急诊科留院观察病历
急诊留观病历
护士
签字
咸阳市第一人民医院急诊科
留观患者出观小结
姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：
入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分
入观诊断：
出观诊断：
诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：
出观医嘱：
医师签字：
留观医嘱单
姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：
日期
时间
医嘱内容
医师
签字
日期
执行
既往史：既往体质健康，无特殊病史可记。
过敏史：无食物及药物过敏史。
体 格 检 查
T： 36.5℃ P： 115 次/分 R： 20次/分 BP： 123/ 75mmhg，
神志清楚、精神极差，头颅、五官端正无畸形，左侧颜面部明显肿胀，前额及右颞部可见明显皮肤擦伤，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm、对光反射灵敏。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈部活动轻度受限，颈椎区压痛阴性，甲状腺不大。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率115次/分，律齐，心音可、未闻及病理性杂音。腹平坦、质软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左膝关节下方可见一约1cm×2cm皮肤擦伤。脊柱及四肢活动自如，四肢肌力均正常，肌张力均正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：CT检查:颅脑(平扫)
B超检查(常规):腹部(全腹部)
拍片检查:颈椎(正侧位),胸椎(正侧位),腰椎(正侧位),胸部(正斜位),膝关节(左膝正侧位)；
初步诊断：头部外伤
急性颈部损伤
全身多处软组织损伤
处理意见：建议留院观察并输液治疗。
医师签名：
主治医师：
20 年08月19日
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，需要留在医院观察一段时间的情况下，医生记录的相关病历。
良好的急诊留观病历管理规范对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍急诊留观病历管理的标准格式和要求。
二、标准格式急诊留观病历应包括以下内容：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；2. 就诊时间：记录患者来院就诊的具体日期和时间；3. 主诉：患者主诉症状和疾病的描述；4. 现病史：详细描述患者当前病情的发展过程；5. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；6. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺、腹部、四肢等部位的检查结果；7. 辅助检查：记录患者所做的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、X光片等；8. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步确定的诊断；9. 处理措施：记录对患者采取的治疗措施，包括赋予的药物、治疗方法等；10. 留观记录：详细记录患者在留观期间的病情变化、治疗效果、护理措施等；11. 医师签名：由主治医师签名确认病历的真实性和准确性。
三、要求1. 病历书写应规范、清晰，使用易懂的医学术语，避免使用缩写和含糊不清的表达；2. 病历内容应真实、准确，不得随意编写或者删除重要信息；3. 病历应及时记录，不得迟延时间；4. 病历应具备完整的时间顺序，便于医生和护士查阅；5. 病历书写应注意保护患者隐私，不得泄露个人敏感信息；6. 病历应具备可读性，避免涂改和擦写。
四、管理措施为了确保急诊留观病历的管理规范，医院应采取以下措施：1. 开展规范的培训：医院应定期组织培训，向医生和护士普及急诊留观病历管理的标准格式和要求，提高他们的书写能力和意识；2. 强化监督检查：医院管理部门应定期对急诊留观病历进行抽查和审核，发现问题及时纠正；3. 建立质控机制：医院应建立质控小组，负责监督和评估急诊留观病历的管理情况，并及时提出改进建议；4. 提供便捷的书写工具：医院应为医生和护士提供便捷的书写工具，如电子病历系统或者规范的纸质病历表格；5. 加强信息安全保护：医院应加强对病历信息的保护，确保患者个人隐私不被泄露。
急诊留观病历(新)1
处理：诊断：
医生签名：
抢救情况：1、抢救成功 2、死亡 3、来诊时已死亡 离开急诊时间： 年 月 日 时 分
去向：1、回家2、入观3、入院（病房）4、急诊手术5、检查未归6、其他（）7、不详
现病史：
既往史：
过敏史：1、无2、有，过敏原及表现：
体格粘膜：淋巴结：
头部：巩膜黄疸（无、轻、中、重）、球结膜瞳孔
光反射紫钳（无、轻、中、重）、扁桃腺
颈部：阻力（有、无），气管位置颈静脉
胸部：肺
心脏
腹部：
神经系统：意识（神清、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），肌力肌张力
腱反射病理征
脊柱四肢：肾区叩痛
专科情况：
某 某县 人 民 医 院
留 观 病 历
姓名：性别：1、男2、女年龄：岁民族：职业：其他：
联系地址：联系电话：系人：
来诊方式：1、步行2、抬送3、救护车4、汽车5、其他来诊时意识状态：1、清醒2、意识障碍
分科：1、内科2、外科3、妇科4、儿科5、其他（科）分诊护士：
就诊时间：年月日时分救治措施：
主诉：
急诊科留院观察病历【范本模板】
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。
急诊留观病例
绥棱县中医医院急诊（留观）病历【要求】急诊病历1．凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。
