成人急诊氧疗()

病例2
•
81岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因 充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难，查 SatO2为94％。医生予以鼻导管氧疗，流量2 L／min， 患者SatO2提高到98％。
动脉血氧饱和度(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血 症和呼吸功能不全的定义
(1)动脉血氧饱和度(SatO2)
成人急诊氧疗新指南

氧气作为一种药物
（1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。 （2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。
（3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症
的患者，但目前尚无证据证明是否有效。（不反对） （4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管 低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗 不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的 。
什么情况下可以怀疑有低氧血症
呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现，但在患
者身上并不会迅速表现出来或者不易发现( 如贫血时) 。 通常患者表现为呼吸急促和心动过速或间接征象, 如兴奋 或精神错乱。低SatO2(低于80％～85％)、低灌注(休克状 态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据 的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG) 分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情
范围是(海平面呼吸空气时)99.9(18岁)～88．8mmHg(64岁以上)。
• 当患者处于仰卧位时( 极其常见的体位) , 血氧分压会增 高大约 6 mmHg。二氧化碳 分压( PaCO2 ) 的正常值为 34~ 45 mmHg。为了方便描述, 当 PaO2 低于 60 mmHg 时 ( Sat O2 在 90% 左 右) 为低氧血症。若伴有PaCO2 正 常或低于正常值, 称为Ⅰ型呼吸功能不全。体内氧浓度降 低引起 组织或肺泡缺氧, 根据病因学, 可分为低氧血症 性, 贫血性和组织中毒性。 • 当低氧血症伴有高碳酸血症( PaCO2 ) 45 mmHg)时, 称 为Ⅱ型呼吸功能不全。
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• ⑥代谢紊乱和肾功能紊乱。
• 有一篇关于急性心肌梗死(AMI)患者氧疗的综述。 尽管临床证据有限，作者认为常规使用高流量氧 疗来治疗没有并发症的AMI，可激发更大面积的坏 死，增加死亡风险。可能的生理学机制是，氧浓 度是冠状动脉舒缩的重要调节因素，高血氧状态 会显著降低冠状动脉的血液灌流。另外，高流量 吸氧会降低AMI患者的心输出量(随体循环血管阻 力和动脉压增高而增加)。
／min)，至患者病情稳定，并达到SatO2参考值。
氧疗时，氧气湿化是必须的吗
• 氧气湿化是为了减少氧疗时上呼吸道的干燥感。 但是，尚无文献支持用于未行气管插管的患者。 因此，长期低流量氧疗的患者或短期(<24 h)高流 量氧疗的患者无需湿化。不过，湿化能促进有气 道浓稠分泌物的患者排痰，或者盐水雾化也能达 到一样的效果。对于需要湿化的患者，应避免使 用“bubbling”系统，以免增加感染的机会。
氧疗时，氧气湿化是必须的吗
• 研究表明：患者对湿化与未湿化吸氧的感 受并无明显差异。仅有少数患者24h内出现 鼻咽部干燥症状，其严重程度并未随着持 续吸氧时间的继续延长而增加或加重，这 说明患者有无鼻咽部干燥症状与诊断、病 情及吸氧时间的延长无明显关系。
回到病历
• 病例 1：有Ⅱ型呼吸功能不全风险的患者，根据指南的理
注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。
病例1
72岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒
张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼
吸困难，并迅速恶化，以1 L／Min氧流量鼻导管吸氧，动脉 血氧饱和度Sat02为84％)，由急救车送人急诊室。到达时使 用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95％。
（3）有Ⅱ型呼吸功能不全的风险：需要控制性或低浓度氧疗一文氏管面罩 (MV)28％，4 L／min(院前)或MV 24％2～4 L／min(院内)，病情稳定可
更换为鼻导管，1～2 L／min。注意，对于呼吸频率增加的患者，将氧流
量增加50％，氧浓度不变： • ①COPD； ②囊性肺纤维化； ③支气管扩张；
简单面罩或带有 储气囊的面罩
需要较高浓度吸氧, 无需可控氧疗(例如重症哮喘, 急性 左心功能衰竭, 肺炎, 创伤, 或严重全身性感染).(应将 氧流量设为至少5 L/min, 因为若不能将呼出气完全冲走, 则将有CO2的重复吸入.)
慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗
Venturi面罩
非湿化氧气治疗的适应证及连接方式
给氧方式的选择
• 文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以 24％～28％～35％～40％～60％的设定值递增。正是因为 有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼
吸频率增快的患者很有效)。
• 连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为10～15L／min，氧浓
度为60％～90％。
不同吸氧装置的用途
急诊过程中的目标SatO2
• （1）患者没有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险： SatO2 94% ～98%(可能会有4％的误差，保证患者Sat02维
持在90％以上即可)。另外，70岁以上的患者在正常状态
下SatO2也可能低于94％。
急诊过程中的目标SatO2
• （2）有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者： 院前：
①对于70周岁以下的成人患者，正常范围是96％～98％(70周岁以上患
者是95％～98％)。 ②一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者，尽管他们的临床情况是稳 定的，但SatO2值也可在正常范围以下。 ③健康人在睡眠状态时Sat02也可短暂降至90％。 (2)血氧分压(PaO2) 与年龄和海拔有关，因此血氧分压平均值的参考
通常情况下，所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者，应该根据 所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。我们特别规定：
（1）急危患者：需要高浓度氧疗一连接有储存袋的面罩，15 L／min： • ①心搏骤停或复苏后患者； • ②休克和脓毒症； • ③严重创伤(严重头部创伤)；
• ④淹溺；⑤过敏反应；
• ⑥肺出血；⑦一氧化碳中毒。
况，以及准确PO2值。
给氧方式的选择
• 鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)， 缺点是供氧浓度不精确，不恒定(约24％为1 L／min，40 ％为5～6 L／min)
• 简易面罩：氧流量为5～10 L／min，氧浓度为40％～60％。
氧流量不能低于5 L／min，以避免患者再次吸入Co2。
成人急诊氧疗指南
概 述
氧疗是急诊最为广泛使用的治疗方法之一, 但因为 无人使用氧以外的任何气体作为安慰剂来进行盲法实 验, 也可能是由于涉及到我们每天都在呼吸着的空气 中的一种气体, 人们觉得无所谓的原因, 因此氧疗也 是缺乏有利证据的治疗方法之一。 针对一些特定疾 病的氧疗指南( 如 COPD 患者的长期氧疗) 在既往文 献中已有报道, 但往往忽略了氧疗在急诊中的作用。 英国胸科协会( BTS)出版的急诊氧疗使用指南填补了 这一空白, 尤其是对于危重患者的治疗。
• 急诊氧疗是为了避免低氧血症引起的机体损伤。 但在临床实践中要牢记，氧疗不是一个固定指标， 而是要根据治疗目标随时调整。单独氧疗往往是 不够的，还要提高组织利用氧的能力。处理低氧 血症患者时，需密切观察，最终纠正所有影响氧 气运输至细胞的因素：①PaO2 (检查气道是否通 畅，肺泡换气是否良好，以及肺部疾病的治疗方 法)；②氧运输；③组织对氧的利用；④进一步确 认可通过病理生理学检查。
想治疗方案，MV 28％，氧流量4 L／min，患者Sat02上升 至88％～92％。 • 病例 2 患者呼吸困难，但SatO294％，较理想。最好能获 得发病前的SatO2，这将更有利于诊治。因为SatO2突然下 降3%提示有急症。需要注意的是，70岁以上的患者意味着 低于94％的SatO2也可能属于正常。
急诊过程中的目标SatO2 • 指南作者首先提出了2个前提：一是无法通过一个 固定的数值来界定患者的低氧血症损伤 (如慢性肺 部疾病的患者病程长，可以耐受SatO2 80％和PO2 45mmHg的状态；而一些急症患者即使PO2>60 mmHg， 也可能造成机体损伤)。二是急症患者SatO2的理 想值在90％以上。基于以上2个前提，指南提出了 一个参考值，因此，氧疗的各项指标不应该是固 定值，而是根据治疗目标来调整。
非湿化氧气治疗的适应证及连接方式
（2）重症患者：需要中等浓度氧疗，若有低氧血症一鼻导 管，2～6 L／min，或简易面罩，5～10 L／min：
• ①急性低氧血症(SatO2<85％，则连接有储存袋的面罩，
15 L／min)； • ②哮喘发作；③肺炎；④肺部肿瘤(原发性或转移性)；⑤ 术后呼吸困难； • ⑥急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水肿时考虑CPAP)；
• ①急性冠脉综合征； • ②急性发作的脑功能障碍； • ③怀孕和产科急症；妊娠期20周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左 侧卧位(注意，无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对胎儿有害)； • ④情绪焦虑引起的过度换气； • ⑤药物中毒(注意，百草枯和博莱霉素中毒时，SatO2的目标是88％～ 92％)；
非湿化氧气治疗的适应证及连接方式 • ⑦肺栓塞；⑧胸腔积液；⑨气胸； • ⑩间质病变进行性恶化(SatO2<85％，则连接有储 存袋的面罩，15L／min)； • ⑾严重贫血(输血可使血红蛋白恢复至7～8 g／dl， 病情不稳或症状性心肌缺血患者需至10g／dl； • ⑿镰状细胞贫血危象。
非湿化氧气治疗的适应证及连接方式
• ④严重脊柱后侧凸或强直性脊柱炎；
• ⑤广泛性特异性肺瘢痕(接受过胸廓成形术)和广泛的胸廓改变； • ⑥严重肥胖； • ⑦神经肌肉疾病(主要用在家庭氧疗时)； • ⑧抑制呼吸功能药物的使用(如阿片类或苯二氮卓类药物)。
哪些是不需要氧疗的急诊情况?
在急诊过程中，有一些疾病并不是氧疗的适应证，除非有低氧血症存在：
MV 28％，流速4 L／min；院内：MV 24％，流速2～4 L／
min(院内)。目标SatO288％～92％(SatO2高于92％时降低
供氧量)。呼吸困难而无Байду номын сангаас氧血症， SatO2迅速下降3％ (但仍在正常范围)的患者：仔细观察，氧饱和度降低可以 是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。
• 总之，急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面罩，15 L
FiO2 吸氧装置
低
< 0.30 0.30 – 0.50 0.50 – 0.60 0.60 – 1.00
鼻导管, Venturi面罩
中
普通面罩, Venturi面罩
中高
部分重复吸入面罩
高
非重复吸入面罩
不同吸氧装置的用途
吸氧装置 鼻导管 患者 生命体征正常(如手术后, 氧饱和度轻度下降, 家中长期 氧疗)