骨肿瘤

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骨肿瘤

新乡医学院第一临床学院

骨外科徐海斌

第一节概论

●定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，统称为骨肿瘤。

●分类：我国根据对肿瘤研究情况，参照1972年W H O的分类及世界先进国家分类

情况，于1983年初拟定了分类方法。其特点为：①将骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三种；②将骨巨细胞瘤归于组织细胞来源；③遵循临床、病理和X线相结合的原则。

（一）骨肿瘤

（二）瘤样病损

1、孤立性骨囊肿

2、动脉瘤样骨囊肿

3、组织细胞增生症

（1）嗜酸性肉芽肿

（2）H a n d-S c hül l e r-C h r i s t i a n病

（3）L e t t e r e r-S i w e病

4、纤维异常增殖症（单骨、多骨）

5、甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”

发病情况：男性略多于女性，男性为1.112/10万，女性为1.060/10万。原发良性肿瘤多见。发病年龄意义很大，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成年人。解剖部位也是肿瘤发病一大特点；骨肿瘤多发于生长最活跃的干骺端，膝关节周围是骨肿瘤发生最多见部位。

临床表现：

●形成症状及体征主要是肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛等。

1、疼痛与压痛。疼痛为肿瘤生长迅速的显著症状；良性肿瘤少见。开始为间歇性、

痛轻，逐渐转为持续性剧痛，发生病理性骨折可出现疼痛加重。

2、局部肿块和肿胀。良性多质硬而无痛；恶性肿瘤可出现迅速肿胀，可见局部血管

怒张。

3、功能障碍和压迫症状。可出现相邻关节功能障碍，脊髓压迫而引发瘫痪。

诊断：必须是临床、病理、X线三结合。

●1、影像学检查：X线可表现有骨的沉积，统称为反应骨，或称为肿瘤骨；有些也

表现为骨破坏或骨吸收。

在一些骨内生长缓慢的病损也可侵蚀骨皮质，同时刺激骨膜产生三角形新骨沉积，称此为C o d m a n三角，多见于骨肉瘤；若骨膜掀起呈阶段性，可表现为“葱皮征”，多见于尤文肉瘤；若肿瘤生长迅速，超出皮质范围，随血管长入反应骨表现为“日光射线”形态。

恶性肿瘤因生长迅速而很少有反应骨，可表现为溶骨性缺损，多见于溶骨性转移；有些肿瘤可表现为成骨反应，如前列腺癌，称成骨性转移；有些表现为病理性骨折。

注意胸片检查以了解有无肺部转移。99m锝骨显像可明确病变范围及转移灶情况；C T可以了解病变断面情况；M R I可明确反映软组织侵犯范围。

2、生化测定：除常规化验外，还应该测定血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶。骨的迅速破坏时血钙往往升高；碱性磷酸酶反应成骨活动，成骨性肿瘤如骨肉瘤时明显升高；男性酸性磷酸酶升高提示前列腺癌已播散至囊外；尿液中B e n c e-J o n e s蛋白阳性可能为浆细胞瘤如骨髓瘤。

3、病理检查：为一可靠检查，分切开活检和穿刺活检两种方法。

（1）切开活检：分切除和切取。软组织可作快速冰冻切片检查，但不易分辨细胞来源；带骨组织标本需脱钙后石蜡包埋再作切片。

（2）穿刺活检：简单、安全、损伤小，可用于溶骨性破坏，但因受穿刺技术影响，有时所得组织不可靠，影响病检结果。

外科分期：外科分期是将外科分级G（g r a d e）外科区域T（t e r r i t o r y）和区域性或远处转移M（m e t a s t a s i s）三者之结合。

G0（良性）：组织学为良性细胞学表现，分化良好，细胞/基质比为低到中度；X线表现为瘤界清楚或穿破囊壁或向软组织侵蚀；临床显示包囊完整，无卫星病灶，无跳跃转移，极少远隔转移。

G1（低度恶性）：细胞分化中等；X线表现肿瘤穿破瘤囊，骨密质破坏；临床表现为生长较慢，活动性区域可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移。

G2（高度恶性）：核分裂多见，细胞/基质比高，X线表现为边缘模糊，肿瘤扩散，波及软组织；临床表现生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局部及远隔转移。

