9、解读2017年中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》

解读2017年中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》
甲减的定义与流行现状
临床甲减的诊断与治疗
甲减的病因
亚临床甲减的诊断与治疗
粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款
甲减的定义与流行现状
临床甲减的诊断与治疗
甲减的病因
亚临床甲减的诊断与治疗
粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款
甲减的定义
•甲状腺功能减退症(hypothyroidism, 简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征
•主要分为：
临床甲减(overt hypothyroidism)
亚临床甲减( subclinicalhypothyroidism)
甲减的流行现状
国外甲减患病率 5%~10%
亚临床甲减患病率高于临
床甲减
国内
甲减患病率17.8%
其中亚临床甲减 16.7%
临床甲减 1.1%
目录
甲减的定义与流行现状
临床甲减的诊断与治疗
甲减的病因
亚临床甲减的诊断与治疗
粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款
引起甲减的病因复杂多样
原发性甲减：99%
01
继发性甲减/中枢性甲减
02
消耗性甲减
03
甲状腺激素不敏感综合征(RTH)
04
原发性甲减：最多见，约占全部甲减99%
自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎等)，占90%以上药物
(碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等)
甲状腺全切或次全切术后甲亢131 I 治疗后颈部放疗后
甲状腺内广泛病变(淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等)致甲状腺肿物质(长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等)TSH 不敏感综合征细胞因子(白介素-2、干扰素γ)孕妇中重度碘缺乏或口服过量抗甲状腺药物
出生的婴儿
先天性甲状腺缺如异位甲状腺甲状腺内Gs 蛋白异常(假性甲旁减Ia 型)亚急性甲状腺炎甲状腺激素合成相关基因异常(NIS 基因突变、pendrin 基因突变、TPO 基因突变、Tg 基因突变、碘化酶基因突变、脱碘酶基因突变等)
缺碘性地方性甲状腺肿碘过量
引起甲减的病因复杂多样
二、继发性甲减/中枢性甲减三、消耗性甲减四、甲状腺激素不敏
感综合征(RTH)垂体性甲减下丘脑性甲减
垂体肿瘤下丘脑肿瘤、慢性炎症
或嗜酸性肉芽肿血管瘤全身型(GRTH)
淋巴细胞性垂体炎血管内皮瘤病选择性外周(perRTH)浸润性疾病(血色沉着病、
结核、真菌感染等)
头部放疗体外循环手术后
垂体手术颅脑手术
垂体缺血性坏死
药物:贝沙罗汀、多巴胺、
肾上腺皮质激素
TRH 受体基因突变
严重全身疾病
消耗性甲减：因D3 代偿性活性增加而致甲状腺素(T4 )灭活过多
如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减？
鉴别要点中枢性甲减原发性甲减结果解读
第一步：基础TSH
↓↑可鉴别→ 或轻度 ↑↑无法鉴别
第二步：TRH 刺激试验•典型的下丘脑性甲减：TRH 刺激后的
TSH 分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后
的60 ~ 90 分钟)，并持续高分泌状态至
120分钟
•垂体性甲减：TRH刺激后的TSH 反应迟
钝，呈现低平曲线(增高小于2倍或者增
加≤4.0 mIU/ L)
正常可鉴别
目录
甲减的定义与流行现状
临床甲减的诊断与治疗
甲减的病因
亚临床甲减的诊断与治疗
粘液性水肿昏迷与其他疾病
新指南的27条推荐条款
甲减的症状和体征有何特点？
不少患者缺乏特异症状和体征
症状2大特点：以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主
早期：可以没有特异症状
典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增
加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕
体征典型：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚
掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢
其他：少数病例出现胫前黏液性水肿。

本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰
竭重症患者可以发生黏液性水肿昏迷
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
如何诊断甲减？
•血清TSH 和游离T4( FT4 )、总T4( TT4 ) 是诊断原发性甲减的第一线指标。

