中风后遗症病历

入院记录

姓名:ＸXＸＸ职业:XX

性别：XX ﻩﻩﻩﻩ入院时间:ＸXＸX年ＸXＸ月ＸX日XＸ时

年龄:ＸX岁ﻩﻩﻩﻩ记录时间:ＸXXＸ年XXX月ＸX日XX时

民族:汉ﻩﻩﻩﻩﻩﻩ发病节气:ＸX

婚况：X婚ﻩﻩﻩ病史陈述者:患者本人

出生地:XXX 可靠程度:基本可靠

主诉:头晕伴X侧肢体乏力X个月。

现病史：患者于X个前无明显诱因下头晕,伴X侧肢体乏力，吞咽乏力,当时于XXＸ治疗,诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕,伴X侧肢体乏力,吞咽乏力。入院症见：头晕,伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清,纳眠可，二便调。

既往史:否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。青霉素过敏,否认其他药物、食物过敏史。

个人史:出生、居住于韶关市,居住环境好,无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，性情平和。

婚育史：已婚已育,配偶及儿子身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查

T：ＸXX°C P:XＸX次/分 R:XXX次／分BP:XXXmmHg

发育正常,营养良好，体形肥胖，精神一般,面容正常，查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤,心率:XX次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常,病理反射未引出。

舌红干或胖嫩,苔白,脉沉细。（心肾阳虚)舌质淡或有瘀点,苔薄白,脉沉细或弦细。(气虚血瘀型）

专科情况：

X侧肢体活动受限,X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX,肱二头肌肌腱反射XX,膝、跟腱反射XＸ。

辅助检查:XＸX。

入院诊断：

中医：中风后遗症

XＸＸXＸX

西医：脑梗塞恢复期

住院医师:陈轶飞

主治医师：

科主任: