昏迷的诊断与鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断与处置
昏迷的鉴别诊断与处置引言昏迷是指病人失去知觉，无法与外界进行有效交流的状态，通常是一种严重的紧急情况。
昏迷可以由各种原因引起，包括颅内出血、中毒、缺氧、癫痫等。
在应急情况下，合理的昏迷鉴别诊断和速度快的处置是十分关键的。
鉴别诊断鉴别诊断是指根据昏迷的原因和临床表现来找出可能的诊断，并根据实验室检查和影像学检查结果加以确认。
颅内压增高颅内压增高是导致昏迷的常见原因。
病人可能表现出头痛、恶心、呕吐，瞳孔可能会出现散大或不等，甚至会出现静脉曲张。
中毒中毒是导致昏迷的另一个常见原因。
中毒可以是药物中毒、化学物质中毒、重金属中毒、食物中毒等。
中毒的表现取决于中毒的原因，常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。
脑病变脑病变包括脑出血、缺氧、中风等疾病。
病人可能会表现出一侧性肢体无力、失语、颈部僵硬以及头痛等症状。
处置方法一旦确定了昏迷的原因，相应的处置措施就要采取。
以下列出了一些在处置昏迷病人时颇有帮助的方法。
快速初步检查到达病人现场后，医务人员应该第一时间进行快速初步检查。
这包括评估病人的意识程度、检查生命体征和体格检查。
这些检查有助于确定病人的状态，迅速了解病人的背景信息。
维持呼吸及循环维持呼吸和循环是病人处于昏迷状态下最紧要的事情。
医务人员应该尽可能迅速地采取初始呼吸和循环支持措施。
如果病人的呼吸和循环机能已严重损害，需要进行呼吸机治疗或透析。
病因治疗昏迷的病因治疗可能因情况而异，例如，对于中毒患者，洗胃和吸附剂治疗可能是必要的，对于脑出血患者，则需要缓解颅内压。
在治疗过程中，应尽快确定病因并采取相应的治疗措施以帮助病人恢复。
昏迷的鉴别诊断和处置需要全面的医学知识和技术，以便尽快找出病因并采取相应的治疗措施。
医务人员应该迅速而准确地评估病情，并能够快速采取必要的处置措施，以创造最佳的治疗结果。
昏迷的鉴别诊断与治疗
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
• 中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药
• 外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿
• 突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞
• 先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
• 伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形
• 前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎
• 过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
4. 去皮层或去大脑体位（特别是单侧）
后颅窝病变表现
1. 首发症状为：复视、眩晕、双侧肢体无力、 共济失调，枕部疼痛
2. 病情迅速恶化/昏迷 3. 首发双侧运动功能障碍 4. 瞳孔缩小 5. 冷热试验水平运动消失，垂直运动可能保留 6. 眼球跳动 7. 眼外肌麻痹 8. 多组颅神经异常伴长束征 9. 长吸式呼吸，群集样呼吸或共济失调呼吸
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
• 眼球位置不正 • 交叉性损害体征 • 两侧性颅神经损害 • 去大脑强直（四肢伸） • 脑干病理征：
• 噘嘴反射，
• 生命体征不稳：
潮式
过度 叹息样
共济
呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• （四）简要的神经系统检查
检查中脑和桥脑上部功 能可对急症迅速作出处理， 病情平稳后再进行全面检查
昏迷诊断和鉴别诊断
昏迷诊断和鉴别诊断
1.诊断：根据临床表现诊断不难。
2.鉴别诊断：
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆差，如不继续对答，又进入睡眠。
（2）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，很快入睡。
我们搜集整理。
（3）谵妄状态：意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。
定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触；伴有明显的错觉和幻觉，多数为恐怖性，以致患者情绪惊恐，易于激惹，在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。
（4）意识模糊：或称朦胧状态，意识范围缩小，常有定向力障碍，较明显的是错觉，幻觉少见，情感反应与错觉有关。
（5）去皮质综合征：（缺氧或其他原因引起大脑皮质广泛损害，皮层功能丧失而皮层下机能存在）表现为：①意识丧失，醒觉存在（无自主运动和语言，但能睁、闭双眼或凝视，貌似清醒；
②仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。
③皮层下功能存在（瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均存在，偶尔出现无意识咀嚼、吞咽和自发性强哭强笑及痛、温觉刺激的原始反应。
④去皮层强直状态（呈上肢屈曲、下肢伸直，病理征阳性）。
（6）晕厥：是由于一时性全脑供血不足导致的短暂的意识丧失状态，发作时病人因肌张力丧失而倒地。
一般突然发生，持
续时间短暂，很快恢复。
常见的昏迷原因鉴别诊断
常见的昏迷原因鉴别诊断昏迷是指意识丧失，无法与外界进行交互，反应能力减退或消失的一种病态状态。
常见的昏迷原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
下面将详细介绍常见的昏迷原因及其鉴别诊断。
1. 脑部损伤：脑部损伤是导致昏迷的主要原因之一。
脑震荡、脑出血、脑卒中等均可导致脑功能障碍而引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI等影像学检查来确定脑部的潜在损伤。
2. 中毒：中毒是昏迷的另一个常见原因。
包括药物中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒等。
鉴别诊断主要通过检查患者的血液、尿液或其他体液中的毒物浓度来确定中毒的种类。
