健康评估--护理诊断和病理书写重点
健康评估--护理诊断和病理书写重点
第九章护理诊断一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反响所做的临床判断。
由名称、定义、诊断依据和相关因素4局部组成。
危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现反响所做出的临床判断。
由名称、定义和危险因素3局部组成。
护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施那么很有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见性三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写四、护理诊断的排序排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。
（1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否那么将直接威胁病人生命护理措施（2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以防止情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的（3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。
第十章护理病历书写一、护理病历书写的目与意义目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。
意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的根本要求三、入院病人护理评估表定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录记录对象：所有新入院病人记录内容：㈠生理心理社会模式①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断②健康史：入院原因〔主诉和现病史〕既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回忆，心理社会史③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的工程，如皮肤、营养、视力、听力等④辅助检查;实验室检查、心电图。
健康评估与护理诊断
评估过程中发现不利于健康的危险因素，如不良生活习惯、环
境因素等，以便及时采取干预措施。
制定护理计划
03
根据评估结果，制定个性化的护理计划，明确护理目标、措施
和评价标准。
评估方法
观察法
通过观察个体的外观、姿势、 皮肤、呼吸等生理表现来判断
其健康状况。
问诊法
通过询问个体或家属的健康史 、症状、家族史等信息，了解 其健康状况和问题。
调查法
通过问卷调查、访谈等方式了解患者对护理 服务的满意度和需求。
统计法
通过数据统计和分析，了解护理效果和资源 利用情况。
对照实验法
通过对照实验的方式，比较不同护理措施的 效果和优劣。
评估流程
确定评估指标
根据护理计划和患者情况，确定具体 的评估指标。
选择评估方法
根据评估指标选择适当的评估方法。
02
惯等。
分析判断
对收集的信息进行分析和判断 ，初步确定可能的护理诊断。
确诊
通过进一步检查和观察，对初 步诊断进行验证或修正，得出
最终的护理诊断。
制定护理计划
根据护理诊断，制定相应的护 理计划，明确护理目标和措施
。
03 护理措施
基础护理
基础护理是确保患者安全和舒适的重要措施，包括提供清洁 、舒适的病房环境，协助患者饮食、排泄等日常生活需求， 以及监测患者的生命体征和病情状况。
。
护理效果
评估护理措施是否有效，如护理计划 的目标是否实现、护理措施是否符合
患者需求等。
健康状况改善
评估患者的健康状况是否得到改善， 如病情缓解、疼痛减轻、生活质量提 高等。
资源利用
评估护理服务对资源的利用情况，如 护理时间、医疗费用、人力和物资等 。
最新《健康评估》考试重点笔记
最新《健康评估》考试重点笔记第一章绪论一、名词解释1．症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。
2．体征：是医务人员给患者检查时发现的具有诊断意义的征候。
3．健康评估：是一门对评估对象健康状况进行评估，并根据其现实或潜在的健康问题或生命过程状况提出护理诊断的基本知识、基本技能和基本方法的学科。
4. 身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
二、简答题1．阐述健康评估的具体内容。
答：健康评估的具体内容包括问诊、体格检查、实验室检查、心电图检查、影像学检查、功能性健康形态评估、护理诊断与思维、健康评估记录。
第二章健康评估方法一、名词解释1.主观资料：通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉，亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描诉。
2.客观资料：通过视触叩听或器械检查等所获得的有关被评估者健康装宽状况的结果。
3.主诉：为被评估者感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间。
4.系统回顾：通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。
5.护理诊断：关于个人家庭社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
二、单项选择题1.收集资料最重要的是：（C ）A.查阅记录B.护理体检C.观察D.交谈E.获得门诊资料2.主观资料是指：（ A）A.患者的主诉B.医生的判断C.护士的主观判断D.陪人的诉说E.家人的诉说3.最准确.最可靠的健康资料来源：（A ）A.患者B.医生C.护士D.陪人E.病友4.会谈时最先向被评估者：（A）A.作自我介绍B.开放性提问C.承诺D.表示同情E.身体评估5.可使用医学术语的是：（A）A.客观资料记录B.主观资料记录C.询问病人家属时D.与病人交谈时E.以上均可6.下列属于现病史的内容是：（ B）A.青霉素过敏史B.病后检查及治疗情况C.过去手术.外伤情况D.婚姻.生育情况E.家庭遗传病情况7.下列哪项不是护理诊断的类型：（ D）A.现存的护理诊断B.有危险的护理诊断C.健康的护理诊断D.潜在并发症：心输出量减少E. 有皮肤完整性受损的危险8.患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：（D ）A.通过与家属交谈获得患者某些信息；B.通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C.通过与患者交谈获得其健康资料；D.通过医生病历获得可靠的体查资料。
