健康评估--护理诊断和病理书写重点

第九章护理诊断

一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断

现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健

康状况或生命过程的反应所做的临床判断。

由名称、定义、诊断依据和相关因素4部分组成。

危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对

健康状况或生命过程可能出现反应所做出的临床判

断。

由名称、定义和危险因素3部分组成。

护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施则很

有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见

性

三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写

四、护理诊断的排序

排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。

（1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否则将直接威胁病人生命护理措施

（2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以避免情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的

（3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。第十章护理病历书写

一、护理病历书写的目与意义

目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。

意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的基本要求

定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录

记录对象：所有新入院病人

记录内容：㈠生理心理社会模式

①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断

②健康史：入院原因（主诉和现病史）既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回顾，心理社会史

③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的项目，如皮肤、营养、

视力、听力等

④辅助检查;实验室检查、心电图。影像检查等（5）初步护理诊断

2）功能性健康型态模式①一般资料（同生理-心理-社会模式）②病史③体格检查④实验室及其他辅助检查⑤初步护理诊断

四、病情稳定的一级、二级护理病人，护理记录的频度要求

病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次，二级护理病人每周至少记录1-2次

五、一般病人护理记录的要求