课件
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二级医院评审标准课件(精)
切实做好医院评审工作
• 2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生
体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医
院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相 关配套文件。特别是2011年以来分别下发：
• 一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发
〔2011〕33号
2011.4.18
• 医院评审周期为4年 • 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评 审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作 • 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行 政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手 续 • 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评 审申请
• （二）省级卫生行政部门规定的其他情 形
《医院评审暂行办法》要点
• 医院在评审过程中有下列情形之一的， 应中止评审：
• （一）有群众来信、来访反映医院重大 违法、违规、违纪行为，并提供明确线 索，评审期间无法调查核实的；
• （二）违反评审纪律，采取不规范行为， 影响评审专家的公正公平性，干扰评审 专家工作的；
• 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室 的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
标准的项目分类
• （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
• （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心条款”，带有★标志。 • （三）可选项目
• （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
• （三）拒不配合评审工作的；
• （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的；
解读二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
全管理组织实施全面医 疗质量管理，制定质量管理方案，指导、 监督、检查、考核和评价医疗质量管理工 作，严格监管记录，定期分析，提出改进 建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
PPT内容可自行编辑
二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职 责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、 季安排、月重点及年工总结。 （五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理 质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信 息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算 机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区 （房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医 学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专 业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技 术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提 名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘 任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护 理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业 务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组 织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、 各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护 理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相 应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各 级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护 理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理 制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执 行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、 监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核 心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况
二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职 责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、 季安排、月重点及年工总结。 （五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理 质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信 息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算 机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区 （房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医 学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专 业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技 术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提 名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘 任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护 理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业 务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组 织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、 各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护 理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相 应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各 级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护 理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理 制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执 行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、 监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核 心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况
二级医院评审PPT课件
二级医院创建 及材料准备
都鹏飞 2012年6月
1
概述
1
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
3
点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余 的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……
医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不 合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月 的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
9
评审结果表达方式
医院；现场评价与平时监测相结合。
15
特点之四：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
16
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过
19
第1--6章节的条款分布名称
节
第一章医院功能任务 6
第二章医院服务
8
第三章患者安全
10
第四章医疗质量管理 23
第五章护理管理
5
第六章医院管理
11
合计
63
条 款 核心条款
27 29 3 37 48 3 25 26 6 141 322 13 31 53 1 60 105 7 321 583 33
程，实现医疗质量和安全的持续改进。
17
特点之五：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
都鹏飞 2012年6月
1
概述
1
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3
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医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不 合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月 的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
9
评审结果表达方式
医院；现场评价与平时监测相结合。
15
特点之四：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训
16
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过
19
第1--6章节的条款分布名称
节
第一章医院功能任务 6
第二章医院服务
8
第三章患者安全
10
第四章医疗质量管理 23
第五章护理管理
5
第六章医院管理
11
合计
63
条 款 核心条款
27 29 3 37 48 3 25 26 6 141 322 13 31 53 1 60 105 7 321 583 33
程，实现医疗质量和安全的持续改进。
17
特点之五：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告
二级医院评审标准解读PPT课件
21
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
二级精神病医院评审标准(新).
二级精神病医院评审细则 河南省精神病医院
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容 评审要点及方法
强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效 果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项 不规范扣1分 认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少 于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况， 检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格 均扣1分 建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规 范》规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每 一项缺陷扣1分
二级精神病医院评审细则 河南省精神病医院
二、科室设置
评审内容 评审要点及方法
医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检 查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学 部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医 技科室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决
职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计） 科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少 一个扣5分
二级精神病医院评审细则 河南省精神病医院
四、设备配置
评审内容 评审要点及方法
专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 大型医用设备和操作人员手续完备 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上 岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣 5分
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容 评审要点及方法