健康评估期末重点总结
健康评估期末重点总结引言：健康评估是一项评估个体身体健康状态、生活方式和疾病风险的过程。
它可以通过评估个体的健康史、体格检查、实验室检查和其他评估工具来确定个体的健康水平。
期末考试是课程学习的总结，通过总结健康评估的重点内容，有助于更好地理解和应用健康评估的知识。
一、健康史评估（Health History Assessment）健康史评估是了解个体健康问题以及与之相关因素的重要手段。
在健康史评估中，需要了解个体的过去疾病史、手术史、家族疾病史、个人行为习惯、生理和心理状况等内容。
1. 过去疾病史：分析个体曾经患过的疾病以及对其产生影响的疾病历史。
包括与疾病相关的病因、症状、诊断、治疗和预后等。
2. 手术史：了解个体是否曾接受过手术，手术原因、手术时间、手术方式以及术后恢复等情况。
3. 家族疾病史：询问个体的直系亲属有无患有特定的疾病。
了解个体是否具有家族遗传性疾病的潜在风险。
4. 个人行为习惯：了解个体的饮食、运动、吸烟、饮酒等习惯。
这些习惯对个体的健康状况有着重要的影响。
5. 生理和心理状况：评估个体的生理和心理健康状况。
包括身高、体重、心率、血压、呼吸等生理指标，以及焦虑、抑郁、压力等心理指标。
二、体格检查（Physical Examination）体格检查是通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式来评估个体的身体状况。
1. 观察：通过观察个体的外貌、皮肤、毛发、眼睛、口腔、四肢等部位来获取信息。
2. 触摸：通过触摸个体的皮肤、颈部、心脏、肺部、腹部等部位，来确定个体的肿块、胀气、组织状况等问题。
3. 听诊：通过听诊器来听取个体心脏、肺部等内部器官的声音，以便评估器官的功能。
4. 叩诊：通过敲击个体身体的部位来获取内部器官的信息，如通过叩诊胸部确定肺部是否有积液等。
三、实验室检查（Laboratory Examination）实验室检查是通过采集个体的生物样本并进行分析来评估个体的生理功能和疾病风险。
健康评估重点
各章节的重难点HAPPYHAPPY第二章 健康评估方法1、掌握: 症状和体征的概念；采集健康资料的方法，包括问诊的目的、方法与内容，以及体格检查的方法；护理诊断与医疗诊断的区别、合作性问题的内在含义及其与护理诊断的区别、护理诊断的构成与陈述方式。
2、熟悉: 健康资料的来源，区分健康资料的类型；护理诊断的思维方法和步骤。
3、几个重要概念的理解（1）现存的护理诊断现存的护理诊断是对个体、家庭或者社区已浮现的对健康状况或者生命过程的反应所作的描述，如“体温过高”、“焦虑”等。
（2）有……危（wei）险的护理诊断有危（wei）险的护理诊断是对易感的个体、家庭或者社区对健康状况或者生命过程可能浮现的反应所作的描述。
这种护理诊断目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能浮现问题。
（3） 健康的护理诊断健康的护理诊断是对个体、家庭或者社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的描述。
（4） 合作性问题合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。
第三章 常见症状评估1、掌握: 常见症状的临床表现。
2、熟悉: 常见症状的护理评估要点。
3、常见症状评估一章几个概念的理解（1）机体在致热原作用下或者各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。
（2）脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。
（3）腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄，或者带有黏液、脓血或者未消化的食物。
（4）发绀：是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或者血中含有异常血红蛋白衍生物，导致皮肤、粘膜呈青紫现象。
4、问题举例（1）影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。
儿童对疼痛较敏感，易产生恐怖心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历健康评估是指通过对个体健康状况进行系统观察、收集和分析相关数据，以确定患者的健康问题、风险因素和需求，并制定相应的护理计划和措施。
以下是常用的健康评估方法：1.主观评估：通过与患者交谈、询问病史、了解症状和体验等方式，获取患者的主观感受和反馈，如疼痛程度、精神状态等。
2.客观评估：通过观察身体外貌、测量体征参数、检查实验室结果等客观指标，获得患者的客观状况信息，如体温、血压、血糖等。
3.体格检查：通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式，评估患者的身体结构和功能，如心肺听诊、腹部触诊等。
4.病史采集：通过询问患者或家属的病史信息，包括既往病史、家族病史、生活习惯等，了解患者的健康史。
资料分析和护理诊断资料分析是指将收集的患者健康信息进行整理、汇总和解读，以便准确判断患者的健康问题和需求。
护理诊断是在资料分析的基础上，对患者的问题进行进一步的规范化描述和分类，为制定护理计划提供指导。
在资料分析和护理诊断过程中，可以采用以下方法：1.专家评估：将患者的资料交给经验丰富的专家或团队进行评估和解读，根据专家判断制定护理诊断。
2.数据分析工具：利用数据分析工具对患者资料进行统计、分析和解读，通过比对等方法辅助护士进行诊断。
3.临床判断：结合护士自身的临床经验和专业知识，对患者资料进行判断和诊断。
护理病历护理病历是护理记录的重要组成部分，是记录患者的健康状况、护理过程和效果的重要工具。
护理病历具有综合性、连续性和隐私性等特点。
护理病历应包括以下内容：2.主诉：患者自述的来院原因和主要症状。
3.病史：包括既往病史、家族病史、个人生活习惯等。
4.体格检查：对患者进行的各项体格检查结果的记录。
5.实验室检查：对患者进行的各项实验室检查结果的记录。
6.护理诊断：根据资料分析结果制定的护理诊断，明确患者的主要问题和需求。
7.护理计划和措施：根据护理诊断制定的具体护理计划和实施的护理措施。
第二章--健康评估的内容和方法
examination)
以嗅觉判断病人的异常气味与疾病 之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、 胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的 气味。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
