急性心肌梗死的诊治进展

急性心肌梗死的诊治进展
急性心肌梗死（AMI）是心肌的急性缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。

近20多年来,急性心肌梗死的发病率逐年上升,且发病年龄趋年轻化,严重威胁人们的身体健康。

如何早期迅速明确诊断急性心肌梗死,降低漏诊率,恢复梗死相关血管的有效血流,挽救濒死心肌,从根本上防止心肌重构和改善远期预后,是临床医务工作者的主要工作目标。

1、AMI的诊断进展：
1.1 心肌标志物检测：
a.CK－MB的测定：CK分子存在于心肌、骨骼肌及脑组织中，在AMI发生后4-6h即可升高，24h达峰值，48-72h恢复正常。

其同功酶CK-MB具有心肌特异性，在AMI病程中，如梗死扩展，则CK－MB不下降；若新的梗死再次出现，已趋下降的CK－MB会再次升高[1]，其增高的程度能较准确的反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。

b.心肌肌钙蛋白(cTn)的测定：cTnI是心肌的特有成分，当心肌受损时会释放到血液中。

心肌受损3-5h后，血中即出现cTnI，持续时间长达5-8d。

cTnI是考察心肌有无受损的一个特异指标。

研究表明，肌红蛋白（Mb）联合cTnI对AMI早期诊断的特异性很高[2]。

c.心肌标志物的联合测定：目前，临床实验室检查项目中使用的心肌坏死血清标志物有肌红蛋白（MYO）、肌酸激酶（CK）及其异构体肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）和肌钙蛋白（Tn）等[3]。

cTnT与CK-MB联合检测其敏感性高达90%,阳性结果出现较早且特异性强，且可以弥补CK-MB敏感性和特异性的不足,使AMI的诊断具有更高的灵敏度和特异性,成为诊断AMI 的最佳指标[4]。

1.2 血清C反应蛋白（CRP)与心肌标志物的联合检测：
C反应蛋白(CRP)是一种炎性反应时相蛋白,是预测心血管疾病最有力的因子及最重要的危险因子,对AMI病情及预后判断是一种较敏感的实验室指标。

AMI患者CRP在2-4h即开始明显增高,对AMI患者采用CRP+cTnI、CRP+CK-MB、cTnI+ CRP+ CK-MB联合检测,阳性率均为100%,但诊断特异性和诊断窗口时间以cTnI+CRP为最佳[5]。

1.3 心电图：
据报道有90%的心电图出现急性ST段抬高的患者被证实为急性心肌梗死，若出现对应导联ST段压低,则诊断急性心肌梗死的特异性则高达93%[6]。

心电图对于AMI的诊断优势在于无创、简单、即刻出结果，与临床结合可对70%-80%AMI作出早期诊断。

1.4 彩色多普勒超声及磁共振：
彩色多普勒超声属无创性检查，可重复，实时显像，对心肌梗死并发症能作出快速、准确的诊断，是其首选检查项目之一[7]。

二维和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室的功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

心脏磁共振多序列扫描可在一次检查中完成，它无创、空间分辨率高，可获取心脏形态、功能信息，对心肌梗死的诊断、预后判断和治疗方案的制定具有非常重要的作用[8]。

2、近年来，对AMI的治疗进展较快，而且对改善AMI的预后起到了积极重要的作用。

AMI的治疗方法在常规治疗的基础上，及时选择溶栓治疗、经皮冠状动脉介入(PCI) 治疗、冠状动脉搭桥术(CABG)以及心肌干细胞移植等治疗，大大改善了AMI的预后。

2.1 溶栓治疗：
溶栓疗法是AMI的关键治疗措施，可使早期病死率下降，生存率提高。

第一代溶栓药物链激酶(SK)、尿激酶(UK)可溶解血栓中的纤维蛋白酶，溶栓力强，但会导致出血的严重并发症。

第二代溶栓药物采用基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、单链尿激酶纤维蛋白
溶酶原激活剂(scu-PA)，特点是高度选择性溶栓，作用时间长，冠脉再通率高。

