最新版病历书写规范 2021《最新》
最新病历书写规范
最新病历书写规范病历书写是医生对患者进行诊疗过程中的重要记录和传递工具。
为了提高病历书写的规范性和准确性，以下是最新的病历书写规范。
一、病历书写格式规范1. 病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病床号、主治医师姓名等基本信息，以及日期和住院期数等。
2. 病历首页：包括住院日期、主诉、病史、既往史、体格检查、初步诊断等。
3. 病程记录：按住院日期逐日记录患者的病程情况，包括主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、诊断、治疗方案、疗效等。
4. 病历末页：包括出院日期、诊断、治疗计划、转归等。
二、病历内容规范1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，确保准确无误。
2. 主诉：患者主要描述自己的症状、不适感、病情变化等，要求简明扼要、准确明确。
3. 现病史：详细记录患者当前发病的时间、起病原因、症状表现等，要求客观、准确。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，要求完整、准确，对患者的个体差异和易感因素有清晰了解。
5. 个人史：包括患者生活习惯、饮食状况等，对于某些疾病的发生和发展具有指导意义。
6. 家族史：记录患者家族成员的疾病史，对某些有遗传倾向的疾病具有重要意义。
7. 体格检查：详细记录患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，要求准确、客观。
8. 实验室检查：包括患者的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、影像学等，要求准确、完整。
9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，做出准确的诊断和鉴别诊断。
10. 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 疗效观察：记录患者在治疗中的疗效观察情况，包括疗效的变化、治疗效果的评估等。
12. 出院情况：记录患者出院的日期、出院诊断、出院医嘱、转归等信息。
三、病历书写规范要求1. 书写工整：病历书写要求字迹清晰、工整，不得涂改，必要时使用横线划去错误部分，并在旁注明修改的原因。
云南省病历书写规范最新版2021级
云南省病历书写规范最新版2021级
一、字形规范
字形规范是书写规范的总体要求，字形要符合现行汉字的字形规范。
具体要求是:
1、不写繁体字。
指在一般场合下，写规范的简化字
2、不写被淘汰的异体字。
3、不写旧字形。
汉字的书写都应该写规范的新字形，不写旧字形。
4、杜绝写错别字。
二、书写要素的规范
汉字的书写有三个要素:笔形、笔数和笔顺。
1、笔形规范。
每个规范汉字的笔形是确定的,不能改变。
2、笔数的规范。
每个规范汉字的笔画是有定数的，书写时一定要注意不可随意增减笔画。
3、笔顺的规范。
笔顺的规则有八条
(1)先上后下。
(2)先左后右。
(3)先外后内。
(4) 先中间后两边。
(5)先撇后捺。
(6)先横后竖。
(7)先横后撇。
(8)先外后内再封门。
写字是一项重要的语文基本功，也是一一个人语文素养的体现。
和以往小学语文教学大纲相比较，《标准》更加重视和加强写字教学，在总目标和阶段目标中都提出了明确的要求。
《标准》从第一学段到第四学段，对写字教学始终有非常明确的要求，从写字姿势和写字习惯的培养,到写字技能的要求,再到审美情趣的培养都作了详尽安排。
对于低年级学生,如何在写字教学中使学生能达到《标准》在第一-学段中提出的“养成正确的写字姿势和良好的写字习惯。
书泻规范、端正、整洁”的要求呢。
《新病历书写规范》PPT课件
第三条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。
第四条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，
字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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第五条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间 ，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。如：慢 性
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（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器， 脊柱，四肢，神经系统等。
（七）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检 查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成。
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族 、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间 、病史陈述者。
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• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征 ）及持续时间。
记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上 不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项 时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不 超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。
居家医疗护理
病历书写基本规范
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患者住院期间为了使用方便，可如下排序：
• 1、体温单
浙江省病历书写规范最新版2021
浙江省病历书写规范最新版2021
1、真实反映患者病情
2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。
3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。
4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况
5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。
通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。
对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。
浙江省住院病历书写规范病历的作用1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料2、为医院管理提供不可缺少医疗信息3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据。
浙江省住院病历书写规范浙江省住院病历书写规范每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识,提高规范书写病历的能力。
浙江省住院病历书写规范病历检查要点1、格式
符合《病历书写规范》;2、内涵质量—医疗质量与医疗安全;3、病人权利与医患沟通。
是否尊重病人的知情权和选择权，各项目填写完整、正确、规范(有一处不符
要求扣0.5分,药敏不填扣1分)1、凡栏目中有□的,应在□内填写适当的阿拉伯数字。
栏目中若没有可填内容的,填写-,如:联系人没有电话,在电话处填写-。
2、职业:须填写具体的工作类型,如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等,不能笼
统填写工人、干部、退休、其它等。
不可把农民、小商贩者填写为无职业者。
3、身份证号码一定要填写,除非未做者或其它特殊情况如急诊入院无法采集者可填写.。
2021年病历书写制度
病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、精练、准确，笔迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一概用中文书写，无正式译名的病名，和药名等能够例外。
诊断、手术应依照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求：1、要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处须填写完整。