3. 代谢性疾病：代谢性疾病如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝性脑病等也可以导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定血糖、血氨、血肌酐等生化指标来确定代谢性疾病的存在。
4. 电解质紊乱：电解质紊乱如低血钠、高血钾等也可以引起昏迷。
鉴别诊断主要通过血液电解质检查来确定电解质的异常情况。
5. 缺氧：缺氧是导致昏迷的一种重要原因。
例如窒息、心肺停止等均可引起缺氧而导致昏迷。
鉴别诊断主要通过测定动脉血氧饱和度来确定患者是否存在缺氧。
6. 药物反应：某些药物（如镇静剂、麻醉药等）的过量使用或不良反应也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过检查患者的用药史和相关检查来确定药物是否为昏迷原因。
7. 严重感染：严重感染如败血症、脑膜炎等也可导致昏迷。
鉴别诊断主要通过临床表现和相关实验室检查来确定感染的存在。
8. 其他原因：其他原因如颅内肿瘤、癫痫等也可引起昏迷。
鉴别诊断主要通过头部CT、MRI 等影像学检查来确定有无异常发现。
在鉴别诊断昏迷原因时，医生通常会进行详细的病史询问、体格检查和实验室检查，以帮助确定导致昏迷的病因。
此外，还可能需要进行影像学检查如头部CT、MRI等，以获得更准确的诊断结果。
综合分析病史、体格检查和实验室检查的结果，医生可以确定昏迷的原因，从而制定相应的治疗方案。
总之，昏迷的原因有很多，包括脑部损伤、中毒、电解质紊乱、缺氧、代谢性疾病等。
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
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昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
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辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
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2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
昏迷的鉴别诊断和处置
概述
5、脑死亡（brain death) 所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆
性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。 故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性 昏迷”（irreversible coma)。
诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内 脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何 刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部 或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈 等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或 明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停 滞。
意识是指对内外环境的认知功能，即 感受到自身和环境的存在。它必须建立在 网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础 上。意识障碍是指意识水平和意识内容受 到损害。
概述
概述
（二）昏迷的概念
昏迷是一种无意识状态，是意识水平 降到最严重的程度，或者说是一种最严重 的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种 持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒 的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 （REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。
（二）、神经系统检查 1、瞳孔 (1)正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，
老年人略小。 (2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。 (3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏
迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或 拟交感类药物中毒。
概述
CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植 物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。
昏迷的诊断与鉴别诊断
临床极易混淆的意识障碍
❖精神抑郁状态(depression state)
❖强烈的精神创伤后,患者突然表现僵卧不 语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼球 向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力增 高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速恢 复
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临床极易混淆的意识障碍
❖木僵(stupor)
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昏迷的概念
广义的昏迷
健康 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 脑死亡
狭义的昏迷
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昏迷的概念
昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯 体运动均完全丧失的一种严重的意识 障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒
