从Framingham研究观高血压治疗策略演变(4_21)
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糖尿病前期人群 (N=9,306)
SBP/DBP差值 两组间比较）
卒中
14.2/6.1
mmHg
致死性和非致死性 卒中
41%
(P=0.01)
冠心病
非致死性心梗
↓13%
(P=0.25)
2.8/1.4
mmHg
致死性和非致死性 卒中
21%
(P=0.04)
心梗
↓3%
(P=0.25)
VALISH3
老年收缩期高血压患者 (N=3,206)
罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康
诺曼底登陆
再次连任 雅尔塔会议
• 1945年总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好！ • 1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血
Messerli, F. H. N Engl J Med 1995
随着治疗手段的丰富， 是高血压治疗策略的不断演变
1900年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压 1923年 首次实行交感神经切除术治疗高血压 1957年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世 1960s β受体阻滞剂问世 1968年 第一代钙离子拮抗剂问世 1980s 新型长效CCB、ACE-I问世 1990s ARB问世
但是时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似： 卒中获益显著，冠心病获益不足
风险降低 (%) 风险降低 (%)
1994年荟萃分析
SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg
心衰
0
卒中 CVD 死亡 CHD 事件
-10
-20
-16%
-21%
-30
-40
-38%
-50
-60 -52% Collins and Peto, 1994
降压+他汀
抗AS高血压 治疗策略
优化联合治疗 更优获益
联合治疗 更多获益
阶梯治疗 A→A+B→A+B+C
序贯治疗 A→B→C
不治疗
www.sma.org; Ann Intern Med 1970;72:579-591;
Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988
……高血压可能是一种重要的代偿机 制，我们不应该干预它……
——Paul Dudley White, 1937年
Paul Dudley White (1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综 合征的最早发现者之一，世界最早的<心脏病学>专著的作者
“Franklin D. Roosevelt’s health was excellent”！？ －－1944年
Framingham研究1
高血压的人群归因危险度 百分比(PARP)
• 脑卒中：54%
• 冠心病：47%
中国2 • 我国高血压患者人数众多：2亿
• 高血压是我国人群发生心血管病事件
的首要危险因素
1. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 39–44; 2. 中国成人血脂异常防治指南(2007)
以高血压一级预防人群为主的流行病学研究： AS早已普遍存在
动脉粥样硬化发生率（%) 比例(%)
PBDAY研究：尸检
高血压 血压正常 60
50 P<0.001
40 39
30
20
10
0
胸主动脉
P<0.001 49
知危 ·思辨
从Framingham 60年
“观”高血压治疗策略演变
新世纪新十年， 美国心血管病防治再提新目标
400
2010年，AHA提出 “2020健康战略”
拐点!
– 全美心血管健康改善率达20%
– 由于冠心病和脑卒中导致的死亡率降低
20%
300
死亡率（1/10万）
200
冠心病
0
1950 1955
众多高质量Framingham文献背后 提炼心血管病防治的观念
1 预防观
从“治已病”（二级预防） 到“防未病”（一级预防）
本质观 2
从关注“指标表象” 到关注“疾病本质”
3 整体观
从危险因素“各个击破” 到危险因素“一网打尽”
如何将上述心血管病防治观念 应用于临床实践？
践行心血管病防治, 从高血压人群开始
begins
195719年57，发 现H高igh血Bl压ood和 高PCr胆ehsosl固eusret醇earon会ld
I增ncr加eas心e R脏isk病of hear风t d险lsease
1967 Obesity and Physical Activity Associated With Heart disease
降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略 是否体现了心血管病防治的“预防观”？
1 预防观
从“治已病”（二级预防） 到“防未病”（一级预防）
针对冠心病患者，介入 & 药物治疗各有所长
直击病变 立竿见影
+
稳定斑块 预防再发
高血压患者的抗AS治疗：我们已经做了什么？
高血压患者的动脉粥样硬化进展图
脂纹/中间病变
• 1948年，美国国立心肺及血液研 究所(NHLBI)在Framingham小 镇启动研究；
从此，一个小镇的研究 改变了全球心血管病的历史
Framingham研究：陆续揭开心血管之谜
Framingham Heart Study Begins
1962 Smoking Associated With Heart Disease
5.4/1.7
mmHg
卒中
心梗
↓32%
↑23%
(95% CI 0.30-1.29) (95% CI 0.33-4.56)
1. NEJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hypertension 2010;56(2):196-202
追本溯源， 动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首
单纯降压不能带来预 期足够的冠心病获益， 高血压促进动脉粥样硬 化可能是原因之一。
2009年荟萃分析
收缩压降低10mmHg或舒张压降低5mmHg
卒中
0
CHD事件
-10
-20 - 22%
-30
-40
- 41% -50
-60
BMJ 2009; 338:b1665
2010年，最新降压研究一致性显示： 强化降压卒中有较大获益，但冠心病无获益
ACCORD1
糖尿病患者 (N=4,733)
NAVIGATOR2
2008…..