主诉、现病史、既往史，各类阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及医治、处置意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、距离时刻太久或与前次不同病种的复诊病员。
一样都应与初诊病员一样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时刻。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处置意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和医治时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘故和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求：（一）、新入院病员必需填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居处、主诉、现病史、既往史、家族史、个人一生活史、女病人月经史、生育史、体魄检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、医治处置意见……等，由医师书写签字，且再次入院者应写再次入院病历（二）、书写时力求详尽、整齐、准确，由经治医生入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
主治医师应审查修正并签字，修改三处以上应重抄。
（三）、第一次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及辨别诊断)、诊疗打算,记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
上级医师第一次查房记录在患者入院后48小时内完成。
副主任(主任)医师第一次查房记录或上级医师第一次查房应在患者入院72小时之内。
病程记录包括病情转变、辅检结果及临床意义、辨别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、诊疗方式及成效、医嘱更改及理由、安排某些检查的目的、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
2021年病历书写规范最新版
2021年病历书写规范——最新版一、病历的书写规范第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(范本)第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有___修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用___伯数字书写日期和时间，采用___小时制记录。
第十条：对需取得总者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签暑知情同意书。
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救总者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负贡人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近宗属，由崽者近亲屬签暑知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签暑同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
最新版病历书写规范完整版
病历书写基本规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
2021年中医病历书写基本规范
2021年中医病历书写基本规范2021年中医病历书写基本规范第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
在书写过程中，应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
最新病历书写规范(精)
最新病历书写规范(精)要求1、上级医师查房记录应在查房后立即完成,并注明具体的日期和时间。
2、内容:(1病客的姓名、性别、年龄、住院号码、病历号码。
(2病情变化、治疗效果和不良反应。
(3诊疗计划的执行情况,包括用药、护理措施和检查项目等。
(4对于病情不稳定或治疗效果不佳的病客,应提出相应的建议和处理意见。
3、上级医师查房记录应突出医师的专业性和责任心,要求内容准确、全面、简明扼要。
4、上级医师查房记录是医务人员沟通交流的重要手段,应及时传达和反馈病情信息,促进医疗质量的提高。
5、上级医师查房记录的书写应遵循规范,切忌流水帐,要突出重点,简明扼要,有分析,有判断,有病情预见,诊疗有计划。
术前小结是经治医师在病人手术前对其病情做出的总结。
术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施，必须认真执行。
急诊病人可以直接从急诊室或门诊入手术室，免写术前小结。
术前小结和术前讨论应在术前两天完成。
一般中小手术都必须有完整的术前小结。
病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患、三、四类手术或致残手术（如截肢）等），应由科主任或指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。
讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历，不再填写“术前小结”专用表格。
手术记录由术者或第一助手在手术后24小时内完成，危重病人应及时完成。
在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水），内容包括病人姓名、性别、年龄、手术日期、术前诊断、手术名称、手术后诊断、参加手术的医务人员、麻醉方法和麻醉人员、麻醉前用药及术中用药和剂量、手术经过、术中出现的情况及处理。
在最后一项中，应详细记录铺巾方法、手术切口（种类和长度）及解剖层次显露方法、探查过程和发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物或取出物名称、性质和数量、曾送何种标本检验、培养或病理检查、术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。
46.卫生部病历书写规范2021年印发版-第二章 病案管理细则 第二节 住院病历的管理
第二章病案管理细则第二节住院病历的管理医疗机构必须为住院患者建立住院病历，住院病历由医疗机构负责保管；建立住院病历编号制度。
符合电子病历管理要求者，可不打印纸质病历。
一、运行病历管理(一)病历存放于专用病历柜中，妥善保存，除涉及患者实施医疗活动的医务人员外，其他人员不得查阅病历。
(二)病历因复印、会诊、辅助检查等需要带离病区时，由专人负责携带和保管并做好登记。
(三)病人出院后72小时内，经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登记并保管。
二、病历回收规定(一)病案科（室）负责到各病区回收出院满72小时的住院病历（死亡病历7天内回收）。
回收时由病案管理人员与科室专人逐份交接、登记确认。
(二)病案科（室）专人负责对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资料是否齐全、各级医师签字是否完整等，对于不完整者负责催回。
三、病案保管规定(一)设专门库房保管病案，库房符合档案库房建筑要求。
(二)做好病案库房“七防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防鼠。
(三)病案库严禁吸烟，防止将明火带入库房。
(四)保持病案库房温度14-24℃，相对湿度45-60%之间。
配备抽湿机，必要时抽湿。
(五)定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。
(六)严把病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入库。
(七)病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续；用毕及时上架。
(八)严禁非病案管理人员进入病案库，出入病案库要锁门，以防被盗。
四、病案借阅规定(一)借阅权限：病案原则上在病案阅览室内使用，下列情况之一的，可按规定办理病案借出手续：①临床教学②死亡病例讨论③疑难病例讨论④病人再次入院⑤卫生行政部门的有关检查。
借出病案，只限于涉及患者实施医疗活动的医师或相关职能部门管理人员，实习生、研究生及其他人员无权借出病案。
(二)借阅办法：1、所有借阅病历均要办理借阅登记手续。
2、病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。