肝移植手术的麻醉
肝移植麻醉简介.
麻醉前评估
麻醉前评估
评估病人肝病的严重程度、重要器官的功能、 全身情况以及移植前的活动状况等是影响术 后并发症和死亡率的主要因素
术前必须详细评估，估计愈后，预估术中和 术后风险并采取针对性预防措施。
一般情况
术前应给予病人积极的支持治疗，尽量改善病人的肝功能及全 身情况。
年龄：年龄越大，合并症越多，肝移植并发症的发生率越高，高 龄是患者存活率下降的主要原因。
20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时PaO 2 测定也有重要价值。
A-aPO 2 较PaO 2 更灵敏，可作为HPS的主要诊断依据。
肝性脑病
是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，表现可从 轻度意识紊乱直至深度昏迷。其机制尚未确定，但可能与 氨、GABA以及假性神经递质有关。
肝性脑病常在不知不觉中发生，电解质的紊乱、缺氧、败 血症、消化道出血、门-体循环减压术等常常是肝性脑病
肝昏迷的分期
1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行 为异常；反应和回答问题尚正确。一般无神 经体征，或仅有轻微的表现。可有肝震颤。 脑电图检查多数正常。
2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡 眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。
定向力和理解能力均减低；不能完成简单的计算和
智力动作；常有语言不清，书写障碍，举动反常； 时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表 现。有神经系统体征，如肌张力增高、腱反射亢进， 锥体束征阳性、脑电图常出现异常波形。
是评估肝病严重程度和围术期风险的主要评估方法。
以Child-Turcotte-Pugh分级评价，术前低蛋白、腹 水及黄疸的程度越重，术中风险越大，麻醉管理越 困难，术后并发症，尤其是肺部并发症越多。
肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策
肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策0引言肝移植术期间患者可发生多系统复杂而剧烈的病理生理改变，主要表现为血流动力学的剧烈波动，代谢和凝血功能的紊乱，并累及重要器官的功能. 麻醉质量的高低是决定肝移植术成败的关键因素之一. 麻醉管理重点是对长时间多系统紊乱的患者进行调节，维持其全身各重要器官的功能接近生理状态，预防并治疗严重的并发症。
1术前评估由于肝脏具有各种复杂功能，因而终末期肝病可累及到全身众多的器官。
术前除常规检测评估肝脏功能及其相关指标外，还应特别关注以下几个问题：1.1体循环高排低阻高达70%终末期肝病患者可发生高排低阻型血液动力学改变，表现为心输出量明显增加，外周阻力降低以及较低动脉压力。
肝脏清除血管舒张物质能力的减低，以及动静脉交通支的存在是这种病理改变最可能的机制，而一氧化氮和环鸟苷酸则被认为是引起外周血管阻力降低的主要介质。
1.2胸水和腹水终末期肝病患者常合并胸水、腹水，影响呼吸和循环。
消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难，但若治疗时应用大剂量的利尿药，可导致水电解质和酸碱平衡紊乱，以及严重低钠血症，故应在术前合理予以纠正。
1.3肾功能异常肝肾综合征（HRS）是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因。
HRS特征是尿钠小于10 mmol/L和(或)钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮和交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一。
肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能可能得到改善，尿量增加；而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常。
1.4肝肺综合征顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因［1］。
对比（发泡）超声心动图检查可有助于明确低氧血症的病因。
