2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南

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2012 重症脓毒血症指南

2012 重症脓毒血症指南

初期复苏与感染A. 初期复苏1. 脓毒症所致组织低灌注患者的策略性定量复苏( 在本文中定义为经早期液体冲击疗法后持续性低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L)。

*最初6 小时复苏目标:a) 中心静脉压8–12 mm Hgb) 平均动脉压(MAP) ≥65 mm Hgc) 尿量≥0.5 mL/kg/hrd) 中央静脉( 上腔静脉) 或混合静脉氧饱和度分别为70% 或65% (1C)2. 血乳酸水平升高患者的复苏目标应使其降至正常水平(2C)B. 脓毒症的筛查和医疗工作的改进1. 对潜在感染的重症患者常规进行严重脓毒症的筛查,便于开展脓毒症的早期治疗(1C)。

2. 对严重脓毒症进行基于医院的医疗工作的改进,从而改善严重脓毒症患者的预后(UG)。

C. Diagnosis1. 如果病源学培养不会明显延迟(> 45 分钟) 抗生素的使用,在应用抗生素前应进行合适的临床病源学培养检查(1C)。

开始抗生素治疗前至少采集两组血液样本,至少有一组为经皮穿刺获得,另一组为经超过48 小时的血管内置管处抽取血液样本(1C)。

2. 病源学鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌时,采用1,3-β-D- 葡聚糖检测(2B)、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测(2C)。

3. 对患者快速进行影像学检查,以确定潜在的感染源(UG)。

D. 抗生素治疗1. 确诊为脓毒性休克(1B) 及严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1C) 时,应在1 小时内静脉使用有效抗生素进行治疗。

2a. 早期经验性抗感染治疗包括一种或多种药物,这些药物可以对抗所有的可能病原体( 细菌和/ 或真菌或病毒),并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的病灶中(1B)。

2b. 抗生素给药方案应每天进行评估,以逐渐降低药物使用强度(1B)。

3. 对无感染证据的脓毒症初期患者,如果其体内原降钙素或相似的生物标志物水平较低,可考虑停止抗生素的经验性治疗(2C)。

4a. 合并中性粒细胞减少的严重脓毒症患者(2B) 以及合并多重耐药菌( 如不动杆菌和假单胞菌) 感染的难治性患者采取经验性联合用药治疗(2B)。

脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)

脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(SSC)
感染
• 14 、 抗菌药物的输注:对成人脓毒症或脓毒性休克患者,推荐在
首次给药后,采取持续性输注 β- 内酰胺类药物,而非常规短时 快速、大剂量静注。(弱推荐,中等证据质量)
• 15、对成人脓毒症或脓毒性休克患者,推荐根据公认的 PK/PD
原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。(最佳实践声明)
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
足够的情况下,灌注仍持续不足,推荐在去甲肾上腺素基础上加 用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。(弱推荐,低证据质量)
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
血流动力学管理
• 11、对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者,在容量和动脉血压
足够的情况下,灌注仍持续不足,不推荐使用左西孟旦。(弱推 荐,低证据质量)
感染
• 16 、 对成人脓毒症或脓毒性休克患者,新版指南推荐迅速识别或
排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断,并在医疗条件许可的 情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。(最佳实践声明)
• 17、对成人脓毒症或脓毒性休克患者,推荐在其他血管通路建立
后,立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。 (最佳实践声明)
略(6 mL/kg),而非大潮气量通气策略(>10 mL/kg)。 (强烈推荐,高证据质量)
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
机械通气
• 5、对脓毒症所致的严重 ARDS 成人患者,推荐将呼吸末正压(
PEEP)的上限目标设为 30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa) ,而非更高。(强烈推荐,中等证据质量)
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
感染
• 10、 MDR 风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者,不推荐联

