急性肺栓塞的诊治进展09
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深静脉血栓DVT 肺栓塞PTE
Large thrombus in the femoral vein of the leg
Embolus that originated in the femoral vein of the leg, removed from a pulmonary artery
https://secure.pharmacytimes.com/lessons/200309-01.asp
低危 (<1%)
－
－
－
Βιβλιοθήκη Baidu
早期出院或院外治疗
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。
可疑高危肺栓塞的诊断流程图
图1 可疑高危肺栓塞的诊断流程图
可疑高危PE的诊断策略 • 注：*如果患者病情危重，只能进 行床旁检查，不考虑行急诊CT。 #经食道超声心电图对存在右心负 荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患 者，肺动脉内血栓的检出率明显增 加；床旁CUS检出DVT有助于决策。
83
124
163
167
40
52
46
53
VTE DVT PE
Stein et al: Regional Differences in Rates of Diagnosis and Mortality of Pulmonary Thromboembolism; AJC 2004;93:1194-1197
急性肺栓塞（PTE） 诊治进展 彭文鸿
解放军306医院呼吸内科
基本概念
肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统
为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总
称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、
空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统 或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征。
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发 作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压 >180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
• 高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的
PTE
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Dx/100,000/year
113
147 112 127
• 450 - 600,000 episodes/year in US
Asian/Pacific Islanders (12.1M)
2000年8月29日（门诊）ECG示 IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T 波双向
血气分析BLOOD GAS
• 低氧血症、 • 低碳酸血症、 • PA-aO2 增大。 • 部分患者的血气正常。 肺血管床堵塞15%~20%即可出现氧分压下降 。Alveolar arterial oxygen gradient
2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
右心室功能不全
休克
低血压a 超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达
基本概念
深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小 板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同 一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
VTE=PTE+DVT
肺栓塞病理
静脉血栓栓塞症
Venous thromboembolism: DVT & PE
体格检查:呼吸系统体征
• • • • 气管移向患侧 隔肌上移 病变部位叩诊浊音 肺野可闻及干湿罗音
血浆D-二聚体的应用
凝血激活
血凝固
凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白
纤维蛋白酶
血纤维蛋白溶解
纤维蛋白原降解产物
包括 D-二聚体
血浆D-二聚体的应用
D-二聚体
<
阈值
血浆D-二聚体检查 小于500μg/L，有排 除诊断的价值。
外周血管超声检查
–探测到较大的下肢深静脉血栓
–作为临床DVT患者的最初检查
PE栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉 血栓形成的发现能间接提示PE的可能存 在。
放射性核素肺通气/灌注扫描
作为疑有PE患者的标准筛选检查，其特异 性有一定的限度，可有假阳性。
Pulmonary Angiogram
肺动脉造影
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 环境相
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发 后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最 大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）
– 148-1.2(PaCO2) - PaO2 – Gradient > 15-20 is considered abnormal. – Done at Room air.
超声心动检查
• 间接征象：右室扩张为71%~100%，右 肺动脉内径增加72%，左室径变小38%， 室间隔左移及矛盾运动42%以及肺动脉 压增高等。 • 直接征象：右心血栓可有两个类型：活 动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及 致密的组织。发生PE前者98% ，后者 40%。
可疑高危PE的诊断策略
• 高危PE患者存在低血压或休克，随时有生 命危险，需要尽快做出诊断，并与心源性 休克、急性瓣膜功能障碍、心包填塞和主 动脉夹层进行鉴别，此时超声心动图是首 要的检查方法。对于PE患者，超声心电图 常常可以显示肺动脉高压和右室负荷过重 的间接征象，有时经胸超声可以直接显示 位于右心、主肺动脉或左、右肺动脉内的 血栓。 • 若支持治疗后，患者病情稳定，应行相应 检查以明确诊断，CT肺血管造影常常可以 确诊。
正常肺动脉
肺动脉造影
• The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel
X线胸片
• 斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积 液、尤其以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆 形致密阴影（Hampton征），以及扩张的 肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Westermark征） 对PTE诊断有重要价值，但不特异。
抗凝治疗
急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及 再发栓塞事件。
急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致
死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。
抗凝治疗
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始
抗凝治疗。
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物
15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症 所致低血压。
2008年急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
高危 (>15%) 中危 非 (3％-15％)
危险分层指标 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） + a a
－ － － + + － + － +
推荐治疗
溶栓或栓子切除术
住院治疗
高 危
易患因素 患者相关 关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向
环境相
PE的常见症状
• • • • • • 呼吸困难 最常见，约占84%—90%。 胸痛 约占70% 咯血 约占30% 惊恐 约占55% 咳嗽 约占37% 晕厥 约占13%
体格检查
一般检查 • 低热，约占43% • 呼吸频率增快，约占70% • 窦速，约占44% • 紫绀，约占19% • 多汗，约占11% • 下肢静脉紫肿 • 低血压，少见。提示为大块PE
体格检查:心血管系统体征
• 主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能 不全的表现。 • 53%有肺动脉第二音亢进。 • 可出现颈静脉充盈，搏动增强，是PE重 要的体征，也是右心功能改变的重要窗 口。
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