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临床极易混淆的意识障碍
❖ 意识模糊(cloudiness) ❖ 精神错乱(psychoderanyement) ❖ 谵妄状态(delirium) ❖精神抑郁状态(depression state) ❖ 木僵(stupor) ❖ 痴呆(dementia) ❖ 失语(aphasia)
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完整的意识觉醒
❖非特异性上行投射系统
❖上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结 构 脑桥中部 延髓下部 尾状核 丘脑下部前 区,它们调节觉醒和睡眠
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完整的意识觉醒
❖边缘系统
❖包括海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔 核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘 脑前核、中脑被盖内侧区、外侧部、脚间 部等,边缘系统参与情绪、智能、记忆和行 为
昏迷的诊断与鉴别诊断
瑞金医院 急诊科 盛慧球
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昏迷的概念
❖觉醒状态 ❖意识内容
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急诊医学科昏迷症状鉴别诊断
急诊医学科昏迷症状鉴别诊断（一）定义昏迷是指严重的意识障碍，指对外界的一切刺激无自主反应。
（二）病因及发病机制人的意识是由醒觉状态和意识内容两部分组成。
后者包括记忆、思维、定向、情感等精神活动，以及通过视听，语言和复杂的运动等与外界环境保持紧密联系的能力。
人的意识之所以呈清醒状态，是由于机体接受各种感觉器官传来的刺激而产生冲动，通过特异性的上行投影系统而到达大脑皮质，同时，从此特异性上行投影系统向脑干网状结构联络区发出侧支，激活该区网状上行激活系统，冲动通过丘脑弥散到整个大脑皮质。
被大脑皮质保持一定的兴奋性，从而使机体处于醒觉状态。
意识由于内容的完整是建立在醒觉状态的基础上，有赖于丘脑干网状结构，丘脑及整个大脑半球功能的完整状态。
颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节，丘脑、大脑，可引起意识障碍，严重引起昏迷；代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病累及脑干网状结构，使网状结构神经元的突触后膜对介质的敏感性极度降低，或突触传递停止，或者是神经传递介质的合成停止而导致昏迷。
（三）诊断1.病史询问要点（1）起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染，如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病、脑肿瘤及结缔组织病等。
（2）有无服毒、服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。
对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有毒物接触者更要警惕。
（3）是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。
（4）既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史：这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等；糖尿病史，考虑酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。
昏迷的诊断与鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断
• 1.几种特殊类型的意识障碍 • （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质
发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与 脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失， 对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑 干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁 眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正 常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢 伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强 握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
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• ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h
即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳 头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果， 应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。 如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖 尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下 较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网 膜下腔出血。
安眠药、一氧化碳中毒等。 • （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 • （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大
出血等 • （４）有黄疸，肝性脑病等。 • （５）有紫绀，肺性脑病等。 • （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象