儿科脓毒症、脓毒性休克

儿科脓毒症、脓毒性休克

表1(2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标) 体温变化:发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35 ℃)
心动过速:超过正常年龄相关值的2个标准差,低体温者可以无心动过速 伴以下至少一个脏器功能异常:意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉
炎性指标:
白细胞增多(>12×109 /L),白细胞减少(<4×109/L),白细胞计数正常,未 成熟白细胞 >10% 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动力学指标: 低血压:低于正常年龄相关值的2个标准差(表3) 器官功能障碍指标: 低氧血症:Pa02/Fi02<300mmHg 急性少尿:足量液体复苏后仍尿量<0.5ml/(kg·h),持续至少2h 血肌酐>44.2I.Lmol/L(0.5mg/d1)

3.具备下列组织低灌注表现中3条:
◦ (1)心率、脉搏变化:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快,见表2。
◦ (2)皮肤改变:面色苍白或苍灰,湿冷,大理石样花纹。如暖休克可
表现为四肢温暖、皮肤干燥。
◦ (3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>3s)(需除外环境温度影响),暖 休克时CRT可以正常。
软组织感染

不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视--查找病因

修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。

特别强调了病理生理特点,即脓毒症导致的组织低灌注。脓毒症的炎
症反应造成内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加,毛细血管内液
体和低分子蛋白渗漏,致全身有效循环容量不足,致组织灌注不足、

提示感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症 介质在判断是否引起全身反应有一定的意义(局部感染不高)

2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南

灌 注证据患者 , 采 用保守 的液体 复苏方案 ( 1 c) ; 制定撤机 和镇 静方案 ( 1 A) ; 以特定 的滴定 终点为 目标 , 使用最
小 剂量 间断或持续输注给药镇静 ( 1 B) ; 无A R D S的脓毒性休克患者 , 尽 量避 免使用神经肌 肉阻断剂( 1 C ) ; 早期 AR D S且 P a O 2 / F i O : <1 5 0m mHg的患者短期使用神 经肌 肉阻断剂( <4 8 h ) ( 2 c ) ; 制定 程序化的血糖管理方法 ,
当连续 2次 血糖水平超过 1 0 . 0 m mo l / L ( 1 8 0 mg / d 1 ) 时, 开始使用胰 岛素 , 以血糖 水平上限 ≤1 0 . 0 m mo l / L为 目标
( 1 A) ; 持续 的静 一静脉血液滤过 与间断血液透析 的效果相 当( 2 B) ; 预防深静脉血栓形成( 1 B ) ; 对有 出血危 险因
用 肺复张手法 ( 2 c ) ; 在 有相关设 施使用经验 的情况下 , 脓毒症 引起 的 A R D S 氧合指数 ( P a 0 2 / F i 0 ) ≤1 0 0 m mH g
时可采用俯 卧位通气 ( 2 c) ; 对机械通气 患者 在无特别禁忌 情况下应抬高 床头( 1 B ) ; 对存在 A R D S : ④ 心脏 充盈 压增 高和心排血量减低 , 提示 心功能不全 , 或⑤尽
管达到了足够的血容量和 MA P , 仍持续存在组织低 灌注表现( 1 c ) ; 成人脓毒性休 克患者 , 如果液体复苏和血管
升压药物能够维持血流动力学稳定 , 则避免静脉使用氢 化可的松( 2 c ) ; 无组织灌注不足 、 缺血性冠状动脉疾病
指导证据质量 的评价 , 由最高等级 ( A) 到最低等级 ( D) , 将推荐强度分为强烈推荐( 1 ) 或一般推荐( 2 ) 。 需要强调 的是 , 根据低级别的证据做 出强烈推荐存在潜在缺 陷 , 有些推荐未予分级 ( U G) 。推荐分为 3组 : ①直接针对严 重脓毒症 的推荐 ; ②针对危 重病 患者一般治疗并且优先适用 于严 重脓 毒症 的推荐 ; ③针对d , J L 脓毒症 的推荐 。 结果 通过表格 列出重要的推荐和建议 , 包括 : 诊断脓毒症 6 h内早 期定量复 苏( 1 C ) ; 抗微生 物治疗前留取血 培养 ( 1 c ) ; 尽早实施影像学检查 以确认 潜在的感染源 ( U G) ; 对脓 毒性休 克患者( 1 B) 和严重脓毒症 无休克的患 者( 1 c) 在诊 断 1 h内开始广谱 抗微生物治疗 ; 合适的情况下对抗 微生物治疗进 行每 日评估 以实现降阶梯方案