第三代溶栓药
物是应用现代分子生物学对第1代和第2代溶栓药物进行改造的产物，如瑞替普酶(r-PA)，是无抗原性、长效、专一性强的抗血栓药物。

[9]临床和病理研究证实,AMI后1h以内是再灌注
的黄金时间,由此可见,给药时间越早疗效越好。

2.1.1 溶栓治疗的适应证：
a.2个或2个以上相邻导联ST段抬高,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞, 起病时间<12h,年龄<75岁。

b.对ST段抬高、年龄在75岁以上（包括75岁）的病人慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓
治疗。

c. ST段抬高,发病时间在12 h-24h的病人如有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高,仍可考虑溶栓治疗。

d.对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mmHg,1mmHg=0.133 kPa)或心率增快(>100/min)
病人治疗意义更大。

2.1.2 溶栓治疗的禁忌症：
下列情况之一者绝对禁忌溶栓治疗：既往发生活过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性
脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；2-4周内有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时
严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量
的抗凝药或已知有出血倾向；2-4周内有头部外伤史、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏史；3周内有外科大手术；2周内曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

2.2 PCI治疗：
随着医疗条件改善，PCI治疗已广泛应用于AMI患者。

AMI的患者起病突然,而PCI介入
治疗对时间的依赖性没有溶栓大,临床效果及安全性要明显高于溶栓治疗。

另外,PCI介入治疗AMI再闭塞率低,复发缺血事件少,出血发生率低,适应证范围广；能够同时处理梗死部位存在
的剩余狭窄,还可以立即明确冠脉的解剖结构和左室功能,有利于指导患者术后管理和药物治
疗[10]。

2.3 冠状动脉搭桥术(CABG)
介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内施行冠状动脉搭桥术，
可以使闭塞血管再通,梗死心肌血运重建。

CABG治疗心肌梗死有其特有的优势：与心脏移植
相比临床可行性更大；外周血干细胞采集操作简单安全,且可多次获取；外周血干细胞可以自
体移植,不会产生免疫排斥反应。

[11]
对于AMI患者的康复治疗，应提倡早期活动，可使血流加速,有利梗死心肌修复；可使
患者保持乐观稳定情绪,降低抑郁的发生率,明显改善生活质量。

AMI患者应低脂饮食,另外，
戒烟可使心血管事件发生率下降7%-47%[12]。

因此，AMI患者应养成良好的生活习惯，减少
再梗死情况的发生。

近年来，我国对急性心肌梗死的诊断和治疗有了长足的发展，在一定程度上降低了患者
的病死率，尤其是溶栓疗法和PCI技术的进步，提高了患者的生活质量。

但是还有很多实验
理念没有付诸现实，对于AMI的治疗，还有很长的路要走。

医务工作者必须要刻苦钻研，力争达到质的飞跃。

参考文献
[1].王娜急性心肌梗死相关实验室诊断的研究进展[J]黑龙江医学 2011 ，2（35）
[2].李笃军唐菁胡凯原平玫肌红蛋白、肌钙蛋白快速检测在急性心肌梗死早期诊断中
的价值[J]中国老年学杂志 2011,11（31）
[3].郑文亮心肌坏死标志物血清联合检测在急性心肌梗死早期诊断中的应用[J]现代预防医学 2011,3（13）
[4].张燕李曼心肌酶谱cTnT、CK-MB联合检测诊断急性心肌梗死(AMI)的临床意义[J]医学理论与实践 2011,8（24）
[5].龙峥嵘杨良勇血清C反应蛋白、肌钙蛋白I联合检测在急性心肌梗死诊断中的应用[J]检验医学与临床 2011，3（5）
[6].晋康华急性心肌梗死对心电图对应导联ST段压低的诊断意义[J]当代医学 2011，10（17）
[7].张淑萍吕春霞金兰王凤孟灵侠彩色多普勒超声对冠心病心肌梗死并发症的诊断价值[J]基层医学论坛 2011，3（15）
[8].杨晓彤杨晓庆戴兴社磁共振延迟增强扫描对心肌梗死的诊断价值与ECG和UCG的对比分析[J]中国临床医学影像杂志 2011,22（5）
[9].薛冰急性心肌梗死的治疗进展[J] 中国实用医药 2010，9（27）
[10].袁观辉急性心肌梗死70例急诊PCI治疗临床分析[J]咸宁学院学报(医学版) 2011,2（25）
[11].刘洋刘恒亮赵友民白树鸣郝冬琴开芸柴建文刘灵芝耿国英老年急性心肌梗死特点及急诊介入治疗近期疗效分析[J]中国循证心血管医学杂志 2010，6（2）
[12].王玲李建国急性心肌梗死患者早期康复治疗的研究进展[J]中国临床医生杂志2007,8（35）。