健康史评估注意事项
• • • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
概论及概念
常用器械
[身体评估] 身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。 注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 先一般检查， • 2、环境准备：安静、隐密、 自然光线，必要时准备人工光线。3、 按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 后全身检查；从 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 上到下、从前到 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； 后、从外到里。 • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
• D.婚姻.生育情况
E.家庭遗传病情况
答案：7.C 8.A 9.A
10.A
11.A 12.B
测试
健康评估护理病历书写
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
健康评估考试复习重点汇总笔记
健康评估考试复习重点汇总笔记健康评估重点 1、症状指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
属主观资料是健康评估的重要内容。
2、体征经评估者体格检查发现的评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估病历采集的基本方法问诊体格检查视触叩听嗅查阅病历等。
4、主观资料经问诊所得有关病人健康状况的资料是健康史的重要组成部分。
客观资料评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
5、病历采集中的注意事项 1问诊a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧从主诉开始c、环境安静、舒适、具有私密性d、年龄与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
2体格检查a、环境安静私密b、注意检查者检查位置患者卧位检查者在右侧c、按顺序进行自上而下d、手脑并用边检查边思考e、动态性根据病情变化随时复查发现新问题及时补充。
f、动作轻准确规范内容完整而有重点。
h、态度和蔼 6、护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
7、护理诊断概念的提出最早于20世纪50年代由美国的夏克??马纳斯McManus提出。
1973年美国护士协会ANA出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中并授权在护理实践中使用。
8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断临床表现——选择题一发热一、定义机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围3637? 二、病因 1感染性发热主要原因各种病原体引起的发热 2非感染性发热 1、无菌坏死物质吸收内出血、手术 2、免疫性疾病风湿热、药物热 3、内分泌与代谢性疾病甲亢 4、皮肤散热障碍广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍中暑、脑出血 6、自主神经功能紊乱功能性低热包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级 1、低热37.3?38? 2、中等度热38.1? 39? 3、高热39.1? 41? 4、超高热41?以上四、临床表现 1发热的临床过程与特点 1、体温上升期产热gt散热皮肤血管收缩皮肤苍白、畏寒 2、高热期产热?散热皮肤血管扩张皮肤潮红、灼热 3、体温下降期产热lt散热皮肤血管扩张出汗、皮肤潮红 2发热对机体的影响 3热型及其临床意义热型发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。
《健康评估》知识点总结
易考君之《健康评估》（封面）目录第一部分期末精华总结第一章——————————————————————（3）第二章——————————————————————-（4）第三章——————————————————————-（5）第四章——————————————————————-（6）第五章——————————————————————-（7）第二部分章节题库第三部分期末模拟试题卷（5套）模拟试题卷一模拟试题卷二模拟试题卷三模拟试题卷四模拟试题卷五第四部分、历年期末考试原题第一章绪论1、期末重点：本章重点掌握：健康评估的基本概念，健康评估在护理实践中的重要性，健康评估课程的学习方法和要求等内容。
2、期末难点：本章内容的难点包括：健康评估与护理程序的内在联系，健康评估在护理实践中的重要性。
3、期末指导：（重点正文内容健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心理，社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。
主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。
包括：评估对象的主述，其他工作人员述诉，评估对象健康状况的描述。
客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。
视触叩听第二章健康评估的方法与内容1、期末重点：本章重点掌握最常用和最基本的收集健康资料的方法，如会谈的内容、方法，以及视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等身体评估的基本方法。
通过本章的学习，能够让握健康资料的内容框架，并能正确运用健康史的采集和身体评估的基本方法，对服务对象进行全面评估，为临床护理诊断提供依据。
2、期末难点：本章的难点包括：健康资料的内容、健康资料的收集方法（健康史采集、身体评估的基本方法），以及如何运用会谈、身体评估等方法进行健康资料的采集，特别注意强调健康资料内容的完整，会谈的技巧，身体评估的注意事项，掌握其方法与技巧是学习的难点。