•血清TSH是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法
TT4参考值64 ~154 nmol/ L
(5 ~12μg/ dl)
FT4参考值
9 ~ 25 pmol/ L
(0.7 ~ 1.9ng/ dl)
TSH参考值
0.3 ~4.8mIU/ L
不同实验室及试剂盒的参考值略有差异；
TSH还与年龄、种族、性别、碘营养状态有关
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
急性疾病会导致血清TSH受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂
01
量的糖皮质激素治疗的患者，TSH 水平可低于0. 1mIU/ L，且FT4低于正常
02在非甲状腺疾病的恢复期，TSH 可升高到正常水平以上，但通常<20mIU/L
03妊娠早期，HCG 对甲状腺的刺激作用，血清TSH 会明显下降，在妊娠中期TSH 恢复到正常水平
04皮下注射奥曲肽可暂时性的抑制TSH分泌
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
口服贝沙罗汀(Bexatotene) 几乎均可导致永久性中枢性甲减
05
06神经性厌食症患者TSH、FT4的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性甲减患者
07由于分泌无生物活性的TSH 异构体，合并无功能垂体瘤的中枢性甲减患者TSH会轻度的升高,通常不会高于6 或7 mIU/L
08甲状腺激素抵抗的患者甲状腺激素及TSH 均升高
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎的主要指标0102TPOAb 的意义较为肯定
03在TSH 升高而TPOAb 阴性者应该检测TgAb
甲状腺自身抗体测定及临床意义
甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb
甲状腺球蛋白抗体TRAb 成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
贫血
血脂异常
血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶以升高同型半胱氨酸增高010203
0405
严重的原发性甲减时可有高催乳素血症，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大。

酷似垂体催乳素瘤，可能与TRH 分泌增加有关
其他辅助检查
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
甲减的临床诊断流程图
TSH：促甲状腺素
FT4 ：游离T4
甲减：甲状腺功能减症
TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体
TgAb：甲状腺球蛋白抗体
TRH：促甲状腺激素释放激素
原发性甲减的治疗目标及药物是什么？
治疗目标•甲减的症状和体征消失
•TSH、TT4、FT4值维持在正常范围
治疗药物•左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物
•干甲状腺片、L-T3不推荐为首选或单药使用
治疗时长•一般需要终身替代
•也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
如何制定L-T4的治疗方案？
治疗剂量
取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化
按 μg/kg/d
成人 1.6 ~1.8 (50~200μg/d，平均125μg/d)
儿童约2.0
老年人约1.0
妊娠时需要增加30％ ~50％
甲癌术后约2.2
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
如何制定L-T4的治疗方案？
起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间
要根据年龄、体重和心脏功能状态确定
<50 岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量
>50 岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，
一般从每日25 ~50 μg 开始,每天1 次
口服，每1 ~2 周复查，每次增加25
μg，直至达到治疗目标
患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱
发和加重心脏病
L-T 4
的服药方法需特别注意
•首选：早饭前1 小时
•次选：睡前服药
•与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4 小时以上
甲减治疗期间需监测的指标有哪些？
监测频率多久合适？
治疗初期•每间隔4 ~6 周测定血清TSH 及FT4
•根据TSH 及FT4 水平调整L-T4剂量，直至
达到治疗目标
治疗达标后•至少需要每6 ~12 个月复查1 次上述指标补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4 ~ 6 周的时间
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甲减的病因
亚临床甲减的诊断与治疗
粘液性水肿昏迷与其他疾病
新指南的27条推荐条款
亚临床甲减的诊断标准及治疗策略
•亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检•需2~3 个月重复测定血清TSH 及FT 4或TT 4水平
•TSH 升高且FT 4、TT 4正常，方可诊断亚临床甲减
轻度（占90%）
TSH<10 mIU/ L 重度TSH≥10 mIU/ L 以下情况，需给予L-T4治疗：伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病治疗的目标和方法与临床甲减一致
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甲减的病因
亚临床甲减的诊断与治疗
粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款
粘液性水肿昏迷的临床特点
临床特点①罕见、危及生命的重症；
②多见于老年患者
③通常由并发疾病所诱发
④预后差，病死率达到20％
⑤临床表现：嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷,皮肤苍白、低
体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭
粘液性水肿昏迷的治疗方案
去除或治疗诱因感染诱因占35％
补充甲状腺激素静注L-T4 200~400μg负荷剂量 +1.6 μg/kg/d维持量，直至患
者症状改善，改为口服或肠道给药
保温避免使用电热毯
补充糖皮质激素静脉滴注氢化可的松每天200 ~ 400 mg
对症治疗/其他支持治疗
其他疾病的诊疗策略
中枢性甲减•以血清FT4、TT4达到正常范围作为治疗的目标
•不以TSH作为监测指标
甲状腺激素抵抗
综合征( RTH)•伴有甲减症状的RTH 可选择TH 治疗
•对伴有甲亢症状的RTH 可对症和选择三碘甲腺乙
酸治疗
甲状腺功能正常
病态综合(ESS)•不建议甲状腺激素替代治疗
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甲减的病因
亚临床甲减的诊断与治疗
粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款
总结：27条推荐意见
推荐2推荐级别
诊断
推荐1：血清TSH 和游离T4(FT4 )、总T4(TT4 )是诊断原发性甲减的第一线指标A
治疗目标
推荐2：原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH 和TT4 、
A
FT4 水平维持在正常范围
治疗方案
推荐3：左甲状腺素(L-T4 )是甲减的主要替代治疗药物A
推荐4：甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化A
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
总结：27条推荐意见
推荐·1·推荐级别治疗
推荐5：甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心
脏功能状态确定，要个体化
A
推荐6：L-T4 的服药方法首选早饭前1 小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4 小时以上
A
推荐7：不推荐单独应用L-T3 作为甲减的替代治疗药物F
推荐8：干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定并含T3 量较大,目前不推荐作为
甲减的首选替代治疗药物
E
推荐9：不推荐常规使用L-T4 / L-T3 联合用药治疗甲减I
推荐10：补充L-T4 治疗初期，每间隔4 ~6 周测定血清TSH 及FT4 。

