乳腺癌癌性伤口护理查房

护理评价：2017-03-06 患者和家属能复述化疗相关的知识。
护理计划与措施
2017-03-05 九、有皮肤完整性受损的危险与患者经外周静脉使用化疗药有关 护理目标：患者化疗期间皮肤完整无渗出。 护理措施： 1、化疗前评估患者的静脉条件，必要时使用深静脉给药。 2、使用浅静脉留置针给药，选择粗直静脉，避开关节韧带部位。 3、按照化疗护理常规要求，按时巡视。 4、化疗期间每班交接穿刺部位皮肤情况，及时发现静脉炎的早期表 现。
护理评价：02-27患者疼痛NRS评分2分.
护理计划与措施
2017-02-25 七、体温过高：与患者感染有关。 护理目标：患者三日内体温正常。 护理措施： 1.根据患者的发热程度按时测量体温。 2.评估患者的意识状态、生命体征的变化。 3.卧床休息，减少消耗。 4.根据医嘱使用药物降温和物理降温，遵医嘱使用抗生素。 5.鼓励患者多饮温开水，补充水分防止脱水。 6.及时采集各种血标本。 护理评价：03-01 患者体温正常两天。
入院辅助检查：病理检查
左乳活检病理示：（左乳）结合免疫组化考虑为 原始神经外胚层肿瘤。 病理送复旦大学附属肿瘤医院会诊示：恶性肿瘤。 免疫组化暂未回报。
护理体检
体温：36.6℃ 呼吸：18次/分 身高：163cm KPS评分：80分 血氧饱合度SaPO2：99% 脉搏：82次/分 血压：120/70mmhg 体重：65kg NRS评分：2分
发病率
5-10% 的转移癌患者 会出现癌性伤口!
伤口护理的目的在于缓解症状 而不是治愈
常见发生部位

乳房 头颈部 后背/躯干/腹部 腹股沟/腋窝 会阴部
癌性伤口的形成
1.来源于未经治疗的原发皮肤癌
例如：基底细胞癌

鳞状细胞癌
基底细胞癌（色素型）
2.原发肿瘤向上侵入及穿透皮肤
73 534 31.7 15
2.57
73.4 534 30.1 14.2 114.2
2.79
73 520 32 16.9
2.62
71 5.2
15.5
入院辅助检查：影像学检查
胸腹部CT示：左乳占位，左侧胸壁及左侧腋下多发肿 大淋巴结，肝左外叶占位，考虑转移瘤可能大。 乳腺钼靶示：左侧乳腺占位（最大截面范围 13.2cm*17.7cm），考虑乳腺癌（BI-RADS ⅣC类） PET/CT示：左侧乳腺巨大软组织肿块，较大截面 19.3*11.4cm，大范围皮肤增厚伴局灶性破溃，考虑 左乳癌伴左侧腋窝、胸大肌深面、内乳区及上腹腔淋 巴结转移，肝左叶转移。
肺癌多发转移伴发气胸的护理
主持人： 主查人：
日
期：
查房主题及查房目的
护士长：
今天查房的这个病人，是左乳癌的患者，本次住 院前因左乳腺肿瘤胸壁皮肤大面积破溃出血介入术后 ，现再次入院继续治疗。通过这次护理查房，我们可 以学习肿瘤伤口的相关知识，对临床护理有指导作用
。下面由责任护士来介绍患者的情况。
内容介绍
护理评价：2017-03-09 患者化疗期间无外渗，皮肤完整。
护理计划与措施
2017-03-05 十、排便形态的改变：便秘与使用止吐药物有关 护理目标：患者两日内排便正常。 护理措施： 1.鼓励患者多饮温开水，予营养丰富、清淡易消化饮食。 2.避免排便用力，指导用开塞露塞肛，按医嘱使用缓泻剂，评价 疗效。 3.行顺时针腹部按摩，予热敷，促进胃肠蠕动。 4.关注患者的大小便情况，必要时予灌肠。 护理评价：2017-03-07 患者使用开塞露后解黄色软便一次。
护理体检
皮肤黏膜：左侧胸壁皮肤破溃（最大截面范围 13.2cm*17.7cm）敷料外观干燥，无渗血 二便情况：正常 睡眠情况：每天5-7小时
入院的各项护理评分：
1、自理能力评估:95分,等级：优
2、跌倒坠床危险因素评分为:1分 3、压疮危险因素（Braden)评分为:21分 4、DVT总分:4分
例如:
乳腺肿瘤
乳腺癌
3.肿瘤侵犯皮肤 血管或淋巴管 – 恶性细胞阻塞皮肤毛细血管
肿瘤侵犯血管
4.手术中肿瘤细胞播散至皮肤真皮
5.癌性伤口也可以由慢性溃疡或瘢 痕癌变产生
病理生理过程