因此，术前监测动脉血气、肺功能和心脏B超必不可少。
肝脏移植麻醉护理照护流程
• 12.消毒舖單 消毒舖單 • 13.下刀、同時取血PRBC 10U、FFP 10U 開 下刀、同時取血 下刀 、 使溫血
13.下刀 下刀
• 病肝切除期 (Preanhepatic phase ) • 無 肝 期 (Anhepatic phase) • 再 灌 注 期 (Neohepatic phase)
14.運送病人 運送病人
• 14.1.輕柔的搬動病人 輕柔的搬動病人 • 14.2.Portable monitor的裝置 的裝置(A-line、EKG、Pulse 、 的裝置 、 oximeter) • 14.3.運送時ㄧ個人ㄧ手固定 運送時ㄧ 另一手擠ambu,同時監看 運送時 個人ㄧ手固定endo另一手擠 另一手擠 同時監看 vital sign變化 另ㄧ人協助將三機 變化,另 人協助將三機infusion pump靠近床 變化 靠近床 頭前進,並照顧管線不被拉扯 並照顧管線不被拉扯。 頭前進,並照顧管線不被拉扯。 • 14.4.到SICU床位時改採床頭前進，靠床邊 床位時改採床頭前進， 到 床位時改採床頭前進 靠床邊CVP側放亞培三 側放亞培三 機 infusion pump，取下 協助接上呼吸器。 ，取下ambu協助接上呼吸器。 協助接上呼吸器 • 14.5.等候 等候SICU小姐將 小姐將monitor拆下，檢查帶回用物是否包括 拆下， 等候 小姐將 拆下 檢查帶回用物是否包括: 主機一台， 線一條， 前端線一條。 主機一台，EKG線一條，pusle oximeter前端線一條。 線一條 前端線一條 • 14.6.確定 確定vital sign stable交接完成，SICU小姐沒有任何問 交接完成， 確定 交接完成 小姐沒有任何問 題即可返手術室。 題即可返手術室。
2.拿取管制藥物、藥盒及其他藥物 拿取管制藥物、 拿取管制藥物
肝移植病人的麻醉与管理-精选文档
# 呼吸系统监测
常规监测：Vt, Paw, PETCO2, PEEP,肺顺应性，血气等。
# 温度监测
血温直接监测，鼻咽温监测
速尿：100mg (可根据病人的术前情况增减） 丁尿胺：1.0-2.0 mg (2-4支）
# 抗纤溶制剂
抑肽酶（大剂量：负荷量-100万单位，维持：50 万单位/hr) (小剂量：25万单位/hr) 乌司它丁（200万单位-400万单位）
肝移植病人的麻醉诱导
# 麻醉诱导原则 1.选择对心脏抑制最小的静脉麻醉药 如：依托咪酯，芬太尼等 2.首选非经肝、经肾代谢的肌肉松弛剂 如：卡肌宁。 也可选择中效肌松剂，如万可松等。
# 抗菌素
广谱抗菌素，如特治星（两支）
肝移植病人的保温措施
术间温度调节系统
血液加温仪 变温毯 用于输液保温的恒温箱
肝移植病人输液通路的建立
外周建立两条粗大静脉输血通路 （14号或16号套管针） 锁骨下放置粗内径中心静脉导管（8.5F) 颈内静脉粗大通路（S-G导管侧路）
肝移植病人的麻醉监测
# 循环系统监测
OLT病人的术前准备
# 利尿剂及相关药物的准备
大剂量速尿（至少500mg) 丁尿胺（2.0mg,0.5mg/支）（商品名：利了） 可力新（2.0g) 尼卡地平（10mg-20mg) 前列腺素E（剂量范围：0.05-（500mg); 抗乙肝免疫球蛋白； 舒来（抗白介素-2制剂）
# 血液系统
血红蛋白含量（血气结果）
肝移植病人的麻醉监测 # 凝血功能的监测
小儿肝移植术麻醉管理专家共识护理课件
根据患儿的消化功能和营养需 求，给予适当的肠内或肠外营
养支持，促进术后恢复。
疼痛管理
疼痛评估
01
采用适当的疼痛评估工具，定期评估患儿的疼痛程度，以便及
时采取有效的镇痛措施。
药物治疗
02
根据患儿的疼痛程度和年龄，给予适当的镇痛药物，如非甾体
抗炎药、阿片类药物等。
非药物治疗
03
采用物理治疗、按摩、放松训练等非药物治疗方法，缓解患儿
呼吸系统并发症
总结词
呼吸系统并发症包括喉痉挛、支气管痉挛和呼吸抑制等，可能导致缺氧和二氧化 碳潴留。
详细描述
为预防呼吸系统并发症，应确保患儿呼吸道通畅，避免使用对呼吸道有刺激的药 物。同时，应密切监测患儿的呼吸状况，及时发现并处理喉痉挛、支气管痉挛等 并发症。
循环系括低血压、心律失常和心搏骤停等，可能 危及患儿生命。
液体管理
合理控制患儿的输液量，保持水、电解质平衡，预防并发症发生。
疼痛管理
根据患儿情况，采取合适的疼痛控制措施，减轻患儿痛苦。
05
小儿肝移植术麻醉并发症的 预防与处理
低体温
总结词
低体温是小儿肝移植术麻醉中常见的并发症，可能导致寒战、心律失常等不良 反应。
详细描述
