病历书写与教学查房92133 PPT课件

病历书写概述PPT课件.ppt

临床思维的两大要素
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
临床思维步骤
从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能
性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
生命体征：T P R BP
一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等
淋巴结:
头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射）
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
鼻、副鼻窦：
口、牙、咽、扁桃体：
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。

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住院病历书写规范
住院病历的书写原则：客观、真实、准确、及时、完整住院病历的书写格式：表格式、文字描述式、影像报告式等住院病历的书写内容：一般项目、病史摘要、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等住院病历的书写顺序：先书写病史及体格检查，再书写病程记录、医嘱单、护理记录等
病程记录书写规范
表格和图表：使用表格和图表清晰展示数据和信息，注意图表的可视化和简洁性。
病历内容的顺序：按照病历书写规范，合理安排内容顺序，使医生快速了解病情。
描述病情时客观、准确、完整
病历内容表达技巧
使用医学术语，避免口语化表达
添加标题
添加标题
文字通顺、条理清晰、逻辑严谨
添加标题
添加标题
遵循病历书写规范，不得随意更改格式和内容
病历书写常见错误及纠正方法
错别字：例如将“高血压”写成“高血圧”。语法错误：例如将“5年生存率”写成“5年生存律”。格式错误：例如没有按照规定的格式填写，导致信息不完整或不准确。内容错误：例如将患者的诊断结果写错，或者在病历中记录了错误的信息。签名错误：例如医生没有在规定的地方签名，或者签名不清晰。
首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成
日常病程记录应由医师在接班前完成
阶段小结应在每次诊治工作完成后24小时内完成
入院24小时内应完成入院记录，超过24小时未书写入院记录的，应按卫生部《病历书写基本规范》进行处罚
特殊病例书写规范
定义：对特殊病例的记录和描述，包括病情、诊断、治疗方案等。
目的：为医生提供详尽的病人信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。
保密性：必须遵守医疗保密原则，不得随意泄露患者信息
真实性：必须真实记录患者的病情和诊疗过程

病历书写PPT课件

病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。
每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。
内容：１）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。
４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。５）主要的实验室检查及特殊检查结果。６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。
鼻口颈部胸部肺脏视诊触诊叩诊听诊
心脏视诊心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。叩诊浊音界听诊
右侧(cm) 肋间左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线厘米
腹部
视诊触诊叩诊听诊肛门外生殖器脊柱与四肢神经系统
交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写） 1.交班小结：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。 2.交班小给紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班记录”。
3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未能及时施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。

病历书写PPT课件

目前采用表格式填写
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
日常病程记录内容（1）
病情的变化，如病人的自觉症状、新出的体征和并发症等
思想情绪状态、饮食和睡眠情况上级医师提出的诊疗意见。病人入院第二天应该有
末次月经时间（或绝经年龄）
1. 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2. 有否同类疾病、遗传疾病、传染病 3.家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛
风、糖尿病、癫痫、精神病等。
4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（一）内容真实，书写及时（二）格式规范，项目完整（三）表述准确，用词恰当（四）字迹工整，签名清晰（五）审阅严格，修改规范（六）法律意识，尊重权利
病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范
新病人：24h内完成“入院记录”（并尽可能在次日晨主治查房前完成）
危重病人:抢救病人结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间

病历书写培训课件ppt课件

逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范，确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求

病历书写-教学课件,幻灯,PPT

（5）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更
之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科
别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门诊病历书写
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时
（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况
（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的
主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称。
（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况
综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（10）书写入院记录的医师签名。
及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊
观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
入院记录的要求及内容。（1）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

病历书写基本规范PPT模板PPT课件

体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原因。

病历书写基本规范ppt教学课件ppt

制定符合实际的病历书写规范，明确病历书写的内容、格式和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优秀的病历进行表彰和奖励，对存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息、病史、家族史、体检结果、诊断结果、治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填写，字迹清晰，易于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置，不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。