开始于孤立、无压痛的小结节; 皮肤颜色改变, 粉色, 红色, 紫色, 蓝色, 黑色，甚至棕色; 随着肿瘤细胞不断分裂, 结节变大 – 影 响皮肤的毛细血管和淋巴管; 肿瘤不断生长 – 皮肤血供减少, 出现皮 肤水肿和坏死 肿瘤进一步侵犯深部结构 – 形成窦道和 瘘管
护理计划与措施
2017-02-24 四、皮肤完整性受损：与癌肿致胸壁皮肤破溃有关 护理目标：患者住院期间及时更换敷料，无异味。 护理措施： 1.保持床单元平整、整齐、干燥 2.根据病情定时翻身，换药时动作轻柔，渗液较多时使用无菌棉垫。 3.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 4.保持皮肤干燥，及时擦干汗液、尿液，更换潮湿的衣物。 5.指导进食高蛋白高维生素饮食，如鸡、鱼、瘦肉等,必要时遵医嘱静脉 补充营养，促进组织修复 6.每日评估患者溃烂部位敷料情况，做好交接班。 护理评价：03-08 患者现皮肤溃烂处无出血，渗液较前减少，无异味。
2.出血
首先，癌症伤口本身的特征之一就是极易 出血，因此首先我们的操作要尽量轻柔，其次 可选用具有止血吸收性的敷料，如澡酸盐、明 胶海绵等敷料对于出血点进行覆盖，如果出血 严重时，可以使用血管收缩类药物，外加纱布 适当压迫出血点。
3.恶臭
恶臭可能来自坏死组织、感染或饱和的 敷料等。对于存在有大量恶臭的癌性伤口来 说，首先要彻底清洗伤口，清除多余的坏死 组织（可以使用水凝胶自溶清创），局部使 用抗生素控制感染，增加换药次数，必要时 可使用伤口除臭剂，如氯霉素、活碳除臭敷 料。
入院辅助检查：实验室检查
日期 项目
白细胞（*10^9/L）
02-25
02-28
03-03
03-05
10.2
8.7
5.4
4.2
红细胞（*10^12/L）
血红蛋白（g/L） 血小板（*10^9/L） 白蛋白（g/L） 前蛋白（g/L） 神经元特异性烯醇化酶 （ng/mL） 癌胚抗原（ng/ml）
2.72
护理计划与措施
2017-02-24 二、自我形象紊乱与癌肿致胸壁皮肤大面积溃烂有关 护理目标：患者能正视并接受自己乳房外观的改变 护理措施: 1、做好心理护理。 2、和家属沟通，尽量多陪伴患者。 3、向病人做好解释，待治疗后伤口愈合可以佩戴义乳。 4、建议患者治疗结束后多走向社会，与积极乐观的病友多结 束，保持良好的情绪。
护理问题及护理措施
1、有再出血的危险 2、自我形象紊乱 3、焦虑 4、皮肤完整性受损 5、营养失调低于机体需要量 6、疼痛 7、体温过高 8、知识缺乏 9、有皮肤完整性受损的危险 10、排便形态的改变：便秘
护理计划与措施
2017-02-24 一.有再出血的危险：肿瘤侵犯血管有关 护理目标：患者住院期间及时发现再出血现象。 护理措施： 1.加强巡视，观察敷料有无潮湿、渗液。 2.遵医嘱密切观察生命体征。 3.按时伤口处换药，及时发现出血情况。 4.遵医嘱使用止血药物。 5.告知患者及家属出血的表现，如有异常及时报告医务人员。 护理评价 03-07 患者未再出血。
小结
王美华护士长；今天我们参加了关于乳腺癌肿 瘤大面积溃烂查房，该患者病情较复杂，各种知 识点较多，我们在今后的工作过程中，要仔细对 患者病情分析，班班交接，每个责任护士要做到 对所管危重患者做到心中有素，各项护理措施要 到位，更好的为每一个患者服务。
谢谢！
癌性伤口的护理
肿瘤内科 二十一病区
要点：
病史介绍 护理问题及护理措施 相关知识点介绍
简要病史
患者：陈 * * 女 46岁 住院号： 诊断：左乳神经内分泌癌多发转移Ⅳ期
简要病史
患者2016年5月无意中发现左乳肿块，2017年2月 初起患者感左乳肿块较前明显增大，伴轻度疼痛感 ，局部出现破溃，。左侧腋下多发肿大淋巴结，考 虑淋巴结转移可能。进一步行左乳活检病理示：（ 左乳）结合免疫组化考虑为伴神经内分泌特征的浸 润性癌或原始神经外胚层肿瘤。病理送复旦大学附 属肿瘤医院会诊示：恶性肿瘤。免疫组化暂未回报 。行红细胞输注纠正贫血。2017.2.22行EP方案化 疗，化疗至第二天出现左乳肿瘤破溃出血，量较大 ，转第一人民医院介入科行经皮乳腺恶性肿瘤供养 动脉栓塞术，手术顺利，术后左乳出血减少。现患 者为行进一步治疗来我院。
简要病史