低体温的发生与手术时间、环境温度、麻醉药物等因素有关。为预防低体温， 应保持手术室温度适宜，对患儿进行适当的保暖措施，如使用保温毯等。同时 ，应避免过量使用血管收缩药物和低温液体输注。
06
小儿肝移植术麻醉恢复与随 访
术后护理
监测生命体征
术后应密切监测患儿的生命体 征，包括心率、呼吸、血压、 体温等，以及时发现并处理任
何异常情况。
呼吸道管理
《肝移植麻醉》课件
根据疼痛评估结果，给予适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
物理治疗
如冷敷、热敷、按摩等，有助于缓解术后疼痛。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和疼痛感。
术后恢复与康复
监测生命体征
密切监测患者的生命体 征，如心率、血压、呼
吸等。
营养支持
根据患者的营养状况， 给予适当的营养支持， 如肠内营养、静脉营养
在处理并发症时，应保持冷静、迅速 果断，同时应密切关注患者的生命体 征和病情变化，以便及时调整治疗方 案和护理措施。
为了预防和处理并发症，应加强术中 监测，及时发现和处理异常情况，同 时应采取有效的治疗措施，如输血、 升压、抗心律失常等。
04
肝移植麻醉的术后管理
术后疼痛管理
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，采用适当的评估工具进行评估，如VAS评分。
评估患者的整体生理状况，为麻醉药物的剂量选 择提供依据。
患者的心血管系统
评估患者的心率、血压、心电图等指标，判断患 者的心血管功能是否正常。
3
患者的呼吸系统
评估患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，判断 患者的呼吸功能是否正常。
患者的心理状况评估
患者的情绪状态
评估患者是否焦虑、抑郁等情绪 问题，以便采取相应的心理干预 措施。
疼痛管理
研究更加有效的疼痛管理方案，减轻患者术后疼痛， 促进康复。
提高肝移植麻醉的安全性与效果
标准化操作流程
制定和完善肝移植麻醉的标准化操作流程，提高手术的安全性和 效率。
围手术期监测与评估
加强围手术期的监测和评估，及时发现和处理潜在的风险和并发症 。
医护人员培训与交流
加强医护人员的培训和学术交流，提高肝移植麻醉的专业水平和团 队协作能力。
《肝移植麻醉》课件
肝移植麻醉的常见并发症及其预防
1 术中出血
识别和控制出血源，进行及时止血。
3 术后感染
预防术后感染的发生，及时使用抗生素。
2 移植物功能障碍
密切监测肝脏功能，及时干预治疗。
4 血流动力学不稳定
保持血容量和循环稳定，及时调整麻醉深度 和药物剂量。
肝移植麻醉的后期管理
镇痛管理
个体化的镇痛方案，减轻手术 后疼痛。
ห้องสมุดไป่ตู้
肝移植麻醉的目标和原则
目标
确保术中术后患者的舒适度和安全性。
原则
个体化的麻醉方案，维持稳定的生理参数，减轻手术刺激和器官损伤。
肝移植麻醉中的监测与处理
监测
持续监测血压、心电图、体温、 呼吸和麻醉药物浓度。
处理
调节血容量、心输出量和血压， 保持血流稳定。
移植后再灌注
对肝脏进行再灌注并处理可能的 并发症。
康复护理
提供个体化的康复护理，促进 患者身体和心理的康复。
术后随访
定期复诊和监测，以确保移植 成功并避免并发症。
《肝移植麻醉》PPT课件
了解肝移植手术的麻醉过程以及其重要性，为提供安全高效的麻醉服务打下 基础。
肝移植手术步骤
1
捐献者手术
准备并评估肝脏捐献者，进行肝脏切割和保存。
2
受体准备
受体接受全身麻醉，进行肝脏切除，并在手术中准备接受移植。
3
移植
将捐献者的肝脏植入受体身体，并连接血管和胆管。
4
恢复
监测受体恢复情况，进行必要的治疗和支持。
肝移植的麻醉管理
肝移植的麻醉管理目前全世界肝移植最长成活已超过30年，第一年成活率达87.5%，5年成活率也超过73%。
手术学发展(1). 经典肝移植。
(2). 保留下腔静脉背驼式肝移植。
(3). 改良背驼式肝移植。
(4). 亲体肝移植。
(5). 辅助肝移植。
活体肝移植由以往半肝切除发展采用左外侧叶切除，其活体供者死亡率下降至1%，并发症下降至5%，活体肝移植多适用在儿童。
目前儿童肝移植供肝来源：(1). 减体肝。
(2). 亲体肝。
(3). 分体供肝。
一年成活率已由29%上升至90%。
近10年中国肝移植手术有长足进步和发展，这与世界肝移植的发展有相似之势。
至2004年底中国多个医疗中心已完成>7, 000例。
国内最长成活率超过7年，1年成活率>60%。
目前我国肝移植存在主要问题：(1). 供体来源以及供肝质量。
(2). 手术时机。