病历规范书写PPT课件

• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉

病历书写培训课件ppt课件

病历书写应按照规定的格式和内容进行，不得随意增删或更改。
病历书写的准确性和完整性
病历所记录的信息应准确无误，包括患者的病史、体格检查、实验室检查等。
病历应完整地记录患者的病情变化和治疗过程，不得遗漏重要信息。
对于患者的病情变化和治疗反应，应及时记录并更新病历。
病历书写的时间要求
病历书写应及时，不得拖延或提前书写。
电子病历的安全与隐私保护
电子病历的存储和使用涉及到患者隐私和医疗信息的安全，应建立完善的信息安全和隐私保护机制，确保患者信息不被泄露和滥用。
人工智能在病历书写中的应用
人工智能在病历书写中的优势
人工智能技术可以自动提取病历信息，提高病历书写的效率和准确性，减少医生的工作负担。同时，人工智能还可以通过自然语言处理技术自动分析病历信息，为临床诊断和治疗提供辅助支持。
病历书写培训课件 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-23
目录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的常见问题 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的实际应用 • 病历书写的未来发展
01
病历书写的基本要求
病历书写的规范
病历应使用中文或规范化的简称，避免使用不恰当的简称或俗语。
病历书写应清晰、整洁、易读，不得涂改、伪造或隐瞒事实。
对存在问题的病历进行反馈和指导，督促医生进行整改和提高。
提高医生的责任心和职业素养
鼓励医生在病历书写中注重细节，确保信息的准确性和完整性。
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病历的书写规范PPT课件

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人或团队给予表彰和奖励，对存在问题的个人或团队进行批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术人员之间的团队协作意识，共同关注病历质量和患者安全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果和改进措施的执行情况，及时向相关部门和人员反馈并调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费，减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者的耐受性和风险，确保检查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、病史等信息进行综合分析，形成完整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律等方面具有重要作用，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方权益，同时也是医务人员应尽的职责和义务。

病历书写规范pptppt课件

名族
病历记录时间
住址
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg
头部
血管
一般情况
眼部、耳部、鼻部
腹部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结：大小、边界、质地、移动度
颈部、胸部
四肢
心脏：位于左侧锁骨中线内2-3cm，
肺脏
住院病历书写规范
2023最新整理收集do
something
What time?
入院记录
首次病程
出院记录
病程记录
目录
入院记录
1
入院记录（ 24h ）
姓名
工作单位
性别
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
年龄
过敏史
婚姻
入院时间
年-月-日-时-分
籍贯
省+市/县
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）
病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
病程记录书写要求
三级h)
病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内
首次查房记录时间要求
主治医师查房记录书写要求
病危者：至少每天一次
病重者：每日一次或隔日一次

病历书写规范与病历管理PPT课件

病历的检索与利用
检索方式
提供关键词、日期、患者姓名等多种检索方式。
利用权限
根据医生、护士等不同人员的需求和权限，设置不同的查阅和利用权限。
病历的销毁与移交
要点一
销毁要求
定期销毁过期或无保存价值的病历，销毁过程需确保安全和保密。
要点二
移交规定
根据医院内部规定和法律法规要求，及时向相关部门或机构移交病历。
病历书写规范与病历管理 ppt课件
• 病历书写规范概述 • 病历书写规范详解 • 病历管理流程 • 病历管理中的问题与对策 • 病历书写规范与管理的案例分析
01
病历书写规范概述
病历的定义与重要性
定义
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
建立多级审核制度
对每份病历进行多级审核，确保病历质量符合要求。
加强病历管理的措施与建议
完善管理制度
制定详细的病历管理制度，明确各级管理人员和医生的职责。
建立信息共享平台
通过建立信息共享平台，实现各科室之间的病历信息共享，提高医疗效率。
加强监督检查
定期对病历管理情况进行监督检查，发现问题及时整改。
增加患者负担。
病历信息安全风险
随着电子病历的普及，病历信息存在被非法访问和泄露的风
险。
提高病历书写质量的对策
加强培训与考核
对医生进行病历书写规范培训，并定期进行考核，确保医生
掌握正确的书写技巧。
建立奖惩机制
对书写优秀和书写质量差的医生进行奖励和惩罚，激励医生提高书写质量。
引入电子病历系统
通过电子病历系统，实现病历信息的标准化、结构化录入，提高书写效率和质量。