T是指肿瘤侵犯范围，以肿瘤囊和间室为界。T0：囊内；T1：间室内；T2：间室外。M时指转移。M0：无转移；M1：有转移。

按G、T、M所组成的外科分期，可以分出良、恶性肿瘤的程度，进一步指导治疗。

治疗：原则为以手术治疗为主的联合治疗。

●包括手术前后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等。手术应首先考虑肢体的保留，

尽量做到切除肿瘤，而将截肢放在慎重的地位。

●根据国际通用的E n n e k i n g分期，肿瘤治疗如下：

第二节良性骨肿瘤

一、骨瘤

o s t e o m a

为成骨过程中发生异常。多见于颅骨和下颌骨，表现为骨性肿块；无软骨帽和滑囊。

治疗：属G0T0M0。预后良好，小且无症状者可不处理；症状明显且影响美观者可行手术切除。

二、骨样骨瘤

o s t e o i d o s t e o m a

●为一孤立性、小圆形或圆形痛性病变，较少见。好发于15~25岁，以下肢长骨为

主。病理特征是一园或卵圆形瘤巢，周围为反应骨，瘤巢直径多不超过1.0c m。

●临床表现：疼痛明显，持久性，进行性加重，服用阿司匹林止痛效果好，多以此

为诊断依据。靠近关节者可影响关节功能。

●治疗：属G0T0M0。确诊后需行手术治疗，手术需彻底清除瘤巢及周围骨组织，以

防复发。

三、骨软骨瘤

o s t e o c h o n d r o m a

●为一种常见良性骨肿瘤。多见于青少年，股骨下端、胫骨上端多发，有称为“骨

疣”，可形成滑囊；可有1%发生恶变，多发及广基病变倾向大。

●临床表现：无意发现的骨端包块，可出现痛性滑囊炎。恶变时出现局部生长迅速、

疼痛加剧。

●X线表现：干骺端骨性突起，可带蒂或无蒂；软骨帽可呈规则点状钙化；如帽盖

大且厚，边界不清，不规则或不完全钙化，应考虑恶变可能。

●治疗：属G0T0M0，一般不需治疗。若肿瘤生长过快、过大压迫周围血管、神经以

及影响活动时可考虑手术切除。手术应将肿瘤基底部正常骨质及骨膜一并切除，以防复发。

四、软骨瘤

c h o n

d r o m a

●临床表现：症状不明显，内生软骨瘤多发生在四肢短管状骨，指（趾）增粗，有

捏乒乓球样感觉；可发生病理性骨折。

●X线表现：骨髓腔内有椭圆形透亮区，溶骨性改变，皮质变薄，内有点状钙化影。

●治疗：属G0T0M0，以手术治疗为主。多采取刮除植骨。

第三节骨巨细胞瘤

G i a n t c e l l t u m o r

●本病很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞，以基质细胞和多核巨细胞为主，系

一种潜在恶性肿瘤。好发于20~40岁，膝关节周围多见。

●按分化程度分为三级：Ⅰ级基质细胞少，巨细胞多；Ⅱ级基质细胞多而密集，核

分裂较多，多核巨细胞减少；Ⅲ级以基质细胞为主，核异形性明显，分裂极多，多核细胞很少。

●其良恶性之分不仅取决于分级，主要取决于肿瘤细胞的生物学行为。

●临床表现：主要为疼痛及肿胀。局部包块压之有乒乓球样感觉；可影响病变附近

关节活动。

●X线表现：骨端、偏心性、溶骨性破坏，无骨膜反应，一侧骨皮质变薄，可呈皂

泡样或网格样改变。

●治疗：属G0T0M0~1者，以手术治疗为主，刮除、灭活、植骨或骨水泥填塞，易复发，复发后可考虑人工肿瘤假体置换；如属于G1~2T1~2M0者，广泛或根治切除，化疗无效；手术困难部位可采取放疗，易肉瘤变。

第四节原发性恶性肿瘤

一、骨肉瘤

o s t e o s a r c o m a

为最常见的恶性骨肿瘤。因其可直接形成骨样组织，故又称为成骨肉瘤。好发

于青少年，多发部位在股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。

临床表现：

●主要为局部疼痛。早期痛轻，逐渐加剧，多为持续性，夜痛较明显；晚期伴有全

身恶病质；

●附近关节活动受限；

●局部皮温增高，静脉怒张，红外线照射更明显；