拯救脓毒症患者行动:国讲义际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012

拯救脓毒症患者行动:国讲义际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012
精品
拯救脓毒症患者行动:国际 严重脓毒症和脓毒性休克治 疗指南2012
脓毒症诊断标准
1. 常规剂量:2~20ug/kg.min (up to 50)
2. 注意: Dopa>20ug/kg.min,应更换 SVRI显著降低:NE SVRI增高:Epi
肾上腺素(Epi)
• 药理作用: 强烈兴奋受体和受体 • 临床效应:正性肌力和缩血管 • 常规剂量:0.05~2ug/kg.min • 应用指征
多巴酚丁胺(Dobu)
• 药理作用:受体强烈激动剂,对受体 无兴奋作用
• 临床效应:正性肌力作用 • 常规剂量:2~20ug/kg.min • 应用指征:感染性休克伴低心排
血管活性药物的进展
理想的血管活性药物
(1)迅速提高血压,改善心脏和脑灌注 (2)改善肾脏和肠道血流灌注
纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭
• 传统观念


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脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案-2024年华医网继续教育

脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案-2024年华医网继续教育

脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2021)解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别? (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2021)解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2021)建议不要使用()作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案:D2.脓毒症患者推荐使用()作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案:A3.毛细血管再充盈时间(CRT),即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端,测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间,CRT正常值应<()A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案:C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人,建议在有限的时间内进行快速检查和甄别,如果对感染的担忧持续存在,应在首次发现脓毒症后()内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案:D5.推荐脓毒症诱发的ARDS,控制平台压≤()cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案:A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是()A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案:B2.败血症诊断方法有()A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案:E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括()A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案:A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml,稳态谷浓度在()疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案:C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括()A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案:E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质()A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案:A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物()A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案:C3.目前脓毒症的诊断,首选什么评分()A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案:A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么()A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案:B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数()A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案:E四、脓毒症如何早期识别?1.Sepsis3.0发布于()年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案:C2.临床常用的感染生物标志物不包括()A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案:C3.()水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案:D4.某患者化验示血小板为75×109/L,进行SOFA评分得分为()A.1B.2C.3D.4E.5参考答案:B5.血清降钙素原>()ng/mL时,很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案:C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种()A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间(CRT)C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案:E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段,以下哪种是错误的()A.早期液体复苏是为了维持循环稳定,改善心输出量,液体复苏是挽救性的,表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定,常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡,持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步,同时有循证医学证据支持参考答案:B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案:C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的()A.目前有研究证明实行EGDT(早期目标导向治疗)治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案:D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的()A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案:E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者,在早期液体复苏及随后的血容量扩充时,推荐选择()A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案:D2.qSOFA标准,呼吸频率≥()次/minA.18B.20C.22D.24参考答案:C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后,推荐在内尽快()内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案:D4.qSOFA标准,收缩压≤()mmHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案:B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者,推荐初始的目标平均动脉压为()mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案:C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估()A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案:A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标()A.二尖瓣环e′速度(室间隔e′>7cm/s或侧壁e′>10cm/s)B.平均E/e′<14C.左房容量指数<34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度<2.8m/sE.LVEF<50%参考答案:E3.左室EF测量错误的是()A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围:大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案:E4.心脏整体评估不包括()A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案:D5.心包填塞的超声四征像不包括()A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷,明显纤细参考答案:E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症()昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案:C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括()A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数<1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案:E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐()A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案:A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测()以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案:B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括()A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案:C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中,血小板减少的严重程度分级正确的是()A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案:B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法()A.组织因子途径抑制物(TFPI)B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案:C3.抗凝血酶(AT)与()结合,可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案:A4.脓毒症诊断标准(Sepsis3.0)里要求患者SOFA评分执照()分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案:B5.下列哪项不是DIC的诊断依据()A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物(FDP)C.蛋白CD.凝血酶原时间(PT)E.纤维蛋白原参考答案:C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括()A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者,给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案:A2.下列表现有助于休克早期诊断的是()A.皮肤苍白,唇和甲床轻度发绀,肢端湿冷B.神志清,轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快,心率快E.血压正常或偏低参考答案:A3.脓毒性休克最普遍损伤()A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案:D4.抗感染性休克的液体疗法应首选()A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案:D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系()A.每延迟1小时,死亡率增加5%B.每延迟2小时,死亡率增加5%C.每延迟2小时,死亡率增加7.5%D.每延迟1小时,死亡率增加7.6%E.每延迟3小时,死亡率增加5%参考答案:D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是()A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案:D2.下列()参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案:B3.中心静脉压的a波反应映()A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案:C4.根据()插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案:B5.关于CVP的说法错误的是()A.CVP是一个压力指标,在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化,动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案:E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时,不正确的是()A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案:E2.进行picco监测时,动脉穿刺首选部位()A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案:C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是()A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等,说明有栓塞的危险,立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正,应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上,肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案:D4.全心舒张末期容积描述错误的是()A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足,需要增加补液量;升高提示患者容量过多,需减少补液,适当利尿参考答案:D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是()A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案:B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括()A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案:E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南(2021)中,对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者,建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注()ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案:B3.血液灌流清除中大分子的机制是()A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案:C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是()A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案:A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是()A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案:C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分(NEWS)与改良早期预警评分(MEWS)相比,增加的变量是()A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案:E2.在2021版SSC指南中,对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者,推荐使用()A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案:C3.确诊脓毒症后,医生护士应与患者及其家属在()共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案:E4.脓毒症1小时集束化治疗中,测量乳酸水平,如初始乳酸水平高于()则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案:A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者,每天行俯卧位通气时间应()A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案:D。

脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫 综合征,表现为呼吸困难、低 氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全, 表现为少尿、无尿和氮质血症 等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段,如细胞治疗、基因治疗等,以改善脓毒症和脓毒性休 克患者的预后。
运用现代技术,如人工智能、大数据等,对脓毒症和脓毒性休克患者进行 精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备,提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作 ,共同探讨脓毒症和脓毒性休 克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异,但总体呈上升趋势 。据估计,全球每年有数百万人发生脓毒症,其中约一半患 者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时,感染引起的炎症反 应导致全身性炎症反应综合征 ,释放大量炎症介质和细胞因 子,引起组织损伤和器官功能 障碍。
心血管系统
脓毒症时,心血管系统会出现 低血压、心动过速和心律失常 等症状,导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期,应尽早、足量、联合使用抗生素,以 控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后,应根据细菌培养和药敏试验结果,逐步降阶梯使用 抗生素,以减少耐药性的发生。

SSC

SSC
normotensive shock Intensive Care Med 2008
Surviving Sepsis Campaign Guideline
最初复苏(initial resuscitation) 诊断(diagnosis) 抗生素治疗(antibiotic therapy) 感染源控制(source control) 液体治疗(fluid therapy) 升压药物(vasopressors) 强心药物(inotropic therapy) 激素(steroids) 血液制品(blood product administration)
2012 SSC严重sepsis/感染 性休克指南
济宁市第一人民医院
屈峰
全身性感染(sepsis): 流行病学
Martin GS, Mannino DM, Stephanie Eaton S, et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.
初始复苏和感染问题
A初始复苏:临床意识,早期识别 (1)初始复苏:对于感染性休克,应尽早识别患者的组 织低灌注并尽快转入ICU,在复苏的第一个6小时,复苏 目标为:CVP 8-12mmHg,MAP≥65mmHg,尿量 ≥0.5ml/kg/h,ScvO2≥70%或SvO2≥65%; (2)血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现,应尽快通 过目标复苏使血乳酸下降至正常值;一旦发现存在低灌 注,应尽快启动初始复苏流程,不应延迟到入住ICU才开 始。 (3)第一个6小时液体复苏时,应不断评估复苏目标, 并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%,以及(或)给 予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min),以利于达到复 苏目标。
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拯救脓毒症运动(SSC)2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2004年,全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。

