护理不良事件处理制度ppt
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护理不良事件报告制度.ppt.ppt
护理不良事件报告上报制度上饶市妇幼保健院护理部病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心患者安全世界性重要议题药师11医生38护士38其他人员13药师医生护士其他人员其他人员其中3050事故中有2由护士引起医疗差错事故发生率患者安全世界性重要议题?患者安全世界性重要议题发生护理差错的类别报告不良事件国内关注政府颁布?医疗事故处理条例2002年?中华人民共和国传染病防治法2004年?护士条例2008年卫生部颁布?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2002年?药品不良反应报告和监测管理方法2004年患者安全国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标构建良性安全文化用系统观看待不良事件?由于护理服务复杂性多种因素影响护理差错的发生率即有人为因素又有系统因素
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。
护理不良事件的预防与处理(共63张PPT)
坠床与跌倒
4
误吸与窒息
5
压疮
6
烫伤与烧灼伤
、不理解或无法忍受不适，擅自拔掉。 意识不清、躁动患者无约束措施。
管道固定不妥,连接处连接不紧密。
翻身、移动患者时,活动幅度过大,管道受牵拉。
固定带不适宜或固定太松 患者穿衣、吃饭等活动时不小心拔除。
LOGO
外渗的危险因素 -- 药液
酸碱度
渗透压 浓度
对细胞代谢的影响
LOGO
外渗的危险因素 -- 疾病
癌 症
外周血管疾病
糖尿病 上腔静脉综合征 反复静脉注射及输液
乳房根治术、腋窝手术
外渗的危险因素 -- 技术
没有经验、年资低的护士进行化疗操作。
未做到定时巡视静脉通道。
护理人员对药物的特性及使用方法缺乏了解。 选用钢针输液。 用敷料覆盖穿刺部位，影响观察。 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。 同一部位屡次穿刺。
5、输液人员应熟悉药物的pH 值、作用及平安稀释量, 并注意给 药的具体方式及输液速度。
6、美国疾病控制预防中心(CDC) 与静脉输液协会( IN S) 建议使 用聚氨酯或硅胶材质的导管针。假设患者有过敏反响, 应更 换不同材质的导管。
细菌性静脉炎的预防
临床表现：疼痛，水疱或破皮。 临床表现：疼痛，水疱或破皮。
3、穿刺部位太接近关节处.
化学性静脉炎
症 状：穿刺静脉顺走行方向发红,局部压痛 。 主要原因: 药物稀释缺乏 输液的酸碱度过高 溶液的浓度过高 留置针材质的差异性
细菌性静脉炎
症 状：穿刺静脉出现红、肿、痛,静脉变硬，有时可见分泌 物,严重可导致发热。 主要原因:
消毒方法不正确 穿刺技术不佳 输液套管无菌状态的破坏
护理不良不良事件主动报告和管理制度ppt课件
发生的原因、经过、后果，当事人及处理均 需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨 论和总结。
3，严格执行护理不良事件报告制度，事件发
生后，责任人应立即报告护士长，认真填写 《不良事件上报表》，详实说明不良事件受 累的患者身份资料，不良事件发生时段，事 件类型（药物、导管脱落丶跌倒、手术、输 血、医疗作用、公共意外、治安、其他意外 事件），患者目前状态等；发生严重不良事 件时由护士长立即口头报告主任、护理部及 院部。24小时内上报书面材料。将不良事件 发生的原因分析、整改措施、处理意见上交
Байду номын сангаас
4、发生护理不良事件后要积极采取挽救或 抢救措施，以减少和消除不良后果，并指定 熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的 思想工作，尽量减少或消除不良后果。
5、发生严重护理不良事件的有关各种记录、 检查报告及药品、血液丶器械等均应妥善保 存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标 本，以备签定。
6、护理不良事件发生后，护理部及科室根据
性质与情节，分别组织全科、全院有关人员 进行讨论，分析发生的原因，确定事件类型 及级别，提出处理意见及防范措施，以提高 认识，吸取教训，改进工作。
7、对于主动汇报事件且无明显不良后果者，
科室及医院给予表扬和奖励。对于隐瞒不报 或迟报，事后经领导或他人发现，而且造成 严重后果的责任人，将给予严肃处理造成医 疗事故的按《医疗事故处理条例》参照执行 追究当事人的相关责任。
护理不良不良事 件主动报告和管 理制度
护理不良事件是指与护理相关的损伤，在 诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结 果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠 纷或事故的事件。
1，建立预防护理不良事件的防范措施，完善
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
ppt课件
14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件管理及质量持续改进PPT
汇报范围和内容概述
汇报范围
本次汇报将围绕护理不良事件的管理及质量持续改进展开，包括不良事件的定 义、分类、原因分析、预防措施、处理流程以及持续改进等方面。
内容概述
首先介绍护理不良事件的相关概念和分类，然后分析不良事件发生的原因，接 着提出针对性的预防措施和处理流程，最后探讨如何通过持续改进提高护理质 量和患者满意度。
护理不良事件管理及质量持 续改进PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 护理不良事件概述 • 护理不良事件管理体系建设 • 质量持续改进策略 • 案例分析与实践经验分享 • 挑战与对策建议