2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。
3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。
4．分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。
5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。
6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。
7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本，各项内容合计20--30页为宜）。
8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。
书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。
10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。
11．急诊病历去向：（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考。
（2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带。
（3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。
急诊留观病历留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。
1．急诊科就诊病例，需留院观察者。
急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。
但需开出治疗处方，及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范标题：急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理是医院急诊科重要的工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
因此，规范急诊留观病历管理是每个医务人员应该重视的工作之一。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历完整性：每位留观患者的病历应包含个人基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容。
1.2 诊断与治疗计划：病历中应详细记录医生对患者的初步诊断和治疗计划，包括药物使用、检查项目等。
1.3 签名与审核：医生应在病历上签名并填写日期，确保病历的真实性和可追溯性，同时需要经过主治医师审核。
二、急诊留观病历的保密性要求2.1 保护患者隐私：医务人员在记录病历时要注意保护患者的隐私权，不得将患者信息泄露给无关人员。
2.2 限制查阅权限：医院应设立专门的留观病历查阅权限，只有相关医务人员才能查阅患者病历。
2.3 电子病历加密：对于电子病历，需要进行加密处理，确保患者信息的安全性。
三、急诊留观病历的存档管理3.1 存档时限：急诊留观病历应按照规定的时限进行存档，一般不少于5年。
3.2 存档位置：医院应设立专门的留观病历存档室，确保病历的安全性和易查性。
3.3 病历归档：医院应对病历进行定期归档，按照规定的程序进行整理和归档。
四、急诊留观病历的信息共享4.1 院内信息共享：医院内部各科室应加强信息共享，确保患者在不同科室之间的病历信息畅通。
4.2 院外信息共享：与其他医疗机构之间的信息共享应遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
4.3 信息共享流程：建立信息共享流程，明确信息共享的方式和权限，确保信息传递的准确性和及时性。
五、急诊留观病历的质量管理5.1 定期检查评估：医院应定期对急诊留观病历进行检查评估，发现问题及时纠正。
5.2 培训与教育：对医务人员进行病历管理相关培训和教育，提高其对病历管理的重视和水平。
5.3 客观评价机制：建立客观的评价机制，对医务人员的病历管理工作进行评价，激励其提高工作水平。
急诊科留观病历
□血气分析 （ ）
□ECG （ ）
□X线摄片（ ）
□B超 （ ）
□CT （ ）
□其它 （ ）
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
□4.其它
最后处置与归转：□(带药)回家 □住院 □留观 □收住院科室
□其它：
抢救病人，请说明：□抢救
医生签名：
急诊科电话：*****，内线：****（本病历一式两联：第一联医院留档，第二联交给患者）
□其它
生命
体征
时间
T（℃）
P（次/分）
R（次/分）
BP（mmHg）
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分
主诉
现病史
既往史
体格
检查
初步诊断：
药物过敏史：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
项目阴性
阳性结果记录
□血常规 （ ）
□尿常规 （ ）
□大便常规 （ ）
□血/尿淀粉酶 （ ）
□电解质 （ ）
□血糖 （ ）
***县人民医院急诊留观病历
填表日期：年月日急诊号
电话随访
□是□否
现住址(工作单位)
电话号码
联系人
关系
□亲属 □朋友 □其它
电话号码
分诊资料
主诉：
到达
时间
到达
方式
□救护车□步行□抱送
□其它
病情
分级
□危重症 □急症 □非急症
□其它
分科
□内科 □外科 □儿科 □妇产科
急诊留观记录范文
急诊留观记录范文时间：2024年3月25日上午10点30分姓名：王先生性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王先生是一名45岁男性，平时体健，无明显基础疾病。