1964 First Report on Stroke
1974 Diabetes Associated With Cardiovascular Disease
1988 HDL-C Inversely Associated With
Mortality
1998 Development of New Models to Predict Risk of Coronary Disease
----Framingham高血压研究50年结果
Journal of Human Hypertension (2000) 14, 83–90
高血压新定义 (ASH, 2005)
• 高血压是一个由许多病因引 起的、复杂的、处于不断进 展状态的心血管综合征，可 导致心脏和血管功能和结构 的改变。
• 该综合征往往在血压升高之 前即已出现，不应只强调血 压读数。
推动高血压治疗策略演变： Framingham 60年做出突出贡献
时光回到1937年 高血压：从无需治疗时代穿越
"The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know ... the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it."
1.7
冠心病事件
Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58
卒中事件
实现更多心脑获益，建立新的高血压治疗策略
1900年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压 1923年 首次实行交感神经切除术治疗高血压 1957年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世 1960s β受体阻滞剂问世 1968年 第一代钙离子拮抗剂问世 1980s 新型长效CCB、ACE-I问世 1990s ARB问世
对于中国人群，高血压危害更大
高血压合并危险因素的患者已属高危
• 在任一TC水平，仅合并高 血压时缺血性心血管病发病 的绝对危险，已相当于合并3 项其他危险因素时的绝对危 险
• 在任一TC水平，合并3个 以上不同危险因素个数时， 有高血压者缺血性心血管病 发病危险超过10%
武阳丰的《关于中国成人血脂异常诊断和危险分层方案的研究》
1971 Framingham
Offspring Study Begins
I1so9la8te8d年S1y9，s8t8o单lic纯Blo收od 缩性高Pr血es压sur与e 心脏 Direc病Htlye直aArst接sdoisc相eiaat关esed With
2002 Framingham Third Generation Study
ASCOT研究： 降压联合他汀，更多保护血管，更多心脑获益
高血压合并≥3个危险因素(LDL-C≤135mg/dL)，无冠心病人群 (N=10,305)
事件累积发生率 (%)
P=0.0005
降压药＋安慰剂
3.0
36%
降压药＋阿托伐他汀
1.9
P=0.0236
降压药＋安慰剂
27%
2.4
降压药＋阿托伐他汀
优化联合治疗 更优获益
联合治疗 更多获益
阶梯治疗 A→A+B→A+B+C
序贯治疗 A→B→C
不治疗
www.sma.org; Ann Intern Med 1970;72:579-591;
Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988
1977 Triglycerides and
Lipoproteins Associated With Heart disease
1994 Description of Risk Factors for Atrial Fibrillation
1948
1958
1968
1978
1988
1961916年1 ， 引RTish入ke FT危aecrmt险or 因素Is概念
—American Society of Hypertension Writing Group
无论一级预防，还是二级预防，高 血压患者治疗的主要目的都是为了延 缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。
——AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)
Circulation 2007;115:2761-2788
IntroduBiblioteka Baidued
1917907年0 ， 高HPigr血ehsBs压uloreo增d In加cre卒as中e R风isk of S险troke
1978 Atrial Fibrillation Associated With Stroke
1998
1996 Description of Progression From Hypertension to Heart Fallure
粥样硬化
纤维斑块
复杂病变/破裂
未发生冠心病的高血压患者
降压治疗
已发生冠心病的高血压患者
介入术、搭桥术 CHD的二级预防
但是， 仍有大量患者在“无声无息”中发病，甚至猝 死
Framingham研究
超过50%的心血管病死亡突然
发生、毫无征兆
仅仅只有20%患者心梗发作前
有心绞痛
Journal of human hypertension 2000; 14: 83-90
1960 1965 1970
1975
1980
1985
年
1990
1995
2000
2005 2010
2015 2020
NHLBI Chartbook 2007 Circulation 2010;121;586-613
历史不会遗忘。。。
• 20世纪20-40年代，美国心血管 病发病率陡然上升，原因何在？
SBP/DBP差值 两组间比较）
卒中
14.2/6.1
mmHg
致死性和非致死性 卒中
41%
(P=0.01)
冠心病
非致死性心梗
↓13%
(P=0.25)
2.8/1.4
mmHg
致死性和非致死性 卒中
21%
(P=0.04)
心梗
↓3%