01
引言
目的和背景
目的
提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生。
背景
随着医疗技术的不断发展和人们健康需求的增加，对护理质 量的要求也越来越高。然而，在实际护理工作中，由于各种 原因，护理不良事件时有发生，给患者带来了不必要的痛苦 和损失。
THANK YOU
VS
启示
加强护理安全教育和培训是预防护理不良 事件的有效途径。医院应重视护士的安全 教育和培训，提高护士的安全意识和操作 技能，从源头上减少护理不良事件的发生 。
失败案例剖析及其教训
案例二
某医院因护理管理不到位，导致多起护理不良事件发生。该医院在护理管理中存在漏洞，如护士职责不清、护理 操作不规范等，导致护理不良事件频发。
实施改进措施
按照制定的改进措施和责任分工， 全面推进改进工作，确保措施得到 有效执行。
监测效果并持续调整优化
监测效果
在实施改进措施后，需对改进效 果进行持续监测，包括关键质量 指标的改善情况、不良事件发生
率的降低程度等。
护理不良事件报告制度 ppt课件
24
25
21
护理不良事件的预防措施
◆ 3）落实护理各项规章制度和操作流程，使 各项工作规范化，操作程序化。 ◆ 4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的 关键环节，预防为主。 ◆ 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点 主要有以下几方面：
22
护理不良事件的预防措施
◆ ①人员方面：新护士；有思想问题未得到 解决的人员；基础训练不够、技术不熟练 的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管 理者的管理软抵触的人员、责任心不强的 人员。 ◆ ②时间方面：护士人手少时；快下班时； 节假日；病人数多，特别是重病人多时；
19
ห้องสมุดไป่ตู้
护士条例第十七条
◆ 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应立即 通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护。
◆ 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出； 必要时，应当向医师所在科室的责任人或者医疗 卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
碍的；
◆ 四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
4
护理不良事件分类
◆ 严重护理差错
◆ 一般护理差错 ◆ 意外事件
5
严重护理差错：
◆ 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程， 造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的； ◆ 2、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤 压伤或者功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手 术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的； ◆ 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开 手术室即发现取出的； ◆ 4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化 时，未及时发现处置的； ◆ 5、因医疗护理原因，造成Ⅱ期压疮、浅Ⅱ度以下烫（烧） 伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的； ◆ 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因 护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；
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护理不良事件的预防措施
◆ 3）落实护理各项规章制度和操作流程，使 各项工作规范化，操作程序化。 ◆ 4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的 关键环节，预防为主。 ◆ 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点 主要有以下几方面：
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护理不良事件的预防措施
◆ ①人员方面：新护士；有思想问题未得到 解决的人员；基础训练不够、技术不熟练 的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管 理者的管理软抵触的人员、责任心不强的 人员。 ◆ ②时间方面：护士人手少时；快下班时； 节假日；病人数多，特别是重病人多时；
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ห้องสมุดไป่ตู้
护士条例第十七条
◆ 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应立即 通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护。
◆ 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出； 必要时，应当向医师所在科室的责任人或者医疗 卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
碍的；
