最新病历书写基本规范解读

第一节内科病历书写重点要求

内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。

一、消化内科病历书写的重点要求

（一）病史

1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。

（1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。

（2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。

（3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。

（4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。

（5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。

（7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。

（8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。

（9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。

（10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。

2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。

3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。

（二）体格检查

1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。

2.腹部检查：为检查的重点。

（1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。

（2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水

音；肝牌是否肿大、压痛、形状，表面有无结节，质地（软、中、硬），边缘（锐、饨）；胆囊大小、形态、压痛。

（3）即诊：肝浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音。

（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失），腹部有无振水音、血管杂音。

3.肛指检查：有无狭窄、包块或血迹等。

（三）辅助检查

根据病情需要选择。

1.实验室检查：血、尿、粪常规检查，粪便潜血测定；肝功能、各型肝炎病毒血清标志物；腹水常规、生化、培养及细胞学检查；血、尿淀粉酶测定；免疫学检测，包括甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA)，免疫球蛋白等，幽门螺杆菌的检测。

2.放射学检查：腹部平片、胃肠钡餐造影，钡剂灌肠，小肠造影；门静脉造影；腹部CT 及MRI检查；胆囊造影等。

3.超声检查：肝、胆、胰、脾及腹腔超声检查等。

4.内镜检查：食管、胃十二指肠和结肠、直肠的内镜检查；腹腔镜检查；超声内镜及胶囊内镜等。

5.活组织检查和脱落细胞检查。

二、心血管内科病历书写的重点要求

（一）病史

1.现病史心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、发钳、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。

（1）心悸：发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状（如发热、胸闷、下肢浮肿等），有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。

（2）胸痛：发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。

（3）呼吸困难：发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血（或粉红色泡沫痰）等。

（4）水肿：初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系，体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。

（5）昏厥：发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐，以往有无中枢神经系统疾病史（如脑缺血等）或心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等），既往有无相同发作史及家族史等。

（6）发绀：发病年龄与性别、发绀部位及特点、发病诱因及持续时间等。出生时即有发绀或劳累后发绀，有无杵状指（趾）。

特殊治疗和检查情况也应详细记录，包括：①药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心率失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；②心血管手术（如瓣膜置换术等）及介人治疗（如经皮冠状动脉腔内成形术等）的情况；③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图（包括运动试验、24小时动态心电图）、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。

2.既往史有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。

3.个人婚育史、家族史有无烟、酒嗜好，父母是否为近亲结婚，家族中有无猝死者或类似疾病等。