等。 • （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水
肿昏迷等。 • （８）头部外伤，脑震荡等。 • （９）其他：癫痫等。
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、
高黏血症;血压降低的各种休克等。
•
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛
素注射过量及饥饿等。
•
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中
毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
•
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 16
昏迷的鉴别诊断及处理培训课件
昏迷的鉴别诊断及处理
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昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷的鉴别诊断及处理
– 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断及处理
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专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
昏迷的鉴别诊断及处理
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专科体格检查－实验室常规
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
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体格检查－血压脉搏
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
昏迷的鉴别诊断及处理
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昏迷的鉴别诊断及处理
昏迷的鉴别诊断教材ppt
总结词
由于脑部缺血缺氧引起的昏迷，常见于脑血管疾病或心脏 骤停等情况。
要点二
详细描述
脑缺血性昏迷通常是由于脑血管栓塞或心脏骤停等引起的 脑部缺血缺氧。患者可能会出现偏瘫、失语、意识障碍等 症状。诊断时需进行头部影像学检查和Байду номын сангаас电图检查，以确 定是否存在脑血管疾病或心脏骤停。治疗主要包括溶栓治 疗、抗血小板治疗和心脏骤停复苏等。
脑出血性昏迷
总结词
由脑实质内出血引起的昏迷，通常起病急骤 ，症状严重。
详细描述
脑出血性昏迷通常是由于高血压、动脉硬化 等引起的脑实质内出血。患者可能会出现头 痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状。诊断时需进 行头部影像学检查，以确定是否存在脑实质 内出血。治疗主要包括降低颅内压、控制血 压和预防并发症。
脑缺血性昏迷
中毒性昏迷
总结词
由于药物、化学物质或酒精等中毒引起的昏 迷。
详细描述
中毒性昏迷通常是由于患者摄入过量的药物 、化学物质或酒精等引起的中毒。患者可能 会出现恶心、呕吐、抽搐、意识障碍等症状 。诊断时需了解患者的摄入史和症状表现， 进行相应的实验室检查，以确定是否存在中 毒。治疗主要包括清除毒物、使用特效解毒
03
鉴别诊断流程
病因分析
总结词
明确病因是鉴别诊断的关键步骤
详细描述
在面对昏迷患者时，医生需要首先分析可能的病因，包括脑部疾病、全身性疾病、中毒、代谢紊乱等。了解病因 有助于确定正确的治疗方案和预测疾病的预后。
症状与体征分析
总结词
症状与体征是诊断的重要依据
详细描述
医生需要仔细观察患者的症状和体征，如意识状态、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸等，这些信息有助 于判断昏迷的程度和可能的病因。同时，医生还需要询问患者的病史和家族史，以获取更多线索。
昏迷诊断和鉴别诊断
糖尿病性昏迷
阿狄森病 西蒙病 脑肿瘤
低钠血症
脑外伤
脑血管疾病
血 电 解 质
ADH异常分泌综合征 体液丧失（呕吐、腹泻）
脑肿瘤（视丘下部）
高钠血症 脑血管疾病 脑炎 脱水
代谢性酸中毒 PH<7.30 PCO2 <35
1.尿毒症（BUN>60mmol/L
2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L
3.缺O乳酸中毒PO2<50 4.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)
昏迷后丧失睡眠—觉醒周期。持续处于深度昏 睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。 依病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异 投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好）， 中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射 功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸 循环中枢）。
随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后 在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平 的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中 止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生 理反射和病理反射消失。
几种类似昏迷的状态：
５、持续植物状态：1972年由Jennett首次提倡使用，特指各 种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一 种特殊意识障碍。