◆ 四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
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护理不良事件分类
◆ 严重护理差错
◆ 一般护理差错 ◆ 意外事件
5
严重护理差错：
◆ 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程， 造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的； ◆ 2、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%以下的皮肤 压伤或者功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手 术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的； ◆ 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开 手术室即发现取出的； ◆ 4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化 时，未及时发现处置的； ◆ 5、因医疗护理原因，造成Ⅱ期压疮、浅Ⅱ度以下烫（烧） 伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%以上的； ◆ 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因 护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；
不良事件制度及上报流程PPT精品课件
功能损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不良后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
✓ 护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报 告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以 实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关 信息, 护理部将严格保密。
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
08 科室主任或护士长填写意见与建议 进入方式有两种：
1. 在提交之后，弹出对话框①中有“添加意见和建议”选项， 点击这个选项后弹出新的对话框②。
①
②
这里“分类”选择“科室主任或护士长意见与建议”， 填写内容后，点击“确定”，即完成了上报工作。
2.没有即刻添加意见和建议，就登陆系统后点击“查阅 已填报记录”
态会变为“审核通过”
点击“管理”后进入的界面为：
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
打印方法，在管理界面内勾选序号前的方框，点击“另存 为Excel文件”，会出现“横向数据”“纵向数据”选项， 10 选取“纵向数据”，即会下载一个Excel的表格到电脑上， 通过Excel打开，进行编辑（主要调整“事件的详细经 过”，“科室、职能部门意见与建议”的行高，使内容全 部显示）后即可打印。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
后我女儿怎样嫁人啊。明医生笑着说就嫁给这个宝宝啊，
他和你的女儿身上都有紫色啊。飞明欣说去你的，你是
怎样做医生的啊
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理不Байду номын сангаас事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
我做医生那么久都没有见过这样的病例，今晚有个人和
你们一样，他的
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 孩子全身也是紫色的啊。真是天生一对啊。飞明欣说有
人也和我的宝宝一样是这样啊，那么我宝宝就不是奇怪
01 的东西了。明医生可以带我去看看吗？明医生就和飞明
欣一起去看梦飞章的宝宝。明医生指着雪欣怡的病房说 哪个就是我说的哪个人。飞明欣看着说真的是全身紫色 的啊，明医生，那么我女儿身上的紫色不会散，那么以
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
我雪欣怡没有做过坏事，只有做过好事，好人不容易做 啊，为什么？梦飞章说没有办法了，他是我们的儿子，
与 隐 患 我们一定要养大他的啊。明医生进来说如果你们没有事，
明天就可以出院
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
目 录 的了雪欣怡说明医生我的儿子可以救吗明医生说我们做
了那么久的医生都没有见过这样的宝宝的啊，不过这个
问题不会影响你的宝宝的长大的，放心吧在这一天的晚
上，在龙镇里也有人C生O了N宝T宝E ，N 这T 个S 宝宝和梦飞章的宝
宝一样全身也是紫色的。这个宝宝就是史铭龙和飞明欣
01 的的女 女儿儿。的飞身明有欣紫看色到的自东己西的的女啊儿。就明说医明生医笑生着，说为不护什知么道理我啊不，良事件及安全隐患概述
护理不良事件处理制度ppt
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走出了医院。，这个时候，雪欣怡醒来了，她醒来就说 我的宝宝呢？梦飞章说在这里梦飞章就抱着宝宝给雪欣 怡抱，这时雪欣怡哭着说为什么我的宝宝会紫色的啊。 梦飞章说明医生说宝宝被你摔了一下，就变成这样了啊
护 理 不 良 雪欣怡说不不是吧。雪欣怡哭着说为什么会这样的啊，
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术