未成年人授权委托书范本

未成年人授权委托书范本

未成年人授权委托书范本

被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在快速变化和不断变革的新时代，用到委托书的事务越来越多，那么一般委托书是怎么写的呢？下面是WTT帮大家整理的未成年人授权委托书范本，仅供参考，希望能够帮助到大家。

患者姓名：

性别：

年龄：

族别：

床号：

住院号：

受托人：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

与患者关系：

本人是________（未满18周岁患儿）的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权该

医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行为与康复治疗服务。同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，被委托人的'签字视同本人的签字。

其中包括以下情形：

□对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时。

□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。

□患儿属于自费、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。

□因病情需要对患儿输注血液及血液制品时。

□因病情危急需要紧急治疗时。

此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期______年______月______日（如不特别注明则有效期为壹年）。

该患儿父母明白，如果该患儿家长不能前来，应当由代理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自行承担代理人陪同所引发的后果。

患儿父母姓名：

电话号码：

附户口簿中患儿父母附页的复印件。