(精品) 病历书写 PPT课件

体格检查（一）
生命体征一般状况：发育，营养，身高，体重，体型，
神志，体位，面容与表情皮肤和黏膜淋巴结头部及其器官颈部
体格检查（二）
胸部：胸廓，呼吸，乳房，皮下气肿肺和胸膜心脏周围血管征腹部肛门直肠外生殖器肌肉骨骼系统神经系统专科检查
辅助检查
病历书写
第一章病历书写的重要性，基本原则和要求
病历：医务人员在诊疗工作中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历
病历书写：医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行分析，归纳，整理形成医疗活动记录的行为
病历书写的重要性
是医疗过程的全面记录，是诊断和治疗的依据
反映医院管理，医疗质量和业务水平，是临床教学，科研和信息管理的资料
是具有法律效力的医疗文件
编写病历的基本要求
一内容真实，书写及时
客观和真实住院病历必须在入院后24小时内完成抢救危重患者应在抢救结束后6小时内补记，
并标明时间一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用
化验室检查影像学特殊检查院外检查标明检查医疗机构名称和日期
病历摘要
将病史，体格检查，实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合，包括对提示诊断的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果
诊断（diagnosis）
名称确切，分清主次，顺序排列主要疾病，并发症，伴发病功能诊断，病理部位诊断，病因诊断初步诊断，入院诊断，修正诊断
优点
信息集成信息共享和交互信息智能化信息关联节约资源
标准化问题法律问题安全性问题
缺点
常用医疗文件
入院记录

病历书写参考幻灯片

• 2．首次病程记录必须由执业医师书写
27
• 3．各种报告单的粘贴法
28
29
30
31
第二章病历书写的种类、格式与内容
32
第一节住院期间病历一、入院记录
33
34
• 姓名：周一
性别：男
• 年龄：33岁
民族：汉
• 婚否：已婚
出生地：广东省广州市
• 职业：工人
入院日期：2008-2-5 9:00
• （2）主症特点—部位、性质、持续时间、程度等
• （3）病情发展与演变—持续/间歇 • 加重/渐好及因素
37
• （4）伴随症状：时间、特点、演变过程
• （5）与鉴别诊断有关的阴性资料
• （6）诊疗经过：何时、何处、何法诊疗
•
及效果
• （7）病后一般情况：食、便、神、睡
•
眠情况
38
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月（用量不详）症状好转。
眠差，黑便。
40ห้องสมุดไป่ตู้
•4 既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分 •5 个人史：出生地，个人居住迁徙史，·居住史，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。如湖南省是血吸虫疫区。女性要写明月经及生育史。
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及时书写
• 危急者（可在抢救结束后6小时内据实补充）

病历书写.课件

教学查房
教学查房是医学生毕业实习的重要内容，是理论与实践相结合的必须环节，对医学生是否顺利步入临床有着重要的意义。
教学查房内容
•主查教师就查房内容要做好充分的准备，即预先熟悉病人及病历、有关被查患者疾病的理论知识，包括国内外现状、进展）
•提前通知经治实习医生做好准备
•查房时位置：主查者站在患者右侧，经治实习医生站在左侧。
５）主要的实验室检查及特殊检查结果。
６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。
4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。
住院病历一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）现病史： •起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 •主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。 •病情的发展与演变。 •伴随症状及必要的鉴别诊断。 •简要记录入院前诊疗经过。 •病程中的一般情况。
体格检查要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。
•伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他
•病程中一般状况
住院病历记录
一般项目：
辅助检查：
主诉：
病历小结：
现病史：
初步诊断：
既往史：
治疗原则：
个人史：
确定诊断：
家族史：
确诊日期：
体格检查：
确诊医师：
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月（用量不详）症状好转。