读经典跟名师做临床的体会概要

• 内伤发热甘温除 • 曾治一80多岁老人，男性，低热2月有余， 前胸烦热，背微恶寒，他医均以“滋阴降 火”为治未效。本人综合老人年事已高； 活动不便；纳呆食少，素有便秘；形体瘦 弱倦怠，面色萎黄少华，舌质淡红，苔白 欠润，脉细濡缓，诊为中气不足，阳郁发 热。谨遵“甘温除大热”之旨，给予“补 中益气汤”加味而愈。
• 透化湿热愈肠病 • 裴某，男，22岁，大学三年级学生。 • 初诊（2011年3月12日）：主因腹泻2天来诊。 自述2天前无明显诱因出现腹泻，排便后发现 卫生纸带血。在肛肠科检查，诊断“结肠、直 肠炎症”；化验大便常规“未见异常”。现症： 大便稀薄，每日3~5次，便后肛门有灼热感， 轻微腹痛，偶有恶心，食欲不振。诊其面色萎 黄少华，舌苔白腻，舌边齿痕，脉弦濡滑。询 知素体脾胃虚弱，稍食不慎即易腹泻。中医诊 断：泄泻，证属脾虚，胃肠湿热。治宜：化湿 清热，运脾止泻。方取平胃散合葛根芩连汤加 减。
• [按] 张锡纯资生方健脾润肺，原书用治劳瘵羸 弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热脉虚数者， 亦治女子血枯不月。笔者常以此方治疗热病后 期，肺脾两虚纳呆、便秘、微咳等症。杨栗山 升降散“僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大 黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和”，宣 郁清热之力卓著。《伤寒论》四逆散，为疏肝 解郁、调和肝脾的祖方，柴胡既可疏解肝郁， 又可升发清阳以使郁热外透；芍药养血敛阴， 与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴； 枳实行气散结，以增强疏畅气机功效；炙甘草 缓急和中，调和诸药，临床用治阳郁厥逆及肝 脾气郁证。栀子豉汤亦为透解郁热之常用方。
• 本案发热已经1周，舌红，无苔而干，脉弦细数。 表明邪热未透，气阴已伤。再与清热解毒，恐 伤脾胃，凉遏其热，加重其郁，故与健脾润肺， 清透郁热。方以资生方、升降散及四逆散、栀 子豉汤合方加减，祛邪而不伤正，药进热退。 二诊阴伤已复，因其素体脾虚，恐其生湿酿痰， 故宜健脾化湿，清透余热，宣肺止咳为治。三 诊咳嗽已不明显，偶有晨咳，纳可，大便有时 稍干，唇干，舌质偏红，苔少，脉濡细滑。咽 充血已不明显，因有咽后壁淋巴滤泡增生，故 以健脾润肺，化痰散结，以治余症，巩固疗效。 四诊已无自觉不适，改服成药调理脾胃，以做 善后。
• 2.效法李士懋，识脉起疴，巧辩火郁 • 重视脉诊： • 脉诊既可用于疾病诊断，又可用于判断疾 病的转归及预后。推崇张景岳提出的虚实 分类。认为脉的虚实，当以沉取有力无力 为辨。沉候为本，沉候为根，沉取有力为 实，沉取无力为虚。
• 关于“火郁”：“温病有表证无表邪”。 郁热在里之候，由于致郁因素不同，所郁 部位有异，郁闭程度不等，正气强弱之别， 兼杂邪气之殊，表现纷纭繁杂。但因同具 火郁于内病理基础，故临床表现有共性可 循。火郁于内，内现一派热象；阳郁不达， 失于温煦，外现一派寒象。脉沉而躁，为 火郁证典型脉象。
• 按：80岁老人，摔伤术后卧床，深受二便不通之苦。老 人惧药之苦，后辈未强其难，先与它法求效，及至均未 凑效，方与中药治之。诊其证属气阴两虚，考虑小便不 通，大便不行，应为阴津不泽，阳失气化所致；另外， 大便不下，肠腑不通，郁闭肺气，肺不布津，亦影响小 便之通利。处方融入多个经方加减变通而成：承气养营 汤、增液承气汤、黄芪建中汤、苓桂术甘汤、泽泻白术 汤等。承气养营汤中，小承气汤泻热通便，生地、知母、 白芍、当归滋阴润燥，对于素体阴血不足之人患阳明腑 实，唇燥口干，腹硬满而大便不通比较适宜；加玄参、 麦冬，寓增液承气汤意。黄芪建中汤益气养营，健中助 运；苓桂术甘汤健脾利水，桂枝又能通阳，以助气化； 加泽泻又有五苓散之意；同时泽泻、白术又能缓解脾虚 清阳不升所致眩晕。山药既补脾气，又益脾阴，合白术、 玄参，又有资生汤意。合而共凑育阴生津，益气通阳之 效，二便得通而愈。