• 非高危PE患者（无休克或低血压）应该进 行临床预后评估。临床高危患者需要进行 多排CT检查，如果检查结果为阳性，应进 行治疗；如果结果为阴性则不需要进一步 的治疗或检查。对于低～中度可疑PE的患 者应先行D-二聚体检查，如为阴性不需要 进一步治疗，如为阳性则需要进行CT检查， CT检查结果为阳性时需要治疗，如为阴性 则不需治疗。
（Hampton征）以胸膜为基底凸面 朝向肺门的圆形致密阴影
（Westermark征） 扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏
Radiographic Eponyms
- Hampton’s Hump, Westermark’s Sign
Westermark’s Sign
Hampton’s Hump
螺旋CT血管造影术
Ascending Aorta Main Pulmonary Artery
Descending Aorta Rt Pulmonary Artery Lt Pulmonary Artery Thrombus
CT revealing pulmonary infarct
CT肺动脉造影（CTPA）
• 被广泛应用，可以安排急诊检查 • 能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张 • 直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形 阴影或特征性的右心室改变 • 当排除PTE时可能做出其它的正确诊断
特别是电子束CT，可以直接看到肺动脉内 的血栓。表现为血管内的低密度充盈缺损。可 清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的栓子。 直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗 阻，轨道征等； 间接片象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张， 血管断面细小、缺支、马赛克片、肺梗死灶、 胸膜改变等。
Diagnosis Spiral CT/ Multislice
>
阈值
继续诊断程序
不考虑VTE
肺通气灌注扫描
CTPA MRPA PAA „„
D-Dimer的排除诊断价值
心电图EKG
• • • • • • V1-V4的T波改变和ST段异常； 部分病人出现SIQIIITIII； 不完全的右束支传导阻滞; 肺性P波; 电轴右偏和顺钟向转位; 常见窦速。
图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无 绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓 治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。
2008年ESC新版指南取消临床分型，代 之以危险分层。原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分 布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院
或发病后30天）死亡危险程度密切相关。
• PE发生后所产生的影响及后果不但取决于 栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围， 也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、 肺血管内皮的纤溶活性, 被激活的血小板所 释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激 素样物质的情况以及患者的年龄及全身健 康状况等。
Large thrombus in the femoral vein of the leg
Embolus that originated in the femoral vein of the leg, removed from a pulmonary artery
https://secure.pharmacytimes.com/lessons/200309-01.asp
低危 (<1%)
－
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－
Βιβλιοθήκη Baidu
早期出院或院外治疗
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。
可疑高危肺栓塞的诊断流程图
图1 可疑高危肺栓塞的诊断流程图
可疑高危PE的诊断策略 • 注：*如果患者病情危重，只能进 行床旁检查，不考虑行急诊CT。 #经食道超声心电图对存在右心负 荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患 者，肺动脉内血栓的检出率明显增 加；床旁CUS检出DVT有助于决策。
83
124
163
167
40
52
46
53
VTE DVT PE
Stein et al: Regional Differences in Rates of Diagnosis and Mortality of Pulmonary Thromboembolism; AJC 2004;93:1194-1197
急性肺栓塞（PTE） 诊治进展 彭文鸿
解放军306医院呼吸内科
基本概念
肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统
为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总
称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、
空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统 或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征。
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发 作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压 >180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
• 高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的
PTE
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Dx/100,000/year
113
147 112 127
• 450 - 600,000 episodes/year in US
Asian/Pacific Islanders (12.1M)
2000年8月29日（门诊）ECG示 IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T 波双向
血气分析BLOOD GAS
• 低氧血症、 • 低碳酸血症、 • PA-aO2 增大。 • 部分患者的血气正常。 肺血管床堵塞15%~20%即可出现氧分压下降 。Alveolar arterial oxygen gradient
2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
右心室功能不全
休克
低血压a 超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达
基本概念
深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小 板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同 一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
VTE=PTE+DVT
肺栓塞病理
静脉血栓栓塞症
Venous thromboembolism: DVT & PE
体格检查:呼吸系统体征
• • • • 气管移向患侧 隔肌上移 病变部位叩诊浊音 肺野可闻及干湿罗音
血浆D-二聚体的应用
凝血激活
血凝固
凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白
纤维蛋白酶
血纤维蛋白溶解
纤维蛋白原降解产物
包括 D-二聚体
血浆D-二聚体的应用
D-二聚体
<
阈值
血浆D-二聚体检查 小于500μg/L，有排 除诊断的价值。
外周血管超声检查
–探测到较大的下肢深静脉血栓
–作为临床DVT患者的最初检查
PE栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉 血栓形成的发现能间接提示PE的可能存 在。
放射性核素肺通气/灌注扫描
作为疑有PE患者的标准筛选检查，其特异 性有一定的限度，可有假阳性。
Pulmonary Angiogram
肺动脉造影
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相关 关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 环境相
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发 后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最 大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）
– 148-1.2(PaCO2) - PaO2 – Gradient > 15-20 is considered abnormal. – Done at Room air.