６、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，， 自主呼吸停止２４小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可 逆丧失。判断标准：１）确诊为不可逆性脑器质性损害。２） 自主呼吸停止需呼吸器维持。３）脑干反射消失。４）急剧血 压下降和持续性低血压。６）实验室标准：ＥＥＧ呈电静息； 阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比 体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白 蛋白（ＲＩＳＡ）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环 停止。上述症状持续６／１２／２４小时以上。
最终版昏迷鉴别诊断
昏迷的诊断与鉴别诊断昏迷是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉、运动）受损所引起的严重意识障碍。
一、诊断1.临床表现昏迷是意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。
2.体征体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的改变，瞳孔对光反射的异常，眼球运动，眼底的异常，检查应注意有无局灶性神经系统体征，有无脑膜刺激征。
昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应，有无自发动作，各种生理反射是否存在，生命体征是否稳定进行鉴别。
轻度昏迷患者意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应。
有较少的无意识自发动作，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，生命体征稳定。
中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
呼吸、脉搏、血压已有变化。
深度昏迷对外界任何刺激无反应，自发动作完全消失，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失，生命体征不稳定。
3．实验室检查(1)头CT或头MRI检查：诊断中枢神经系统疾病的主要依据。
(2)血常规，尿常规，肝功能，肾功能，心肌酶，胆碱酯酶，血氨(必要时)，一氧化碳定性，血电解质分析，血气分析，血液毒物分析，脑脊液检查，心电图检查。
二、诊断要点1. 病史 对于昏迷患者详细可靠的病史和发病诱因对明确病因诊断意义重大询问病史时（知情家属）应注意既往有无高血压病癫痫糖尿病肾脏病血液病内分泌病慢性肺脏病癌症心脏病脑血管病等病史；近期有无外伤感染用药中断或服用过量药物生气发热中毒、头痛呕吐、及同食同宿者的情况等2. 体格检查对于昏迷患者应有重点地进行检查内容包括：1体温脉搏呼吸频率和深度呼吸气味及呼吸道分泌物；2血压；3皮肤有无发绀出血及出汗情况；4昏迷程度；5瞳孔大小两侧是否等大及对光反应；6眼球活动及眼脑反射；7眼底有无视乳头水肿出血和渗出；8运动和反射；9脑膜刺激征等；10 肢体活动情况3. 病因诊断患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，突然起病的昏迷常提示为血管源性；较缓慢出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬模下血肿等。
昏迷病人的鉴别诊断与急救文档
昏迷病人的鉴别诊断与急救
发作性睡病
临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、 进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡 眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。发作时瞳 孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难 区别。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
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概述
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状态鉴别
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临床评估
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病因鉴别
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急救与护理
昏迷病人的鉴别诊断与急救
声回答； ④脑干反射存在； ⑤脑电图正常。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
闭锁综合征
①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或 “否”和周围人交流；
②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球 运动、瞳孔对光反射存在；
③脑电图多数正常
昏迷病人的鉴别诊断与急救
醒状昏迷
醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一 种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应 严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功 能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周 期等都存在。可见于去皮质状态、无动性缄默及植 物状态。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
晕厥
晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆 症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗 等。然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min 即可完全恢复。昏迷的持续时间更长，一般为数分 钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。
昏迷病人的鉴别诊断与急救
失语
完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时， 对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡， 更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺 激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解 和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发 声，欲语不能。