(3). 手术方式选择。
(4). 围术期处理水平有待提高。
一、监测项目选择和管理肝移植围手术期的麻醉处理主要是及时有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要监测。
只有尽可能完善监测，才能较正确进行处理。
肝移植麻醉期间可以采用的监测项目（1）心电监测（2）有创血压监测（3）脉搏血氧饱和度（4）连续性中心静脉压（5）体温（鼻咽温和肛温）、尿量（6）吸入麻醉药浓度和肌松监测（7）动脉血气分析以及血糖（8）呼吸末二氧化碳（ETCO2）（9）血液动力学监测Swan-Ganz导管监测（CO、PCWP、SVR、PVR）（10）经食道超声心动图监测（TEE）（11）术中多谱勒肝血流监测、多谱勒肾血流监测（12）胃粘膜血供监测（13）凝血机能监测（14）术中神经系统监测。
围手术期多导联心电图监测可以考虑以标准Ⅱ导联为主。
若配有ST段变化分析有助于了解围术期心肌缺血状况以及变化趋势以便有针对性及早处理。
对于是否放置Swan-Ganz漂浮导管术中血流动力学变化监测有不同看法。
我们坚持每例病人均行PA监测。
肝移植麻醉
肝移植麻醉一、分工：1、麻醉：建议一人，同时负责术中用药及处理。
2、穿刺：分工协作（注意无菌）3、监护设备：建议一人可同时负责各种化验结果。
4、术中用药及处理：同15、血液回收机：建议一人，可同时负责各种化验检查。
6、各种化验检查：同3、5。
7、麻醉纪录：随时统计各种用药量、出入量二、术前麻醉操作具体步骤及事项：1、手术室温度调节在21~23℃；入室后建立右上肢静脉通道（套管针）：输平衡液500ml。
注意放置好保温毯和准备好变温箱（低温可引起心律失常、凝血功能障碍、肾功能不全及降低心肌收缩力）。
眼部的保护：湿纱布覆盖。
输液泵：六个泵通道（注意通道的标注）。
2、无创监测：NBP、ECG、SPO2。
注意电源插座固定（麻醉机同）、心电电极固定。
3、诱导：氟芬合剂4ml、异丙酚（或力月西）、仙林、异氟醚。
（阿曲库胺产生劳丹碱不用）4、插管：接麻醉机以IPPV方式通气。
麻醉机：手术时间长应注意氧耗量，及时更换氧气。
安置：T1（鼻温）/T2（肛温）5、建立有创监测和静脉通道：中心静脉穿刺顺序：由于肝移植病人凝血机制差，一旦穿刺未成功，极易形成血肿，影响再次穿刺；首选颈外静脉穿刺，置入三腔CVP管；再选颈内中、高位位置开始穿刺，置入Swan-Ganz导管鞘套。
该穿刺顺序可保证建立中心静脉通道，减少并发症发生。
（由于凝血机制差，固定鞘管和导管时，最好采用荷包式缝合和棉球加压固定，防止穿刺部位渗血，术中应随时检查是否渗血量增加。
）（1）设备：四个有创监测——飞利蒲+E3000飞利蒲监护PA+CO（一个通道）和动脉（一个通道）和心电监护E3000监护：CVP（一个通道）和股静脉（一个通道）（2）通道：*有创探头标注、有创系统保证通畅（特别是波形不佳时）、有创用药通道的位置、固定（最好在右侧）、有创系统换能器的位置、固定（最好在左侧）。
*各种接头、三通的堵头、肝素冒须保留放好备术毕用。
①左桡A穿刺、置管（测A压及采A血用，注意穿刺针端接三通以采血用，注意A系统延长管的硬度、长度以及接头<两种：两端公头、两端母头>；动静脉肝素水，10mg肝素）②右颈内静脉穿刺：置漂浮导管，测PAPS、PAPD、PAPM、PCWP、CO、CVP、采静脉血专用。
肝脏移植手术的麻醉胡晓
术后第2至4周，半数以上的死亡由于感染合并症引起。
02
病人常有恶液质，并伴随肝脏衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病和严重代谢紊乱。 CNS CARDIOLOGY RESPIRATORY RENAL METABOLISM HEMATOLOGY
中枢神经系统
肝性脑病可表现为不同的临床症状，轻度意识障碍到深度昏迷伴脑水肿。
肺血管收缩HPV：低氧性肺血管收缩。门脉高压时，某些肠源性缩血管物质，如血清素、神经肽V、血栓素等经自发性或外科门体分流绕过肝脏，进入肺循环，产生CPPH。内毒素血症，血浆PGF2a和TXA2增多，二者均为强烈的缩血管剂。
肺血流增加。肝硬化门脉高压时，也有肺血流增加。原因有：肺动-静脉瘘。门-肺分流。高动力循环。
若严重的肺动脉高压仍然持续，-5，应考虑更换受体病人，因这种情况下手术死亡率很高。
凝血障碍
肝病病人常有严重的凝血功能障碍。同时存在的曲张静脉出血、营养缺乏、凝血障碍和脾大还经常导致贫血和血小板减少。
原因是多数凝血因子（I、II、V、VII、IX和X）合成减少、纤溶酶原激活抑制因子合成减少、以及肝脏清除纤溶酶原激活因子减少而导致的纤维蛋白溶解。
肝脏移植手术的麻醉