【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心 脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手 术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史 不详。 【个人史】无吸毒史，无吸烟史、嗜酒史 【家族史】否认家族性遗传病史,否认有肿瘤家庭史 【过敏史】 否认食物、药物过敏史。 心理状态：焦虑 社会家庭支持系统：良好
4.疼痛
换药时操作尽量轻柔，根据疼痛评估， 尊医嘱可给予适当止痛药。
5.周围皮肤浸润
首先要控制感染，其次可使用吸收性 强的敷料避免皮肤浸渍。
谢谢！
癌性伤口的护理
癌性伤口的5大特征： 大量渗液 出血 恶臭 疼痛 周围皮肤润
1.大量渗液
根据渗液的情况，我们可使用相应的敷料， 一般多选用吸收性好的泡沫敷料，然后根据情 况及时更换。泡沫敷料的优点：能大量吸收渗 液，在更换敷料时，不损伤组织，减少出血和 疼痛，能有效避免伤口周围皮肤撕脱、浸渍。 但是，如果渗液量非常多，我们也可以选用合 适的造口袋承接大量的渗出液。
护理评价：03-08 患者现皮肤溃烂处无出血，渗液较前减少，无异味。
护理计划与措施
2017-02-25 六、疼痛：与患者肿瘤骨转移侵犯神经有关 护理目标：患者NRS评分3分以下，有爆发痛时及时得到处理。 护理措施： 1.加强巡视，及时了解患者的不适，观察疼痛的部位、性质、伴随 的症状。 2.保持病房安静，环境舒适，护理人员进行各项操作时动作轻柔。 3.安慰患者，协助患者取舒适体位，疼痛时嘱其采用放松技巧，如 转移注意力，深呼吸等，留家人陪护。 4.遵医嘱给予止痛药，并观察疗效和不良反应。