3、期末指导：（重点正文内容）第二章问诊症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。
《健康评估》重点知识点整理复习
健康评估的目的1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。
体征：通过体格检查所发现的异常征象一般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度）主诉，现病史（起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过）人体功能形态（功能性健康形态：健康感知与健康管理。
营养与代谢。
排泄。
活动与运动。
睡眠与休息。
认知与感知。
自我概念。
角色与关系。
性与生殖。
压力与压力应对。
价值与信念）3、发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
临床分度：低热37.3—38度，中等度热38.1—39度，高热39.1-41度，超高热41度以上临床过程与特点：体温上升期（皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战，继而体温上升），高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮湿、）4、热型及临床意义：稽留热：39-40以上达数天或数周，24小时波动不超过1度，多见伤寒、大热性肺炎高热期。
弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。
多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续1至数天，如此高热期与无热期反复交替出现回归热：体温骤升至39度一闪，持续数天后有骤降至正常水平。
高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。
见于霍奇金病等。
波状热：体温渐升达39度，持续数天后有渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复。
健康评估-护理病历书写
中山大学新华学院
学习目标
1. 了解正确书写护理病历的重要性
2. 熟悉护理病历书写的构成与内容
3. 掌握护理病历书写的基本要求和方法 4. 独立完成一份护理病历书写
2
护理病历（nursing case records）
护理病历是有关病人的健康资料（问诊、 体格检查、实验室及其他辅助检查等）、护理诊
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
8
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
1. 一般资料
生 理
心 理 社 会
1. 一般资料 2. 护理病史
2. 健康史 2.1 主诉和现病史 2.2 既往史、婚育史等 2.3 心理评估、社会评估
2.1 主诉和现病史
2.2 既往史、目前用药情况 2.3 11种功能性健康型态 3. 体格检查 4. 实验室及其他辅助检查
3. 体格检查
4. 实验室及其他检查 5. 初步护理诊断
知识缺乏：与缺乏信息来源有关
21
补充内容
住院病人跌倒/坠床危险因素评估
压疮危险因素评估
导管滑脱危险因素评估 ……
22
二、护理计划单
护理计划是根据护理诊断/合作性问题而设计的使病人尽快、尽
好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
可参考“标准护理计划”。未做硬性要求，可不写。
__年__月__日， 时间采用24小时制记录。
健康评估方法含护理诊断
健康评估方法含护理诊断健康评估是一种系统性的过程，用于收集和评估患者或个体的健康信息。
护理评估是指护士根据专业知识、技能和经验，对患者进行数据收集和分析，从而获得有关患者健康状况的全面和准确的信息。
护理诊断是在护理评估的基础上，根据得到的数据和观察，对患者的健康问题进行分析和诊断。
健康评估的目的是收集和分析患者的信息，以确定其目前的健康状况和对计划护理的需求。
这个过程通常由护士或其他医护人员执行，包括以下几个步骤：1.数据收集：护士通过对患者进行问诊、体格检查、测量生命体征等方式，收集患者的健康信息。
这些信息可以包括患者的病史、家族史、生活习惯、社会支持、药物使用等。
护士还可以使用一些标准化的工具和问卷，如疼痛评估工具、压疮风险评估工具等，以获取更准确的数据。
2.数据分析：一旦数据收集完毕，护士需要进行数据分析，对收集到的信息进行整理和归类。
护士可以使用分类系统，比如NANDA（护理诊断协会）提供的护理诊断列表，将收集到的数据与诊断标准进行匹配，以确定患者可能存在的健康问题。
3.护理诊断：在数据分析的基础上，护士可以根据确定的健康问题，提出相应的护理诊断。
护理诊断是对患者健康问题的描述，它是根据已有的数据和专业经验所做的推断。
每个护理诊断应该具有准确性、可测量性、明确性和文化敏感性等特点。
护理诊断可以包括身体问题、心理问题和社会问题等方面，比如：疼痛、缺氧、焦虑、自我护理能力不足等。
护理诊断是制定个性化护理计划和实施护理措施的基础。
4.健康评估报告：护士可以根据护理诊断和数据分析的结果，撰写健康评估报告。
这个报告可以为其他卫生保健专业人员提供有关患者健康状况和护理需求的详细信息。
它可以用于制定个性化的护理计划和确定护理优先级。
总而言之，健康评估方法的核心是数据收集、数据分析和护理诊断。
护士可以通过这个过程，了解患者的健康问题和护理需求，并为患者提供个性化的护理服务。
健康评估是一个非常重要的过程，它可以帮助护士和其他卫生保健专业人员制定有效的护理计划，提高患者的治疗效果和生活质量。
健康评估重点
健康评估重点1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。
属主观资料，是健康评估的重要内容。
2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。
3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。
4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。
客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。
5、病历采集中的注意事项：（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。
（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。
f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。
