急性心肌梗死的诊治进展

急性心肌梗死的诊治进展

急性心肌梗死（AMI）是心肌的急性缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。近20多年来,急性心肌梗死的发病率逐年上升,且发病年龄趋年轻化,严重威胁人们的身体健康。如何早期迅速明确诊断急性心肌梗死,降低漏诊率,恢复梗死相关血管的有效血流,挽救濒死心肌,从根本上防止心肌重构和改善远期预后,是临床医务工作者的主要工作目标。

1、AMI的诊断进展：

1.1 心肌标志物检测：

a.CK－MB的测定：CK分子存在于心肌、骨骼肌及脑组织中，在AMI发生后4-6h即可升高，24h达峰值，48-72h恢复正常。其同功酶CK-MB具有心肌特异性，在AMI病程中，如梗死扩展，则CK－MB不下降；若新的梗死再次出现，已趋下降的CK－MB会再次升高[1]，其增高的程度能较准确的反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。

b.心肌肌钙蛋白(cTn)的测定：cTnI是心肌的特有成分，当心肌受损时会释放到血液中。心肌受损3-5h后，血中即出现cTnI，持续时间长达5-8d。cTnI是考察心肌有无受损的一个特异指标。研究表明，肌红蛋白（Mb）联合cTnI对AMI早期诊断的特异性很高[2]。

c.心肌标志物的联合测定：目前，临床实验室检查项目中使用的心肌坏死血清标志物有肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶（CK）及其异构体肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）和肌钙蛋白（Tn）等[3]。cTnT与CK-MB联合检测其敏感性高达90%,阳性结果出现较早且特异性强，且可以弥补CK-MB敏感性和特异性的不足,使AMI的诊断具有更高的灵敏度和特异性,成为诊断AMI 的最佳指标[4]。

1.2 血清C反应蛋白（CRP)与心肌标志物的联合检测：

C反应蛋白(CRP)是一种炎性反应时相蛋白,是预测心血管疾病最有力的因子及最重要的危险因子,对AMI病情及预后判断是一种较敏感的实验室指标。AMI患者CRP在2-4h即开始明显增高,对AMI患者采用CRP+cTnI、CRP+CK-MB、cTnI+ CRP+ CK-MB联合检测,阳性率均为100%,但诊断特异性和诊断窗口时间以cTnI+CRP为最佳[5]。

1.3 心电图：

据报道有90%的心电图出现急性ST段抬高的患者被证实为急性心肌梗死，若出现对应导联ST段压低,则诊断急性心肌梗死的特异性则高达93%[6]。心电图对于AMI的诊断优势在于无创、简单、即刻出结果，与临床结合可对70%-80%AMI作出早期诊断。

1.4 彩色多普勒超声及磁共振：

彩色多普勒超声属无创性检查，可重复，实时显像，对心肌梗死并发症能作出快速、准确的诊断，是其首选检查项目之一[7]。二维和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室的功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。心脏磁共振多序列扫描可在一次检查中完成，它无创、空间分辨率高，可获取心脏形态、功能信息，对心肌梗死的诊断、预后判断和治疗方案的制定具有非常重要的作用[8]。

2、近年来，对AMI的治疗进展较快，而且对改善AMI的预后起到了积极重要的作用。AMI的治疗方法在常规治疗的基础上，及时选择溶栓治疗、经皮冠状动脉介入(PCI) 治疗、冠状动脉搭桥术(CABG)以及心肌干细胞移植等治疗，大大改善了AMI的预后。

2.1 溶栓治疗：

溶栓疗法是AMI的关键治疗措施，可使早期病死率下降，生存率提高。第一代溶栓药物链激酶(SK)、尿激酶(UK)可溶解血栓中的纤维蛋白酶，溶栓力强，但会导致出血的严重并发症。第二代溶栓药物采用基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、单链尿激酶纤维蛋白

溶酶原激活剂(scu-PA)，特点是高度选择性溶栓，作用时间长，冠脉再通率高。第三代溶栓药

物是应用现代分子生物学对第1代和第2代溶栓药物进行改造的产物，如瑞替普酶(r-PA)，是无抗原性、长效、专一性强的抗血栓药物。[9]临床和病理研究证实,AMI后1h以内是再灌注

的黄金时间,由此可见,给药时间越早疗效越好。

2.1.1 溶栓治疗的适应证：

a.2个或2个以上相邻导联ST段抬高,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞, 起病时间<12h,年龄<75岁。

b.对ST段抬高、年龄在75岁以上（包括75岁）的病人慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓

治疗。

c. ST段抬高,发病时间在12 h-24h的病人如有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高,仍可考虑溶栓治疗。

d.对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg,1mmHg=0.133 kPa)或心率增快(>100/min)

病人治疗意义更大。

2.1.2 溶栓治疗的禁忌症：

下列情况之一者绝对禁忌溶栓治疗：既往发生活过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性

脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；2-4周内有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时

严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量

的抗凝药或已知有出血倾向；2-4周内有头部外伤史、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏史；3周内有外科大手术；2周内曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

2.2 PCI治疗：

随着医疗条件改善，PCI治疗已广泛应用于AMI患者。AMI的患者起病突然,而PCI介入

治疗对时间的依赖性没有溶栓大,临床效果及安全性要明显高于溶栓治疗。另外,PCI介入治疗AMI再闭塞率低,复发缺血事件少,出血发生率低,适应证范围广；能够同时处理梗死部位存在

的剩余狭窄,还可以立即明确冠脉的解剖结构和左室功能,有利于指导患者术后管理和药物治

疗[10]。

2.3 冠状动脉搭桥术(CABG)

介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内施行冠状动脉搭桥术，

可以使闭塞血管再通,梗死心肌血运重建。CABG治疗心肌梗死有其特有的优势：与心脏移植

相比临床可行性更大；外周血干细胞采集操作简单安全,且可多次获取；外周血干细胞可以自

体移植,不会产生免疫排斥反应。[11]

对于AMI患者的康复治疗，应提倡早期活动，可使血流加速,有利梗死心肌修复；可使

患者保持乐观稳定情绪,降低抑郁的发生率,明显改善生活质量。AMI患者应低脂饮食,另外，

戒烟可使心血管事件发生率下降7%-47%[12]。因此，AMI患者应养成良好的生活习惯，减少

再梗死情况的发生。

近年来，我国对急性心肌梗死的诊断和治疗有了长足的发展，在一定程度上降低了患者

的病死率，尤其是溶栓疗法和PCI技术的进步，提高了患者的生活质量。但是还有很多实验