患者近2天来头痛加重，伴有恶心和呕吐症状，且屡次发作。
疼痛位于双侧额颞部，程度为10/10，性质为跳痛，没有明显诱因和特点。
患者过去未曾有过类似的病史，此次发病时间更长、疼痛程度更重，并伴有呕吐。
患者没有用药史。
既往史：过往健康，体健无特殊病史。
家族史：无特殊疾病史。
个人史：轻度吸烟者，一天吸烟量约为10支，饮酒量适量，无毒品史。
系统观察：一般情况：患者清醒，神志清楚，自主呼吸平稳，面色稍苍白，表情痛苦。
生命体征：血压140/90 mmHg，心率85次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.8℃，血氧饱和度98%。
头部、颜面部：查体无异常。
眼部：双侧明亮，瞳孔对称，直径3mm，可对光反应明显。
颈部：颈软，无颈项压痛。
胸部：双侧呼吸声清晰，无啰音。
心脏：心率85次/分钟，心律齐，未听到明显的杂音。
腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。
四肢：无肿胀、活动自如，肢体无明显感觉异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
生化检查：肝功能、肾功能正常。
头颅CT：未见明显异常。
初步诊断：急性偏头痛。
治疗措施：1. 控制头痛：给予静脉注射头孢噻肟1g，解热镇痛药物扑热息痛500mg静脉注射，患者头痛得到一定缓解。
2. 减轻恶心呕吐：予以静脉注射甲氧氯普胺10mg，有效控制恶心呕吐症状。
3.观察观察病情：将患者留观，密切观察血压、心率、呼吸情况、意识状态的变化，并持续观察头痛、恶心、呕吐情况是否有缓解。
4.给予饮食与休息：保证充足的饮水，并在必要时给予输液治疗，休息充足。
24小时后病情观察记录：患者在留观期过程中头痛、恶心、呕吐症状逐渐缓解，精神状态良好，无意识障碍，血压、心率、呼吸等生命体征平稳。
血常规、生化等检查结果也无异常。
低钾血症病历
人民医院急诊科留观病历床号：观4 门（急）诊号：姓名性别：男~~年龄：36岁婚姻：已婚~~职业：职员籍贯：陕西省住址：联系人及关系：联系电话：费别：自费入观时间：2017年05月30日10时55分主诉：双下肢无力12小时现病史：12小时前出现双下肢无力，无心慌、气短，无胸闷、胸痛，无腹痛、呕吐、腹泻，无头晕，为进一步诊治，随来诊既往史：既往有甲亢病史过敏史：否认药物过敏史体格检查T：36.3℃，P： 90次/分，R： 20次/分，BP： 131/86mmhg,神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
双下肢肌力W级，双上肢肌力正常。
辅助检查：心电图：大致正常初步诊断：低钾血症？处理意见：留观医师签名：主治医师：2017年05月30日2017.05.30患者自觉双下肢无力较前缓解，无胸闷、心慌、气短，无恶心、 呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕，精神可、食纳可，小便正常，未解大 便。
查体：血压：120/80mmHg ，呼吸：20次/分，脉搏：85次/分， 神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率85次/分， 律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
患者症状较前明显缓 解，继续给予补钾对症支持治疗，嘱严密观察病情变化。
继观。
姓名: 性别：男观病程记录年龄：36岁门（急）诊号:人民医院急诊科留观患者出观小结姓名：性别：男年龄：36岁门（急）诊号：入观时间：2017年03月30日10时55分出观时间：2017年03月30日17时00分入观诊断：低钾血症？出观诊断：低钾血症？诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：患者以双下肢无力12小时入院，无心慌、气短，无头晕，无恶心、呕吐。
查体：P：90次/分，R：20次/分，BP：131/86mmHg，神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音: 心率90次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
急(门)诊留院观察病历管理要求
急（门）诊留院观察病历书写要求和格式（一）急（门）诊留院观察记录格式（采用表格式，病人进入留观病房或观察室后6小时内完成。
因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
）（二）急（门）诊留院观察病程记录要求：1．急（门）诊留观记录用住院病历副页书写。
2、急（门）诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。
每次记录要有记录时间，并精确到分钟。
记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。
3．应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。
交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。
4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括：留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及留观诊断。
记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。
5、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。
6、留观病历由急诊科整理后归病案室保管，保存期为15年。
留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱给予说明，交由患者自行携带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。