答辩学生：XXX 指导老师：XXX
正常人肝脏占体重的1~3%，1200~1500g。左肝35%/右肝65%。 肝脏的血液供应：肝的总血流量约占心排血量的1/4，正常可达1500ml/min。 、门静脉：肝脏的血液有70~75%来自门静脉。 、肝动脉：肝脏的血液有20~25%来自肝动脉，肝动脉压力大、含氧量高，供给肝脏所需要的40~60%的需氧量。 、肝静脉： 门静脉→小叶间静脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉 肝动脉→小叶间动脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉
肝脏手术麻醉
肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。
2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。
在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。
在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。
发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。
1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。
1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。
1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。
鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。
目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。
在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。
适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。
1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。
1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。
小儿肝移植术麻醉管理专家共识(2021全文版)
小儿肝移植术麻醉管理专家共识（2021全文版）自20世纪60年代成功进行第1例小儿肝移植术以来，随着外科技术、抗排异治疗以及围术期麻醉管理水平的进步，小儿肝移植术后存活率和远期预后均得到了很大改善。
目前我国每年实施的小儿肝移植术的数量已超千例，其中亲属供体的活体和部分肝（含劈离式）肝移植术的比例正逐年增加，患儿术后5年存活率约80%，已接近国际先进水平。
肝移植患儿术前病情复杂、代偿能力较成人差，手术操作精细度要求高，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。
为进一步规范小儿肝移植术的麻醉管理，受中华医学会麻醉学分会的委托，器官移植学组邀请国内各大肝移植中心的麻醉专家，根据国内外相关进展和指南，结合各中心小儿肝移植术麻醉的实践经验，从小儿肝移植术麻醉适应证、麻醉前风险评估与准备、麻醉方法与用药、围术期监测和管理等方面，对小儿肝移植术的麻醉管理要点进行阐述。
小儿肝移植术的适应证与禁忌证适应证：胆汁淤积性肝病是小儿肝移植术最常见的适应证[1]，包括先天性胆道闭锁、Alagille综合征、原发性硬化性胆管炎等。
近年来，遗传代谢性肝病患儿肝移植术比例有所增加，包括合并器质性肝损伤的Wilson病、糖原累积症、囊性纤维化、Ⅰ型酪氨酸血症等，还包括无器质性肝损害的尿素循环障碍、原发性高草酸尿症、家族性高胆固醇血症（纯合子）等。
此外，爆发性肝衰竭、肝脏肿瘤以及病毒性肝硬化、自身免疫性肝炎等终末期肝病也是小儿肝移植术的适应证。
禁忌证：小儿肝移植术的禁忌证包括：不可逆的中枢神经系统受损；合并严重影响患儿预后的肝外器官功能衰竭，如终末期的肝肺综合征、重度门脉性肺动脉高压等；严重的心肺功能不全；严重的全身感染以及难以根治的恶性肿瘤等[1]。
术前评估营养和生长发育情况：几乎所有的慢性肝病患儿都会出现营养不良，但是在患儿本身腹水、四肢水肿等症状的掩盖下，往往会忽视营养不良的诊断。
