麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表--实用.docx

附表 1

《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

床位数

医疗机构

法定代表人

（负责人）签章

医疗管理部门

负责人签章

药学部门

负责人签章

采购人员签章

及身份证号码

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人数

注

册

卫

生

行

政

部

门审核人签字：

意

见

邮政编码

平均日门诊量

医疗机构公章：

年月日

（公章）

年月日

受理通知编号：

受理

人员

意见

签字：年月日

(审查

调查、

核实 )

人员

意见

签字：年月日

主审人

意见

签字：年月日主管领

导意见

签字：年月日

局长

核批

签字：年月日

附表 2

医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》

变更申请表

医疗机构名称（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）申请日期年月日

填写日期年月日

成都市卫生局制

（一）申请变更事项

项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称

医疗机构地址

医疗机构负责人

医疗管理部门

负责人

药学部门负责人

采购人员及

身份证号码

医疗机构公章

处方权医师

备注：

（二）变更理由及材料

申

请

变

更

理

由

提

交

的

资

料

区（市）

县卫生

局意见

年月日

注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

( 三 ) 受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理通知编号：

受理

人员

意见

签字：年月日

审查

( 调查、

核实 )

人员

意见

签字：年月日主审人

意见

签字：年月日主管领

导意见

签字：年月日局长

核批

签字：年月日

附表 3

授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:编号姓名性别年龄科别职称执业执业执业变更考核成绩签名

类别级别范围事项

审核批准负责人 :填表人:年月日

注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

附表 4

医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表授课时间授课教师授课学员授课内容备注