（三）留院观察病历格式[示例]广西医院急（门）留院观察病历留院观察病历排序⑴留观期间病历排序体温单医嘱单急诊留院观察记录病程记录（按页码次序顺排）化验单检查单⑵离院后病历排序急诊留院观察记录病程记录（按页码次序顺排）检查单化验单医嘱单体温单。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。
规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。
其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。
主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。
体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。
辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。
初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。
1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。
同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。
1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。
医生应当使用规范的医学术语，避免使用含糊或者不许确的表达。
书写时应注意字迹工整，避免涂改或者含糊不清的情况发生。
同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的联贯性和完整性。
二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，惟独与患者诊治相关的医疗人员才干查阅相关信息。
医院应建立健全的病历查阅制度，确保惟独经过授权的人员才干查阅病历。
2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。
例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。
2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。
医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。
急诊留观病历
Xx医院急诊科留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmhg神志：清醒模糊昏迷：深中浅抽搐皮肤粘膜：黄疸苍白浅表淋巴结瞳孔左 mm 右 mm对光反射存在消失鼻辰沟变浅伸舌气管颈部软硬肺部心脏腹部：腹壁软硬压痛部位反跳痛部位肝右肋击痛脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音存在消失肾区叩击痛脊柱：正常畸形肌张力肌力神经反射：二头肌腱反射三头肌腱反射膝肌反射踝腱反射Rossolimo征左右 Hoffman 征左右 Babinsiki征左右Kernig 征左右共济失调深浅感觉双下肢：水肿畸形活动中医望、闻、问、切诊：专科情况：辅助检查：中医：初步诊断：西医：处理意见：医师签名：年月日邓双卫生医门诊输液留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：Xx医院急诊科留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：出院医嘱：医师签字：Xx医院急诊科医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字Xx医院急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
医院急诊科留观病历A4版
处置与归转：□带药回家□住院□留观□拒绝住院/留观
抢救病人：□抢救□非抢救
医生签名：
(本病历供医院留档，如患者索取病历，请凭本人身份证复印病历）
务川苍山康慈医院
急诊留观病历首页
病人资料
姓名：
性别：
年龄：岁
婚姻：
职业：
电话随访
□是□否
住址/工作单位
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
病情
分级
□危重症□急症□非急症□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科□其它
生命
体征
时间
T℃
P次/分
R次/分
BP mmHg
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分到院方式：□救护车□步行□抱送□其它
主诉
现病史
既ห้องสมุดไป่ตู้史
药物过敏史：
体格
检查
初步
诊断：
实验室检查、特殊检查及其结果
R：
项目
阳性结果记录
□血常规
□尿常规/尿淀粉酶
□大便常规+隐血
□血淀粉酶/心肌酶
□电解质
□血糖
□肝、肾功能
□血气分析
□ECG
□X线摄片
□B超
□CT
□其它
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
急诊留观病历范文
如何做好急诊留观病人的健康宣教留观室工作制度1、凡病情变化、疗效难以估计，诊断不明而不愿住院的患者均需在留观室留院观察。
2、留观的患者白天及前半夜由120医生及护士负责，下半夜由当班医生及护士负责观察及处理。
并及时做好病历书写，交接班，书写交班记录。
3、医护人员必须不定期巡视病房，及时发现病情变化，及时修改诊断，调整治疗方案。
4、遇病情变化及诊断不明等情况，120医生及留观室护士应及时向主班医生或科主任提出会诊。
急诊室工作制度 1.各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。
实习医师和实习护士不得单独值急诊班。
进修医师由科主任批准方可参加值班。