超声心动检查
• 间接征象：右室扩张为71%~100%，右 肺动脉内径增加72%，左室径变小38%， 室间隔左移及矛盾运动42%以及肺动脉 压增高等。 • 直接征象：右心血栓可有两个类型：活 动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及 致密的组织。发生PE前者98% ，后者 40%。
可疑高危PE的诊断策略
• 高危PE患者存在低血压或休克，随时有生 命危险，需要尽快做出诊断，并与心源性 休克、急性瓣膜功能障碍、心包填塞和主 动脉夹层进行鉴别，此时超声心动图是首 要的检查方法。对于PE患者，超声心电图 常常可以显示肺动脉高压和右室负荷过重 的间接征象，有时经胸超声可以直接显示 位于右心、主肺动脉或左、右肺动脉内的 血栓。 • 若支持治疗后，患者病情稳定，应行相应 检查以明确诊断，CT肺血管造影常常可以 确诊。
正常肺动脉
肺动脉造影
• The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel
X线胸片
• 斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积 液、尤其以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆 形致密阴影（Hampton征），以及扩张的 肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Westermark征） 对PTE诊断有重要价值，但不特异。
抗凝治疗
急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及 再发栓塞事件。
急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致
死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。
抗凝治疗
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始
抗凝治疗。
高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物
15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症 所致低血压。
2008年急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
高危 (>15%) 中危 非 (3％-15％)
危险分层指标 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） + a a
－ － － + + － + － +
推荐治疗
溶栓或栓子切除术
住院治疗
高 危
易患因素 患者相关 关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向
环境相
PE的常见症状
• • • • • • 呼吸困难 最常见，约占84%—90%。 胸痛 约占70% 咯血 约占30% 惊恐 约占55% 咳嗽 约占37% 晕厥 约占13%
体格检查
一般检查 • 低热，约占43% • 呼吸频率增快，约占70% • 窦速，约占44% • 紫绀，约占19% • 多汗，约占11% • 下肢静脉紫肿 • 低血压，少见。提示为大块PE
体格检查:心血管系统体征
• 主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能 不全的表现。 • 53%有肺动脉第二音亢进。 • 可出现颈静脉充盈，搏动增强，是PE重 要的体征，也是右心功能改变的重要窗 口。
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
• 非高危PE患者（无休克或低血压）应该进 行临床预后评估。临床高危患者需要进行 多排CT检查，如果检查结果为阳性，应进 行治疗；如果结果为阴性则不需要进一步 的治疗或检查。对于低～中度可疑PE的患 者应先行D-二聚体检查，如为阴性不需要 进一步治疗，如为阳性则需要进行CT检查， CT检查结果为阳性时需要治疗，如为阴性 则不需治疗。
（Hampton征）以胸膜为基底凸面 朝向肺门的圆形致密阴影
（Westermark征） 扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏
Radiographic Eponyms
- Hampton’s Hump, Westermark’s Sign
Westermark’s Sign
Hampton’s Hump
螺旋CT血管造影术
Ascending Aorta Main Pulmonary Artery
Descending Aorta Rt Pulmonary Artery Lt Pulmonary Artery Thrombus
CT revealing pulmonary infarct
CT肺动脉造影（CTPA）
• 被广泛应用，可以安排急诊检查 • 能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张 • 直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形 阴影或特征性的右心室改变 • 当排除PTE时可能做出其它的正确诊断
特别是电子束CT，可以直接看到肺动脉内 的血栓。表现为血管内的低密度充盈缺损。可 清晰地探测位于主、叶及段肺动脉内的栓子。 直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗 阻，轨道征等； 间接片象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张， 血管断面细小、缺支、马赛克片、肺梗死灶、 胸膜改变等。
Diagnosis Spiral CT/ Multislice
>
阈值
继续诊断程序
不考虑VTE
肺通气灌注扫描
CTPA MRPA PAA „„
D-Dimer的排除诊断价值
心电图EKG
• • • • • • V1-V4的T波改变和ST段异常； 部分病人出现SIQIIITIII； 不完全的右束支传导阻滞; 肺性P波; 电轴右偏和顺钟向转位; 常见窦速。
图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无 绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓 治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。
2008年ESC新版指南取消临床分型，代 之以危险分层。原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分 布和血栓量的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院
或发病后30天）死亡危险程度密切相关。
• PE发生后所产生的影响及后果不但取决于 栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围， 也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、 肺血管内皮的纤溶活性, 被激活的血小板所 释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激 素样物质的情况以及患者的年龄及全身健 康状况等。