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7
昏睡 sopor
比嗜睡更深的睡眠,必须在持续强 烈的刺激下才能睁眼、呻吟（无目的 喊叫）,只能作简单、含糊、不完整的 回答,当刺激停止后即处于深睡状态
8
浅昏迷 mild coma
意识丧失,对疼痛刺激（如压迫眶上 缘）有躲避动作和痛苦表情,不能言语, 可有无意识的自发动作,生理反射可存 在（如角膜反射、瞳孔对光反射,有咳 嗽和吞咽动作）,生命体征改变不明显 或轻度改变（如呼吸、脉搏、血压等）
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昏迷的诊断程序
起病方式 (头痛恶心呕吐)
判断 病因 昏迷 诊断 程度 鉴别 GCS 急性 亚急性 慢性 COPD DM 肝硬化 尿毒症 ……
既往史 外源性中毒 (毒物/药物) 短暂意识丧失 脑死亡
晕厥 癫痫
EEG CT
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昏迷的治疗
急救处理 病因治疗 抗生素的应用 脑保护剂的应用 促进脑细胞代谢 和苏醒剂的应用 高压氧治疗 昏迷的护理
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临床极易混淆的意识障碍
痴呆(dementia)
记忆(近事和远事)障碍,智能减退,行为幼 稚,配合困难
18
临床极易混淆的意识障碍
失语(aphasia)
严重混合性失语 (感觉性和运动性失语 ), 同时伴嗜睡和瘫痪时,对外界刺激反应能 力降低,常被误认为昏迷
19
特殊类型的意识障碍
去皮质综合征 持续性植物状态 无动性缄默症 闭锁综合征
颅内局限性病变 颅内弥漫性病变 代谢性脑病
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昏迷的病因
颅内局限性病变
脑出血、脑梗死、脑外伤、脑内血肿、硬 膜外血肿、硬膜下血肿、脑寄生虫、脑脓 肿、脑肿瘤等
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昏迷的病因
颅内弥漫性病变
脑膜炎、脑炎、脑震荡、广泛颅脑外伤,蛛 网膜下腔出血,高血压脑病及癫癎等
39
昏迷的病因
代谢性脑病
22
特殊类型的意识障碍
无动性缄默症
又称睁眼昏迷,指脑干上部或丘脑的网状激 活系统受损,而大脑半球及传出通路则无病 变,眼球能注视周围,有觉醒和睡眠周期,但 不能言语和活动,大小便失禁,肌肉松弛,无 锥体束征
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特殊类型的意识障碍
闭锁综合征
又称传出状态,是脑桥基底部病变,而大脑 半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害, 故意识保持清醒,但不能言语,身体不能活 动,四肢和脑桥以下脑神经均瘫痪 ,仅能以 眼球上下运动示意与周围环境建立联系 , 脑电图正常
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昏迷的治疗(急救处理)
保持呼吸道通畅 维持循环 降低颅内压,控制脑水肿 维持水、电解质、酸碱平衡 镇静、止痛 降温
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昏迷的治疗(急救处理)
保持呼吸道通畅
体位 清除气道异物 供氧 呼吸兴奋剂 气胸或血气胸的处理
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昏迷的治疗(急救处理)
维持循环
开放静脉 维持血压 CPR
病变影响脑干网状结构,可发生结构 异常或生化代谢紊乱
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脑的能源严重缺乏
葡萄糖为脑获得能量的主要来源,当脑细胞 缺血 缺氧 血糖降低,脑内氧和葡萄糖明显 减少,无氧代谢进行下能量耗竭,乳酸明显增 加,细胞内外钠离子 钾离子 钙离子 镁离子 均受损,离子转移紊乱时,产生脑神经细胞水 肿 肿胀,神经元突触传递抑制或衰竭,最后 导致昏迷
意识模糊(cloudiness)
醒觉较差,认知和定向障碍,躁动不 安 , 注意力不集中 , 记忆力减退 , 对 刺激的反应不能清晰感知
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临床极易混淆的意识障碍
精神错乱(psychoderanyement)
与周围的接触程度障碍 , 定向力和自知 力减退 , 思维、记忆、理解、判断能力 减退,言语不连贯或大叫 ,常有兴奋、躁 动、恐惧、紧张甚至幻觉和妄想等
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发病机理
正常人的意识是包括觉醒状态和意 识内容及行为 神经递质失衡及突触传递阻滞 脑的能源严重缺乏 脑水肿、脑疝与昏迷
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发病机理
意识：
觉醒状态:皮质下激活系统 意识内容:大脑皮质
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发病机理
完整的意识觉醒
特异性上行投射系统 非特异性上行投射系统 边缘系统 大脑皮质
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完整的意识觉醒
非特异性上行投射系统
上行网状激活系统 上行网状抑制系统
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完整的意识觉醒
非特异性上行投射系统
上行网状激活系统 : 在脑干中轴两旁 ( 延 髓中央部 脑桥 中脑背部 ), 成为脑干网 状结构 , 包括旁正中缝际区 内侧网状区、 外侧网状区 ,它们在传递的通路上维持觉 醒的作用
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特殊类型的意识障碍
去皮质综合征
大脑皮层广泛损害的缺氧性脑病、脑炎、 外伤等 . 在病情恢复过程中皮质下中枢及 脑干受损轻而先恢复 , 而大脑皮质仍处于 抑制状态,表现为去皮质强直;表现呈四肢 伸直内收内旋强直,称去脑强直
21
特殊类型的意识障碍
持续性植物状态
表现为对自身和外界的认知功能完全丧 失,能睁眼,有睡眠和醒觉周期,丘脑下部 和脑干功能基本保存.