2.对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。
疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。
对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。
对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。
急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
3.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。
由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
4.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。
要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
5.急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。
要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。
观察时间一般不超过三天。
6.遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。
急诊值班制度、交接班制度1、急诊科医护人员必须严格按照排班表值班，遇特殊情况需要调班的，必须经科主任批准。
2、值班人员应提早5~10分钟到岗，接受交班，并作好交班记录，做到每班职责分明，有据可查。
3、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数，并检查各种抢救器械是否完好，处于使用状态。
急诊科留观病历
初步诊断：头痛原因待查
上呼吸道感染
脑血管痉挛？
处理意见：入室留观，给予改善脑供血、缓解脑血管痉挛等补液支持对症治疗。
必要时进一步检查。
医师签名： 柴新强
主治医师：
2017年08月16日
留观病程记录
姓名：杨亮性别：女年龄：25岁门（急）诊号：1574083
患者以“头痛3天，加重伴全身乏力4小时”之主诉入院。T：37.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：106/80mmhg，步入病室，神志清，精神较差，颜面无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音，心音可，律齐，率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。神经专科查体：四肢肌力正常，肌张力可，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：WBC：9.98x10^9/L，NEUT：7.31x10^9/L初步诊断：头痛原因待查 上呼吸道感染 脑血管痉挛？入室留观，给予改善脑供血、缓解脑血管痉挛等补液支持对症治疗。必要时进一步检查。2017-8-16 15:00患者自觉症状稍有缓解，即向家属告知病情后住院部进一步检查治疗，收住神经内2科。
人民医院急诊科留观病历
床号：3门（急）诊号：
姓名：杨亮 性别： 女 年龄：25 岁 婚姻：未婚 职业：证劵
籍贯：陕西 彬县 住址：陕西省咸阳市彬县彬县城关镇西街村五组
联系人及关系： 杨号峰 父子 联系电话：
费别： 自费
入观时间：2017-8-1611:00
主诉：头痛3天，加重伴全身乏力4小时
现病史：3天前患者不洁饮食后出现头痛，头痛以双侧颞部、枕部为著，为搏动样疼痛，呈轻-中度，持续数分钟至数小时不等，低头或头后仰时症状加重。伴发热，体温最高为37.5℃，伴腹泻，糊状，4次/天，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无肢体活动障碍、言语含糊、饮水呛咳、吞咽困难，无腹痛，无咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞等不适。就诊于"咸阳市中心医院"，行血常规、头颅CT检查示均未见明显异常，给予静滴药物后（具体不详），患者自诉症状较前略好转。2天前患者上述症状再次出现，再次就诊于"咸阳市市中心医院"，给予肌注及静滴药物（具体不详）后症状渐缓解。今晨患者自诉头痛症状较前明显加重，程度较重，难以忍受，同时伴有发热、恶心、呕吐、呃逆等不适。为求进一步诊治，急来我院，急诊行电解质、尿常规检查示未见明显异常，遂急诊以"头痛待查"之诊断收住入院。发病来，精神差，食纳、夜休欠佳，小便大致正常，近2天未解大便。咸源自市第一人民医院急诊科病程记录
人民医院急诊科留观病历
初步诊断：头痛原因待查
上呼吸道感染
脑血管痉挛？
处理意见：入室留观，给予改善脑供血、缓解脑血管痉挛等补液支持对症治疗。
必要时进一步检查。
医师签名： 柴新强
主治医师：
20 年08月16日
留观病程记录
姓名：杨亮性别：女年龄：25岁门（急）诊号：
人民医院急诊科
留观患者出观小结
姓名：性别：女年龄：25岁门（急）诊号：
入观时间：20-8-16 10:58出观时间：20-8-16 15:00
入观诊断：头痛原因待查上呼吸道感染脑血管痉挛？
出观诊断：头痛原因待查上呼吸道感染脑血管痉挛？
诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：
患者以“头痛3天，加重伴全身乏力4小时”之主诉入院。T：37.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：106/80mmhg，步入病室，神志清，精神较差，颜面无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音，心音可，律齐，率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。神经专科查体：四肢肌力正常，肌张力可，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：WBC：9.98x10^9/L，NEUT：7.31x10^9/L初步诊断：头痛原因待查 上呼吸道感染 脑血管痉挛？入室留观，给予改善脑供血、缓解脑血管痉挛等补液支持对症治疗。必要时进一步检查。2017-8-16 15:00患者自觉症状稍有缓解，即向家属告知病情后住院部进一步检查治疗，收住神经内2科。