(P=0.25)
VALISH3
老年收缩期高血压患者 (N=3,206)
罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康
诺曼底登陆
再次连任 雅尔塔会议
• 1945年总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好！ • 1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血
Messerli, F. H. N Engl J Med 1995
随着治疗手段的丰富， 是高血压治疗策略的不断演变
1900年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压 1923年 首次实行交感神经切除术治疗高血压 1957年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世 1960s β受体阻滞剂问世 1968年 第一代钙离子拮抗剂问世 1980s 新型长效CCB、ACE-I问世 1990s ARB问世
但是时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似： 卒中获益显著，冠心病获益不足
风险降低 (%) 风险降低 (%)
1994年荟萃分析
SBP降低10-12mmHg或DBP降低5-6mmHg
心衰
0
卒中 CVD 死亡 CHD 事件
-10
-20
-16%
-21%
-30
-40
-38%
-50
-60 -52% Collins and Peto, 1994
降压+他汀
抗AS高血压 治疗策略
优化联合治疗 更优获益
联合治疗 更多获益
阶梯治疗 A→A+B→A+B+C
序贯治疗 A→B→C
不治疗
www.sma.org; Ann Intern Med 1970;72:579-591;
Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988
……高血压可能是一种重要的代偿机 制，我们不应该干预它……
——Paul Dudley White, 1937年
Paul Dudley White (1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综 合征的最早发现者之一，世界最早的<心脏病学>专著的作者
“Franklin D. Roosevelt’s health was excellent”！？ －－1944年
Framingham研究1
高血压的人群归因危险度 百分比(PARP)
• 脑卒中：54%
• 冠心病：47%
中国2 • 我国高血压患者人数众多：2亿
• 高血压是我国人群发生心血管病事件
的首要危险因素
1. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 39–44; 2. 中国成人血脂异常防治指南(2007)
以高血压一级预防人群为主的流行病学研究： AS早已普遍存在
动脉粥样硬化发生率（%) 比例(%)
PBDAY研究：尸检
高血压 血压正常 60
50 P<0.001
40 39
30
20
10
0
胸主动脉
P<0.001 49
知危 ·思辨
从Framingham 60年
“观”高血压治疗策略演变
新世纪新十年， 美国心血管病防治再提新目标
400
2010年，AHA提出 “2020健康战略”
拐点!
– 全美心血管健康改善率达20%
– 由于冠心病和脑卒中导致的死亡率降低
20%
300
死亡率（1/10万）
200
冠心病
0
1950 1955
众多高质量Framingham文献背后 提炼心血管病防治的观念
1 预防观
从“治已病”（二级预防） 到“防未病”（一级预防）
本质观 2
从关注“指标表象” 到关注“疾病本质”
3 整体观
从危险因素“各个击破” 到危险因素“一网打尽”
如何将上述心血管病防治观念 应用于临床实践？
践行心血管病防治, 从高血压人群开始
begins
195719年57，发 现H高igh血Bl压ood和 高PCr胆ehsosl固eusret醇earon会ld
I增ncr加eas心e R脏isk病of hear风t d险lsease
1967 Obesity and Physical Activity Associated With Heart disease
降压+他汀：抗AS的高血压治疗策略 是否体现了心血管病防治的“预防观”？
1 预防观
从“治已病”（二级预防） 到“防未病”（一级预防）
针对冠心病患者，介入 & 药物治疗各有所长
直击病变 立竿见影
+
稳定斑块 预防再发
高血压患者的抗AS治疗：我们已经做了什么？
高血压患者的动脉粥样硬化进展图
脂纹/中间病变
• 1948年，美国国立心肺及血液研 究所(NHLBI)在Framingham小 镇启动研究；
从此，一个小镇的研究 改变了全球心血管病的历史
Framingham研究：陆续揭开心血管之谜
Framingham Heart Study Begins
1962 Smoking Associated With Heart Disease
5.4/1.7
mmHg
卒中
心梗
↓32%
↑23%
(95% CI 0.30-1.29) (95% CI 0.33-4.56)
1. NEJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hypertension 2010;56(2):196-202
追本溯源， 动脉粥样硬化是冠心病的罪魁祸首
单纯降压不能带来预 期足够的冠心病获益， 高血压促进动脉粥样硬 化可能是原因之一。
2009年荟萃分析
收缩压降低10mmHg或舒张压降低5mmHg
卒中
0
CHD事件
-10
-20 - 22%
-30
-40
- 41% -50
-60
BMJ 2009; 338:b1665
2010年，最新降压研究一致性显示： 强化降压卒中有较大获益，但冠心病无获益
ACCORD1
糖尿病患者 (N=4,733)
NAVIGATOR2
2008…..