胆汁淤积性肝病患儿常伴胆汁排泄障碍导致的脂肪和脂溶性维生素吸收障碍，后者通常引起佝偻病、骨折、凝血障碍、视觉障碍等并发症。
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门脉高压：
由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉 血管阻力增加所致。内脏血流量增加以 及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展。 高压血流寻求低压的通路,于是形成了静 脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管-胃底静 脉曲张.食管-胃底静脉曲张所致的出血 会造成明显的血液动力学改变。
腹水：
是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及 由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引 起的水钠潴留所致。治疗时常用利尿剂, 但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。 消除腹水固然可以改善呼吸困难,但腹水 的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造 成循环不稳定。
4. 其他原因的胃肠道出血 5. 细菌性胆管炎 6. 肝性脑病 7. 肝肾综合征
肝肺综合征
（hepatopulmonary syndrome， HPS）： 是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血 症（吸入空气时PaO2 < 70 mmHg）的三 联征。特点是直立位型呼吸困难、低氧 血症、发绀。进行性呼吸困难是肝肺综 合征最常见的肺部症状、发绀是唯一可 靠的临床体征，仰卧呼吸、直立性缺氧 是本症最具特征性表现。肺部检查一般 无明显阳性特征。
三 肝移植病人受体的术前评估和治疗
（一）受体的术前评估
-组织学配型； -明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在； -客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血 液系
统及肾功能情况； -既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。
（二） 受体的术前治疗
1. 胃底、食道曲张静脉破裂出血
-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有 效和安全的治疗方法。 -β-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于 急、慢性出血的治疗。 -药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双 气囊三腔管压迫止血。 -必要时可采用手术止血，常用的手术有两种， 即门体分流术和断流术。
经典式非静脉转流
不用静脉转流需满足三个前提条件： ➢ 病肝切除期末段血流动力学稳定； ➢ 阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；
术者应能在45min内完成门静脉及下腔静 脉的吻合。
自体肝移植
主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝 移植，具体效果有争议。
二、肝衰竭的病理生理和临床表现
肝脏是体内最大的器官,其中进行着各种 复杂的合成和代谢功能。在肝衰竭时,由 于肝功能降低引起的临床表现广泛涉及 到其他每一个系统,由此导致的病理生理 变化对麻醉处理是很大的挑战。
肝肺综合征：
表现为顽固的低氧血症,但患者没有明显 的心肺病理变化的存在。肺内动静脉短 路以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张 是形成动脉低氧血症的重要原因。
肝性脑病：
是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病, 表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷.其机制 尚未确定,但可能与氨,GABA以及假性神经递质 有关。肝性脑病常在不知不觉中发生,常常伴 有门脉高压以及门-体侧支循环的存在。电解 质的紊乱、缺氧、败血症、消化道出血、门体循环减压术等常常是肝性脑病的诱因。爆发 型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴别。