既往史：既往体质一般，否认传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
急诊科留院观察病历(内容清晰)
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号 2788567 治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历（首页）姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+ 入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余。
体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。
颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。
胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。
压痛：无反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。
腹水征：无。
四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛。
神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况（含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。
医院急诊留院观察病历评估要点
医院急诊留院观察病历评估要点
一、留院观察病程记录。
二、留院观察病历具有初诊病历记录（门、急诊就诊记录）。
三、留院观察病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症、病情变化时随时记录。
四、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见乙
五、交接班、转科、•转院均应有病程记录。
六、重大特殊处置、用药、输血及对危重病情的处理应及时记录。
七、病人离开留院观察时，应记录去向并嘱患者不适随诊，并做好记录。
八、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
九、留观时间平均不超过48小时。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急诊科留院观察
姓名张桂珍性别女病例编号2788567
治疗结果好转去向留观
急诊科留院观察病历（首页）
姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+ 入住时间：2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文
主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：
患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余。
体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分
一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。
颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。
胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。
压痛：无
反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无
肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm，扣击痛：无。
腹水征：无。
四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛。
神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况（含伤情）：
体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰
音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。
辅助检查：胸部CT检查示：1、慢支并感染，肺气肿；2、心影增大，主动脉壁及双侧冠状动脉钙化，请结合临床；3、双侧胸腔积液；4、胸椎椎体多发压缩改变。
血常规未见明显异
常。
腹部彩超示：胆囊区未探及胆囊影像(餐后胆囊收缩?) 肝胰脾双肾未见明显异常。
腹部平片示：1、腹部平片未见明显异常；2、右侧肋膈角变钝，请结合临床。
修正诊断：初步诊断：
1、肺部感染1、肺部感染
2、胸腔积液2、胸腔积液
3、冠心病心力衰竭3、冠心病心力衰竭
4、高血压病4、高血压病
医师签名：王文医师签名：王文
2016 年 3 月28 日2016 年 3 月28 日
处理：1、吸氧
2、心电监测、血氧监测
3、留院观察
4、药物治疗
5%葡萄糖250ml×1瓶┓250ml ivgtt 每天一次
丹参川穹嗪5ml×2支┛10ml ivgtt 每天一次
0.9%氯化钠100ml×1瓶┓100ml ivgtt 每天一次
头孢替唑钠40mg×1支┛40mg ivgtt 每天一次
5%葡萄糖250ml 100ml×1瓶┓100ml ivgtt 每天一次
二羟丙茶碱0.25g×2支┛5g ivgtt 每天一次
呋塞米20mg×1支iv 每天一次。