这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南,但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。

指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。

专家们相信,对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。

当然,不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。

欧洲危重症医学学会(ESICM),国际脓毒血症基金会(ISF)联合美国重症监护医学学会(SCCM)在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订,详细可参详会议内容。

本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1(强力推荐:做或不做)、2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为A[高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究]、B(中等质量RCT 或高质量观察性及队列研究)、C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)和D(病例总结或专家意见,低质量研究)。

第一部分严重脓毒症的治疗A 早期复苏1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。

此时应按照本指南进行早期复苏,并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。

在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(Scv O2)≥70%,混合静脉氧饱和度(Sv O2)≥65%(1C)。

2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的Scv O2与Sv O2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)]来达到目标(2C)。

3、此外,研究人员指出,在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的,缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下,乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者,应尽快使乳酸水平降至正常(弱度推荐;2C级)B 诊断1、如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。

为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。

在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下,应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。

2、推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。

一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本。

但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效的方法(1C)。

3、对于真菌严重脓毒症高危患者,建议可通过以下试验,如:1,3-β-D-葡聚糖试验(2B级)、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验(2C级),对侵入性念珠菌病做出早期诊断(弱度推荐)。

C 抗生素治疗1、推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。

在应用抗生素之前留取适合的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。

2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。

2b、推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。

2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗(2D)。

2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。

2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天。

一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗(2D)。

3、推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。

4、如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。

5、指南不推荐或建议使用原降钙素作为严重脓毒症诊断指标。

然而,在抗生素治疗期间,若未发现感染,建议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素治疗一个标记(弱度推荐;2C级)。

D 感染源控制1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。

1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。

控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。

2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。

3、在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流(1D)。

4、在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。

5、建议引入并研究选择性消化道净化和选择性口咽部净化作为减少呼吸机相关肺炎发生率的一个方法(弱度推荐;2C级)。

该措施可以在其显示有效的医疗保健环境和区域继续推行。

E 液体疗法1、对于液体疗法,严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液(强烈推荐;1A级),严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏还建议使用白蛋白(弱度推荐;2B级),不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超过0.4(强烈推荐;1B级)。

不推荐使用低分子羟乙基淀粉,试验结果有待进一步证实,也不推荐使用明胶。

2、推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。

3a、推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。

3b、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始4~6小时内至少要用1000 ml晶体液。

对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗,至少达30ml/kg。

液体冲击疗法,可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化,推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐;1C级)。

F 血管加压类药物1、推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。

2、推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐;1 B级);如果去甲肾上腺素效果不明显,可联合或首选肾上腺素(强烈推荐;2 B级);抗利尿激素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐;2A等);多巴胺作为血管加压药,对患者具有严格的选择,只用于心律失常发生率低,低心输出量和(或)慢性心率的患者(弱推荐;2 C等)3、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。

4、推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。

G 正性肌力药物1、存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者,推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素,即使血容量足够及平均动脉压≥65 mmHg (强烈推荐;1C等)。

2、反对使用增加心指数达超常水平的疗法。

H 糖皮质激素1、对于成人脓毒性休克患者,如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性,建议不要使用类固醇;当不能恢复血液动力学稳定性时,建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射 (弱推荐;2C 级)。

2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。

3、如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。

4、如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50μg)。

如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。

5、当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。

6、针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。

7、对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。

但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。

I 血液制品使用1、一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl (70-90g/L)(1B)。

2、不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。

3、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。

4、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。

5、严重脓毒症患者,当血小板计数<5000/mm3(5×109/L)。

无论是否有出血,都建议输注血小板。

当血小板计数5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。

需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。

第二部分严重脓毒症支持治疗A 机械通气1、对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg(1B)。

2、推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。

在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。

3、为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”(1C)。

4、推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。

对于严重难治性低氧血症患者,建议采用肺复张手法(弱推荐;2 C级)。

建议倾向用于PaO2 /FiO2≤100的严重ARDS患者 (弱推荐;2C级)。

5、在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。

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