临床表现：
肝衰竭终末期的临床表现甚多,包括门脉 高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自发 性细菌性腹膜炎、营养不良、低血糖症、 低白蛋白血症、十二指肠溃疡、胆石症、 免疫损害、肝肾综合征、体循环高动力 状态、肝肺综合征以及肝性脑病等。
慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患 者常具有显著的心输出量增加,外周阻力 降低以及低动脉压。虽然有不同的理论, 但是肝脏清除血管舒张物能力的减低,以 及动静脉交通支的存在是这种病理情况 的最可能的机制。
2. 腹水
-门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹 水产生的主要原因。 -控制盐和水，给予利尿治疗，注意水 和电解质平衡。 -顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时 补充大量的白蛋白以维持循环容量。
3. 自发性细菌性腹膜炎
肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、 腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹 水白细胞计数>250/mm3，即可明确诊断，确诊 后应立即开始抗生素治疗。
在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引 起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动 力学影响相对较轻，不必应用静脉转流;
不适用于近肝门区恶性肿瘤患者。
经典式静脉－静脉转流
在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经 静脉转流泵泵入腋静脉。
目的有三： ➢ 防止回心血量锐减； ➢ 防止瘀血性损伤；过度使用利尿剂以及血容 量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。 肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反 应良好，而肝肾综合征只有进行肝移植 才能逆转。电解质异常，例如由肾脏疾 病或使用利尿剂所致的低钠血症亦颇常 见。
凝血障碍：
肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于 肝脏对凝血因子合成的降低以及由于脾 功能亢进导致的血小板减少所致。促血 小板因子的缺乏也可造成血小板生成降 低。肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活 物的清除减少,在某些肝病患者亦可构成 凝血障碍。
肝肾综合征
（hepatorenal syndrome， HRS）： 是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的 临床综合症，又分为功能性和器质性， 肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是 目前治疗肝肾综合症的最终疗法。
四、麻醉前准备
麻醉仪器的准备 ➢ 麻醉机 ➢ 监护仪（多通道有创血压监测） ➢ 变温毯（可辅助多种保暖措施） ➢ 凝血功能监测仪（TEG或凝血四项） ➢ 血气及电解质分析仪（非常重要）
人体肝脏的基本特点
➢人体最大的腺体，约1.5kg，adult:2%，
Neonate:5%；
➢最大的血液储存器官：25-30ml／100g
占全部血容量的15％。
一、目前常用的肝移植术式
背驮式 经典式非静脉转流 经典式静脉－静脉转流 劈裂式肝移植 自体肝移植
背驮式（Pig-back)
保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉 吻合;
麻醉耗材的准备 ➢ 气管插管 ➢ 压力换能器 ➢ 静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管） ➢ Swan-Ganz导管 ➢ 单腔静脉导管（穿刺股静脉用）
麻醉药物的准备 ➢ 诱导药（重症患者要慎重选择） ➢ 维持药物 ➢ 急救药物准备要充分（强心、缩血管、