根据TSH 及FT4 水平调整L-T4 剂
量,直至达到治疗目标。

治疗达
标后，至少需要每6 ~12 个月复查1 次上述指标
B
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
推荐推荐级别
亚临床甲减
推荐11：亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征。

诊断主要依赖实验室检查。

需2 ~ 3 个月重复测定血清TSH 及FT4 或TT4 水平，TSH 升高且FT4 、TT4 正常，
A
方可诊断亚临床甲减
推荐12：根据TSH 水平,亚临床甲减可分为两类:轻度亚临床甲减(TSH<10 mIU/
C
L)和重度亚临床甲减(TSH≥10 mIU/ L)
推荐13：重度亚临床甲减(TSH≥10 mIU/ L)患者,主张给予L-T4 替代治疗。

治疗
B
的目标和方法与临床甲减一致
推荐14：轻度亚临床甲减(TSH<10 mIU/ L)患者，如果伴甲减症状、TPOAb 阳
C
性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4 治疗
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
推荐推荐级别
妊娠期甲减
推荐15：根据妊娠特异性TSH 和FT4 参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减
A
推荐16：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、
A
死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗
推荐17：L-T4 是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物A
推荐18：既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠,调整L-T4 剂量，使
B
TSH 在正常范围、最好TSH<2.5 mIU/ L 再妊娠
推荐19：妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4 足量治疗,TSH 尽快达A
推荐20：妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标：T1 期0.1 ~2.5 mIU/ L，
B
T2 期0.2 ~3.0 mIU/ L，T3 期0. 3 ~3. 0 mIU/ L
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
推荐推荐级别
妊娠期甲减
推荐21：血清TSH 和FT4 / TT4 应在妊娠前半期每4 周监测一次，TSH 平稳可以
B
延长至每6 周一次
推荐22：妊娠期亚临床甲减妇女,TSH>正常参考范围上限，不考虑TPOAb 是否
B
阳性，应开始使用L-T4 治疗
推荐23：临床甲减患者产后L-T4 剂量恢复到妊娠前水平,妊娠期诊断的亚临床甲
B
减患者产后可以停用L-T4 ,均需在产后6 周复查甲状腺功能及抗体
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
推荐推荐级别
其他
推荐24：黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症,病死率高，应积极救治。

治疗上除了
B
给予L-T4 之外，有条件时还需静脉注射L-T3
推荐25：继发于下丘脑和垂体的甲减,以血清FT4 、TT4 达到正常范围作为治疗的
B
目标，不以TSH 作为监测指标
推荐26：当血清T4 、T3 水平升高，但是TSH 不被抑制时,提示甲状腺激素抵抗综
合征(RTH)，要注意鉴别诊断。

B
伴有甲减症状的RTH可选择甲状腺激素治疗，对伴有甲亢症状的RTH可对症和选
择三碘甲腺乙酸治疗
推荐27：甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗E
成人甲状腺功能减退症诊治指南. 中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期
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