1964 First Report on Stroke
1974 Diabetes Associated With Cardiovascular Disease
1988 HDL-C Inversely Associated With
Mortality
1998 Development of New Models to Predict Risk of Coronary Disease
----Framingham高血压研究50年结果
Journal of Human Hypertension (2000) 14, 83–90
高血压新定义 (ASH, 2005)
• 高血压是一个由许多病因引 起的、复杂的、处于不断进 展状态的心血管综合征，可 导致心脏和血管功能和结构 的改变。
• 该综合征往往在血压升高之 前即已出现，不应只强调血 压读数。
推动高血压治疗策略演变： Framingham 60年做出突出贡献
时光回到1937年 高血压：从无需治疗时代穿越
"The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge, and in fact for aught we know ... the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it."
1.7
冠心病事件
Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58
卒中事件
实现更多心脑获益，建立新的高血压治疗策略
1900年 第一种化学物质硫氰酸钠用于治疗高血压 1923年 首次实行交感神经切除术治疗高血压 1957年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世 1960s β受体阻滞剂问世 1968年 第一代钙离子拮抗剂问世 1980s 新型长效CCB、ACE-I问世 1990s ARB问世
对于中国人群，高血压危害更大
高血压合并危险因素的患者已属高危
• 在任一TC水平，仅合并高 血压时缺血性心血管病发病 的绝对危险，已相当于合并3 项其他危险因素时的绝对危 险
• 在任一TC水平，合并3个 以上不同危险因素个数时， 有高血压者缺血性心血管病 发病危险超过10%
武阳丰的《关于中国成人血脂异常诊断和危险分层方案的研究》
1971 Framingham
Offspring Study Begins
I1so9la8te8d年S1y9，s8t8o单lic纯Blo收od 缩性高Pr血es压sur与e 心脏 Direc病Htlye直aArst接sdoisc相eiaat关esed With
2002 Framingham Third Generation Study
ASCOT研究： 降压联合他汀，更多保护血管，更多心脑获益
高血压合并≥3个危险因素(LDL-C≤135mg/dL)，无冠心病人群 (N=10,305)
事件累积发生率 (%)
P=0.0005
降压药＋安慰剂
3.0
36%
降压药＋阿托伐他汀
1.9
P=0.0236
降压药＋安慰剂
27%
2.4
降压药＋阿托伐他汀
优化联合治疗 更优获益
联合治疗 更多获益
阶梯治疗 A→A+B→A+B+C
序贯治疗 A→B→C
不治疗
www.sma.org; Ann Intern Med 1970;72:579-591;
Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988
1977 Triglycerides and
Lipoproteins Associated With Heart disease
1994 Description of Risk Factors for Atrial Fibrillation
1948
1958
1968
1978
1988
1961916年1 ， 引RTish入ke FT危aecrmt险or 因素Is概念
—American Society of Hypertension Writing Group
无论一级预防，还是二级预防，高 血压患者治疗的主要目的都是为了延 缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。
——AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)
Circulation 2007;115:2761-2788
IntroduBiblioteka Baidued
1917907年0 ， 高HPigr血ehsBs压uloreo增d In加cre卒as中e R风isk of S险troke
1978 Atrial Fibrillation Associated With Stroke
1998
1996 Description of Progression From Hypertension to Heart Fallure
粥样硬化
纤维斑块
复杂病变/破裂
未发生冠心病的高血压患者
降压治疗
已发生冠心病的高血压患者
介入术、搭桥术 CHD的二级预防
但是， 仍有大量患者在“无声无息”中发病，甚至猝 死
Framingham研究
超过50%的心血管病死亡突然
发生、毫无征兆
仅仅只有20%患者心梗发作前
有心绞痛
Journal of human hypertension 2000; 14: 83-90
1960 1965 1970
1975
1980
1985
年
1990
1995
2000
2005 2010
2015 2020
NHLBI Chartbook 2007 Circulation 2010;121;586-613
历史不会遗忘。。。
• 20世纪20-40年代，美国心血管 病发病率陡然上升，原因何在？