强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效 果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项 不规范扣1分 认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少 于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况， 检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格 均扣1分 建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规 范》规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每 一项缺陷扣1分
二级精神病医院评审细则 河南省精神病医院
二、科室设置
评审内容 评审要点及方法
医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检 查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学 部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医 技科室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决
职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计） 科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少 一个扣5分
二级精神病医院评审细则 河南省精神病医院
四、设备配置
评审内容 评审要点及方法
专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 大型医用设备和操作人员手续完备 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上 岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣 5分
二级精神病医院评审标准(2023年版)
二级精神病医院评审标准(2023年版)
1. 概述
本文档旨在指导评审二级精神病医院的标准和要求，以确保患者得到适当的医疗服务和关怀。
2. 设施要求
- 医院应具备充足的床位以满足患者需求。
- 安全设施应得到充分考虑，包括围墙、监控设备等。
- 医院应定期进行消防、环境卫生和设施维护的检查和维护。
- 医院应安排合适的空间和设施用于治疗、康复和休息。
- 医院应有适当的医疗设备和药品供应。
3. 人员要求
- 医院应有足够数量的注册医生和护士，以满足患者的治疗和护理需求。
- 医院应有专业的心理健康团队，包括心理医生、社会工作者等。
- 医护人员应具备相关的专业知识和技能，能够提供高质量的医疗和心理支持。
4. 治疗和护理服务
- 医院应提供全面的精神病治疗和康复服务；包括精神药物治疗、心理治疗、职业治疗等。
- 患者应得到个别化的治疗方案，医护人员应根据患者的需求
定制合适的治疗计划。
- 医院应提供持续的康复支持，包括社会适应训练和康复计划。
5. 安全和保障
- 医院应安排24小时安全监控，确保患者和医务人员的安全。
- 医院应制定紧急事件应对计划，并进行定期演练。
- 医院应加强对患者的监测和护理人员的培训。
6. 质量管理
- 医院应建立完善的质量管理系统，监控和评估医疗服务的质量。
- 医院应定期进行内部和外部质量评估，并制定改进措施。
- 患者和家属应能够提供反馈和意见，并得到及时回应。
以上是二级精神病医院评审的标准要求，医院应按照这些标准进行运营和管理，以提供高效、安全和专业的精神病治疗和护理服务。
二级精神病医院评审标准(新)
评审内容
评审要点及方法
有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率≥100%。医院 有推进优质护理服务的保障制度及措施
查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度 及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。访谈主管 院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率
≤80%扣2分，≤60%扣5分
现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少 一个扣5分
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法
每床至少配备0.88名卫生技术人员
查阅人员花名册，不达标单项否决
每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决
医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师；至少有1名 具有副高及以上职称的精神科护士；至少有1名具有主管药师 以上职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上 职称，病区三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医护配 置数量与科室床位数相适应
二级精神病医院 执业评审细则
河南省精神病医院 娄涛
目录
1 床位规模 2 科室设置 3 人员配备 4 设备配置 5 医疗管理 6 护理管理
7 医技管理 8 感染管理 9 建筑管理 10 后勤保障 11 财务管理 12 法制建设
包含：12大项，138小项（其中核心条款18项）
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题， 为医院决策提供支持
查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、 会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题， 为医院决策提供支持
查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、 会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分
质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组 织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指 导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及 时反馈，落实整改
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全
管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改 进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责
查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、 病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改 进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护 理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织 查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分
临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神科男 病区、精神科女病区、心理咨询科（含心理测查室、心 理咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科（无抽搐电痉 挛、重复经颅磁刺激等）、精神康复科（室），精神疾 病防治科（含市级重性精神疾病办公室）
核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
二、科室设置
评审内容
评审要点及方法
医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检 查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学 部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医 技科室设置符合规定和要求
现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决
职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染 管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计） 科、后勤保障科
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上 岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣 5分
病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
具备良好的信息化管理系统
查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展 一项加2分
一、床位规模
评审内容
评审要点及方法
医院床位数70至299张
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
不达标单项否决
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
二、科室设置
评审内容
评审要点及方法
按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查，不达标单项否决
按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分
查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每
项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
五、医疗管理-医疗质量管理组织体系
评审内容
评审要点及方法
强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作 规范、诊疗常规和指南
查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效 果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项 不规范扣1分
现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少 一个扣5分
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
三、人员配备评审内容评审要点及方法每床至少配备0.88名卫生技术人员
查阅人员花名册，不达标单项否决
每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决
医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师；至少有1名 具有副高及以上职称的精神科护士；至少有1名具有主管药师 以上职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上 职称，病区三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医护配 置数量与科室床位数相适应
认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少 于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况， 检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格 均扣1分
建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规 范》规定
每发现一人违规扣5分
特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大 型医疗设备、急诊急救等
检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣 5分
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、电动吸引 器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、火焰光 度计、血球计数仪、分光光度计、自动化分析仪、血气分析 仪、荧光光度计、血小板计数仪、pH计、自动稀释器、恒温 箱、干燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振荡器、 X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、 脑血流图仪、B超、眼底 镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、 音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪
查看相关资质，高级职称不足5名扣20分，每个必设科室 无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况， 配备不合理扣5分
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
三、人员配备
评审内容
评审要点及方法
使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动
抽查医护人员《医师资格证书》、《医师执业证书》
和《护士执业证》等，心理测查人员应具备相应资质。
二级精神病医院 执业评审细则
河南省精神病医院 娄涛
目录
1 床位规模 2 科室设置 3 人员配备 4 设备配置 5 医疗管理 6 护理管理
7 医技管理 8 感染管理 9 建筑管理 10 后勤保障 11 财务管理 12 法制建设
包含：12大项，138小项（其中核心条款18项）
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设 备档案等。使用先进设备应包含基本功能，不达标单项否 决
二级精神病医院评审细则
河南省精神病医院
四、设备配置
评审内容
评审要点及方法
专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具（含软件）
现场查看。每缺一项扣10分
大型医用设备和操作人员手续完备