• 2.小儿外感，重透远寒 • 3.“内风”为患，滋肾平肝 • 常以滋肾平肝、化痰息风、醒脑止抽为法， 选用中药谷精草、草决明、石决明、生石膏、 酒黄芩、山茱萸、玄参、川芎、石菖蒲、郁 金、瓜蒌、远志等药物，组成“谷精草汤”， 治疗小儿多发性抽动症、注意力缺陷多动症。
• 举案例--
• 育阴通阳治癃闭 • 刘某，女，80岁。 • 初诊（2011年5月19日）：主因术后二便不通半月就诊 患者半个月前外出时被撞伤，左侧大腿骨折，术前插上导 尿管并保留，术后3天拔除导尿管后，数法（贴敷、推拿、 针灸、水声诱导）并用，仍不能使其自行排尿，腹胀难忍 又再次插上导尿管并保留导尿至今。患者平素便秘，经常 二、三日一行，甚至间隔时间更长，术后至今未能自行排 便，已灌肠3次。伴有口干、纳呆食少、头晕等症，时时 以舌舔唇，精神尚好，思维清晰，语言流利。舌红少苔欠 润，脉细弦缓。既往有糖尿病、高血压史。中医诊断癃闭 证属气阴不足。阴津不泽，阳失气化，故而二便不通。脾 虚不运，故纳呆食少；津不上承则口干；清阳不升故致眩 晕。治宜育阴生津，益气通阳为法。
• 处方： • 生地10克，玄参10克，麦冬10克，知母10克， 当归10克，白芍10克，酒大黄6克，枳实6克， 厚朴6克，白术10克，茯苓10克，山药10克， 黄芪10克，桂枝6克，泽泻10克，车前子10克。 • 5剂免煎中药，每日1剂，热水化开，分2次服。
• 当日上午8时考虑避免感染等问题，拔除导 尿管；之后例行针灸治疗；9时服用半剂中 药，11时护工将老人扶坐床上，正在按摩八 髎穴时，老人自行排出尿来，大概百余毫升； 下午继续服完剩余半剂中药；晚上老人欣喜 告知，已经恢复自行正常排尿。 • 二诊（2011年5月25日）：患者自述，服完 5剂中药，已不需要灌肠，能够自行排便， 大便较前间隔时间缩短。
• 二诊（2011年1月17日）：家长代述：药后体温渐降， 昨日体温未再超过37.1度，今诊体温36.8℃，头痛消 失，腹已不痛，大便已解稍粘，微咳，痰不多能咯 出，舌质稍红，苔薄白略腻，脉濡滑略数。既往有 哮喘史，咽充血已减轻，有咽后壁淋巴滤泡增生， 听诊呼吸音稍粗糙，无干湿性罗音。阴伤已复，因 其素体脾虚，恐其生湿酿痰，故宜健脾化湿，清透 郁热，宣肺止咳。调整处方如下： • 炒杏仁9g，薏苡仁9g，玄参12g，炒牛蒡子12g，僵 蚕12g，蝉蜕9g，姜黄6g，芦根15g，炒栀子12g， 清半夏9g，连翘12g，地龙9克，桑白皮12g，浙贝 母12g，甘草6。4剂。
• 阴虚火旺病机一旦形成，则对多个脏腑器官功能 产生不利影响。例如，心脑血管疾患。 • 善以滋阴降火之法，治疗多种疑难杂症。 • 滋阴降火、平肝潜阳治疗高血压病；滋阴降火、 行气活血治疗心血管病；滋补肝肾、益气养血、 活血通络治疗脑血管病；滋阴降火、养心安神治 疗病毒性心肌炎；滋阴降火、补肾固涩治疗糖尿 病；滋阴降火、凉血解毒治疗甲状腺机能亢进症； 滋阴降火、化痰降浊治疗原发性醛固酮增多症。
读经典跟名师做临床的体会
石家庄市中医院 儿科 刘惠聪
ห้องสมุดไป่ตู้
• 为什么学？ • 怎么学？学什么？ • 读经典—
• 精读，泛读，查阅，谈点看法。 • 关注（相关才会注意）：白术散、资生方。 • 理解（角度不同，理解各异）：阳微阴弦（阳 虚阴盛、阴虚血涩）。 • 指导临床：理、法、方、药，各取所宜。
• “春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用， 此为常也”（《素问· 经脉别论》）。 • “饮食自倍，肠胃乃伤”（《素问· 痹论》）。 • “五疫之至，皆相染易……，不相染者， 正气存内，邪不可干，避其毒气”；“邪 之所凑，其气必虚”（《素问· 评热病论》）。 • “风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”
• 治病强调明确脏腑病位，注重养肝、调肝、 用药顾护脾胃。认为大凡机体脏腑气机失 调、血运失常、诸窍不利、腠理开合失司 都与肝主疏泄功能失常有关。肝之疏泄不 及责之肝血虚、肝气郁；疏泄太过因于肝 气旺、肝火盛。将补肝血、疏肝气、抑肝 火之法，用于治疗多种疑难杂症。它如培 土生金、滋水涵木、扶土抑木等法亦常被 老师所采用。 • 诊疗特色：“观色辨脉，以定病变所在； 治病求本，首重顾护脾胃”。