h、态度和蔼6、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克²马纳斯（McManus）提出。
1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。
8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）（一）发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）二、病因（1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热（2）非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热：37.3℃～38℃2、中等度热：38.1℃～39℃3、高热：39.1℃～41℃4、超高热：41℃以上四、临床表现（1）发热的临床过程与特点1、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热3、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红（2）发热对机体的影响（3）热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。
(完整word版)《健康评估》重点知识点整理复习,推荐文档
第一章绪论健康评估的目的1.健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。
体征：通过体格检查所发现的异常征象4、问诊的目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础，同时也为体格检查的重点提供线索。
内容：一般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、医疗费用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程度）主诉，现病史（起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊断、治疗和护理经过）人体功能形态（功能性健康形态：健康感知与健康管理。
营养与代谢。
排泄。
活动与运动。
睡眠与休息。
认知与感知。
自我概念。
角色与关系。
性与生殖。
压力与压力应对。
价值与信念）3、发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
临床分度：低热37.3—38度，中等度热38.1—39度，高热39.1-41度，超高热41度以上临床过程与特点：体温上升期（皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战，继而体温上升），高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮湿、）4、热型及临床意义：稽留热：39-40以上达数天或数周，24小时波动不超过1度，多见伤寒、大热性肺炎高热期。
弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。
多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续1至数天，如此高热期与无热期反复交替出现回归热：体温骤升至39度一闪，持续数天后有骤降至正常水平。
健康评估护理诊断及护理病历书写共62页文档
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第九章护理诊断
一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断
现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健
康状况或生命过程的反应所做的临床判断。
由名称、定义、诊断依据和相关因素4部分组成。
危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对
健康状况或生命过程可能出现反应所做出的临床判
断。
由名称、定义和危险因素3部分组成。
护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施则很
有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见
性
三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写
四、护理诊断的排序
排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。
（1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否则将直接威胁病人生命护理措施
（2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以避免情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的
（3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。
第十章护理病历书写
一、护理病历书写的目与意义
目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。
意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的基本要求
定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录
记录对象：所有新入院病人
记录内容：㈠生理心理社会模式
①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断
②健康史：入院原因（主诉和现病史）既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回顾，心理社会史
③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的项目，如皮肤、营养、
视力、听力等
④辅助检查;实验室检查、心电图。
影像检查等（5）初步护理诊断
2）功能性健康型态模式①一般资料（同生理-心理-社会模式）②病史③体格检查④实验室及其他辅助检查⑤初步护理诊断
四、病情稳定的一级、二级护理病人，护理记录的频度要求
病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次，二级护理病人每周至少记录1-2次
五、一般病人护理记录的要求。