11
临床极易混淆的意识障碍
意识模糊(cloudiness) 精神错乱(psychoderanyement) 谵妄状态(delirium) 精神抑郁状态(depression state) 木僵(stupor) 痴呆(dementia) 失语(aphasia)
12
临床极易混淆的意识障碍
脑的必需物质供应不足 内源性代谢紊乱 外源性中毒
40
GCS昏迷量表
睁眼反应 语言反应 肢体运动反应
41
GCS昏迷量表
反应 功能状态 有目的、自然睁眼 呼唤后睁眼 睁眼反应 疼痛刺激后睁眼 无反应 得分 4 3 2 1
42
GCS昏迷量表
反应 功能状态 能正确对答 对答错误 单音语言 呻吟、含糊发音 无反应 得分 5 4 3 2 1
亚急性 慢性
颅内感染
腰穿
头颅CT、MRI
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昏迷的诊断程序(中毒)
急性有机磷农药 毒鼠强 镇静安眠药物 毒品 急性酒精中毒 一氧化碳中毒
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昏迷的诊断程序
肺性脑病 低血糖昏迷 糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病 昏迷 肝昏迷 尿毒症昏迷
47
呼吸暂停试验
27
完整的意识觉醒
特异性上行投射系统
传导四肢躯干浅感觉的外侧丘系;传导深感 觉的内侧丘系;传导面部感觉的三叉丘系; 传导听觉 视觉 内脏感觉的传导束.各传导 束通过特定的感受器和特定的路径,分别终 止于丘脑腹后外侧核或内侧膝状体,更换神 经元后,经内囊后肢投射到大脑皮质中央后 回或特定感觉中枢,能产生特定的感觉,起 到一定意识觉醒
9
深昏迷 deep coma
对外界任何刺激均无反应,全身肌张 力低,有些病人可以出现去脑和去皮质 强直性发作,生理反射和病理反射可以 消失,生命体征也常有改变
10
脑死亡
是不可逆性深昏迷， 无自主呼吸,需用呼吸 机维持呼吸，所有脑干反射（如瞳孔反射， 角膜反射等）全部消失，脑电图呈平直线 或等电位，经多普勒超声检查颈总动脉正 相血流消失， 阿托品试验 阴性
4
昏迷的概念
广义的昏迷
健康 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 脑死亡
狭义的昏迷
5
昏迷的概念
昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯 体运动均完全丧失的一种严重的意识 障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒
6
嗜睡 drowsiness
意识障碍的早期表现属于病理 性过多的睡眠,能被各种刺激唤醒, 能基本正确回答问题,尚能配合检 查,刺激一旦停止又进入睡眠状态
昏迷的诊断与鉴别诊断
1
昏迷的概念
觉醒状态 意识内容
2
昏迷的概念
觉醒状态
是指人脑的一种生理过程,是与睡眠呈周 期性交替的清醒状态,属皮质下激活系统 的功能
3
昏迷的概念
意识内容
指人的知觉、思维、记忆、情感、意志 活动等心理过程,还有通过言语、听觉、 视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环 境保持联系的机敏力,属大脑皮质的功能.
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昏迷的治疗(急救处理)
降温
每下降1℃体温,脑代谢率可降低6.7％,颅内 压下降5.5％,头部放臵冰帽或冰袋,使体温 降至35～37℃,必要时可以加以人工冬眠疗 法或亚冬眠疗法,体温小于35℃给予保暖和 复温.亚低温(34～36℃)对脑保护最有利
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昏迷的治疗
病因治疗
对症治疗是最有效的措施.如:
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完整的意识觉醒
大脑皮质
各种高级神经活动的意识内容所至部位, 大脑皮质受到上行网状激活系统和上行 网状抑制系统的调节,保持觉醒状态.双 侧大脑半球广泛损害,一侧半球广泛损害 压迫脑干,或一侧半球急性广泛损害压迫 对侧半球均会造成意识障碍
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神经递质失衡及突触传递阻滞
两种中枢神经递质
兴奋性 : 乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上 腺素、肾上腺素、谷氨酸等 抑制性:昏迷的治疗
抗生素的应用
昏迷者很容易合并感染,一般均使用抗生素 治疗,若严重感染者在使用抗生素前,先做必 要的细菌培养,如血、尿、痰、伤口分泌物、 脑脊液等,同时做药物敏感试验,选用合适的 抗生素
强烈的精神创伤后 , 患者突然表现僵卧不 语,对刺激无反应,双目紧闭,眼睑瞬动,眼 球向上转动,呼吸急促,四肢乱动或肌张力 增高,病理反射阴性,给予适当处理可迅速 恢复
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临床极易混淆的意识障碍
木僵(stupor)
患者无意识障碍 , 表现不语、不动、不 食,伴有蜡样弯曲和违拗症状,对强烈刺 激也无反应,但能感知周围发生事物
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脑水肿、脑疝与昏迷
颅内外各种原因产生脑组织损害都会产生脑 水肿,不论局限性脑水肿还是弥漫性脑水肿. 颅内压升高,使脑组织受挤压,压迫脑干,阻 塞脑脊液循环,并向邻近阻力最小的空隙挤 压,产生脑疝.临床上常见的脑疝有小脑幕裂 孔下疝(又称颞叶疝)、枕骨大孔疝、小脑幕 裂孔上疝.