（《灵枢· 百病始生论》）。
• “清凉治温，通下治疫”（ 刘河间《素问病 机气宜保命集》）。 • 对于湿热病证，薛生白（《湿热病篇》）认为 “太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外 相引，故病湿热”。 • 吴鞠通主张湿温初期“轻开上焦肺气，盖肺 主一身之气，气化则湿亦化”；认为“湿温
较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病 势不甚显张，中焦病最多”。
• 火郁发之，在于宣畅气机，使得所郁之 火发越透达。善用升降散，并视为治疗 郁热总方。 • 经治判断郁热外透标志：一是脉由沉伏 渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼 和缓之象；二是舌由绛紫干敛转为红活 而润；三是四肢逆冷转温；四是神识由 昏转清；五是由无汗转周身漐漐汗出。
• 3.“心脑”秉薛芳，妙法妙方，融通中西 • 阴虚火旺成因，归纳起来主要有以下几方面： • 年老体弱，肾气渐亏，精微不固，阴精亡失， 阴不制阳，导致阴虚火旺。 • 情志所伤，气机不畅，久郁化火，气火内炽， 劫伤阴液，阴伤不能制阳，导致阴虚火旺。 • 不良饮食嗜欲。平素过食辛辣刺激之品、饮酒 过度，容易助热化火伤阴，亦致阴虚火旺。 • 它如温热性疾病或慢性消耗性疾病久延而不愈， 日久伤阴。
• “有故无陨，亦无陨也”（《素问· 六元 正纪大论》）。 • “故圣人杂合以治，各得其所宜。故治
所以异而病皆愈者，得病之情知治之 大体也”（《素问· 异法方宜论》）。
• 跟名师—
• 全盘接受？ • 拓展思路？ • 学缘众家，择采精法
• 1.师法邢须林，以脉求病，顾护中州 • 诊病强调四诊合参，尤重舌、脉二诊： • 诊脉主张以“缓脉”来权衡诸类病脉，认 为：生理性“缓脉”来去从容和缓，有胃 有神，病理性“缓脉”来去怠缓，缺乏生 机。布指先察各脉有无生理之“缓”象， 再验脉来至数之快慢，最后体察具体脉象， 以定病位、病性。
• 三诊（2011年1月21日）：咳嗽已不明显，偶有 晨咳，纳可，大便有时稍干，唇干，舌质偏红， 苔少，脉濡细滑。咽充血已不明显，咽后壁淋巴 滤泡增生，心肺听诊（-）。治以健脾润肺，化痰 散结。调整处方如下： • 白术12g，山药12g，茯苓12g，玄参12g，炒牛 蒡子12g，僵蚕12g，蝉蜕9g，姜黄6g，牡丹皮 9g，炒栀子12g，桑白皮12g，夏枯草12g，浙贝 母12g，清半夏9克，甘草6g。5剂。 • 四诊（2011年1月26日）：已无自觉不适，改服 二黄颗粒调理脾胃。
• 宣透郁热疗肺疾 • 田某，男，4岁，家住石家庄市桥西区。 • 初诊（2011年1月15日）：主因发热1周来诊。1周 前患儿无明显原因出现发热，在某医院就诊，诊为 “急性上呼吸道感染”，曾予“清热解毒中药”、 “拔罐”治疗，热退复升，每于午后、夜间热甚， 最高40℃。诊时发热，头痛，烦哭，干咳，腹痛。 询知其2日未解大便，不欲饮食，手足不温，咽红， 舌红，无苔而干，脉弦细数。诊为感冒，证属郁热 伤阴。治宜健脾润肺，清透郁热。方以资生方、升 降散及四逆散、栀子豉汤合方加减。 • 处方： • 白术9g，山药12g，玄参12g，炒牛蒡子12g，僵蚕 12g，蝉蜕9g，姜黄6g，牡丹皮9g，炒栀子12g， 淡豆豉9g，炒白芍12g，炒枳实9g，柴胡9g，大青 叶15g，甘草6g。2剂。
• 做临床—
• 宗法数家，悟透医理，疏为己论。
• 1.儿病百端，脾胃为先 • 小儿“脾常不足”，诸疾常与脾运失健相关。 • 一为脾不运化水谷精微，厌食、脾虚泄泻、气血亏虚诸 证，常以黄芪建中汤、白术散，健运中焦。 • 二为脾不运化水湿，湿浊、湿热中阻，泄泻、黄疸诸疾。 湿浊困脾泄泻以平胃散加味；湿热泄泻，以平胃散合葛 根芩连汤加白芍、木香、槟榔等，清利胃肠湿热同时， 化湿运脾，以防寒凉伤中。新生儿病理性黄疸，以平胃 散合茵陈蒿汤加丹参、连翘等药，透化湿热。 • 三为脾胃升降失职，食积、便秘、腹痛等证，常为因虚 致实，积而化热，常成反复感冒之因。治疗补疏并用， 透发郁热，切忌苦寒伤中。常以保和丸、平胃散、三仁 汤、四逆散、资生方、升降散加减以治。