最新慢性心力衰竭的规范化治疗-课件,幻灯,ppt课件

3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分
利尿剂的临床应用（一）
1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或 曾有液体潴留的患者
2.必需最早应用 3.利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂合用（ I类、
B级）
利尿剂的临床应用（二）
4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂量长期维持 氢氯噻嗪100mg/d达最大效应 呋塞米剂量不受限制（I类、B级）
分类
证据水平
证据充分，可长期应用 的药物
尚有争议，仅作短期应 能够改善症状 用的药物 药物
选择药物
利尿剂类：襻利尿剂（呋噻 米、托拉塞米等）；
噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪 等）； 地高辛；
正性肌力药物：
①儿茶酚胺类：多巴胺、多 巴酚丁胺等；
②磷酸二酯酶抑制剂：米力 农、氨力农； 扩血管药物： ①硝酸酯类：硝酸甘油等； ②硝普钠； ③二氢吡啶类钙拮抗剂；
分类
证据水平 证据充分的药物
选择药物
各种ACEI； β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛、比索洛尔；
能够改善预后 的药物
已有一定证据的药物
ARB：坎地沙坦、缬沙坦；
醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依 普利酮；
有待进一步研究证实的药物 β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔 平片；
其余的ARB和β受体阻滞剂；
指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效
6.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估
状况评估
可能原因
对策
已无液体潴留 利尿剂过量、血 减少利尿剂剂
容量减少
量或暂停应用
仍有持续液体 可能为心衰恶化 持续利尿，短
潴留
期用多巴胺
利尿剂的临床应用（四）
利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化 处理对策: 1.呋塞米40mg静注，继以10～40mg/h静
目标剂量
50mg, tid 10～Байду номын сангаас0mg, bid 4～8mg/d 30～35mg/d 5～10mg, bid 5mg, bid或10mg/d
ACEI临床应用（四）
5.应用过程的监测：
(1) 起始治疗后1～2周测血压、血钾、肾功能 肌酐增高＜30%为预期反应 肌酐增高＞30%～50%为异常反应，停药 或减量
察
慢性心力衰竭的治疗步骤
新指南主要内容
药物的应用
利尿剂
在心衰治疗中的地位
1. 开始应用后数天即可消除液体潴留
2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键
之一
用量不足→液体滞留→低增加A降β-C阻E滞I反剂应风险
剂量过大→血容量不足→增
ACEI 血扩剂
低血压危险
加
增加AI CE ARB
肾功能不能不全危 险
第三步 ACEI和β受体阻滞剂合用
两者有协同作用，合用受益更大
尽早合用，先用的药无须达到目标剂量 或最大耐受剂量
第四步 再加用地高辛或螺内酯
加用哪一种药，可酌情选择 建议：
心功能Ⅱ级者加用地高辛 心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯
第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯，并 采用其他特殊干预
仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须密切观
慢性心衰治疗药物的评价
2002年指南 肯定有效的药物
Β受体阻滞剂 ACEI 利尿剂 地高辛
可能有效的药物
ARB 醛固酮受体阻滞剂 抗凝治疗
其他(如抗心律失常药物)
2007年指南 肯定有效的药物
Β受体阻滞剂 ACEI 利尿剂 地高辛
ARB 醛固酮受体阻滞剂
药物治疗的5个步骤
第一步 应用利尿剂
只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应 用缓解症状快，只需数小时或数天
滴 2.合用≥2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药物
多巴胺100～250μg/min
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI循证医学证据（一） 1.Garg等32项临床试验荟萃分析
ACEI 3870例、安慰剂对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后
总死亡↓23%（P＜0.01） 死亡或住院率↓35%（ P＜0.01 ） 左室功能不全的无症状者较少发至：
段的治疗对策
4.慢性心衰的药物治疗
继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的 疗效
• 推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）
✓ 均肯定其改善预后的作用
β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）
✓ 孰先孰后并不重要 ✓ 关键在于尽早合用
神经内分泌激素抑制剂联合应用问题
液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂 疗效差，不安全
第二步 尽早加用ACEI或β受体 阻滞剂
两药均能降低病死率，改善预后 早使用，早受益
敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出 选择
从先加ACEI到不强调加用先后次序
原因：
1.CIBISⅢ试验
2.β受体阻滞剂可防止心源性猝死
3.心衰早期交感神经激活在先
2.ACEI和β受体阻滞剂合用有协同作用
ACEI临床应用（三）
4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目 标剂量或最大耐受剂量
卡托普利 依那普利 培哚普利 赖诺普利 苯那普利 雷米普利
起始剂量
6.25mg, tid 2.5mg, bid 2mg/d 2.5～5mg/d 2.5mg/d 2.5mg/d
症状性心衰 因心衰恶化而住院
ACEI循证医学证据（二） 5项大型随机对照临床试验（12763例）
荟萃分析结果 ACEI使有症状心衰患者 死亡率↓ 因心衰住院↓ 再梗死率↓
其效益独立于年龄、性别、左室功能 状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹 林、β受体阻滞剂
ACEI临床应用（一）
1.全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和 无症状，以及LVEF＜40%～45%者，终身 应用
✓ 推荐β阻滞剂＋ACEI 黄金搭档 ✓ RAAS阻滞剂：
三药合用不推荐 二药合用：ACEI＋螺内酯 优于
ACEI＋ARB
5.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRT＋ICD） 均具有降低病死率，改善预后作用
指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效
慢性心力衰竭的规范化治疗-课 件，幻灯，
新指南传达了一系列的新观念
1.慢性心衰的主要机制——心肌重构
新指南 新观念
2.慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段
A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