重症病人的输血治疗

重症病人的输血治疗

Daniel de Backer

比利时布鲁塞尔自由大学伊拉斯姆大学医院重症监护病房

不论入院时的诊断如何，重症病人常常会出现贫血，并需要输注红细胞。出血问题当然常有发生，但对于多数病人，显性失血并不是贫血的原因。与炎症反应相关的造血抑制以及铁的缺乏才是贫血的主要原因，此外，反复采血化验也可引起少量失血。贫血可以导致包括心动过速在内的心血管系统紊乱，还会限制氧的运送。因此，病人常需输注红细胞以纠正贫血。

输注红细胞的适应证

控制心脏对贫血的代偿性反应引起的损害

当血红蛋白含量下降时，心输出量会代偿性增加，以维持氧的运送。心动过速、后负荷降低（血液粘度下降）导致的每搏输出量增加、心肌收缩力的增强共同引起心输出量的增加。这至少在一定程度上是由内源性儿茶酚胺释放增多引起的。尽管在血红蛋白低于6g/dl时会出现轻微的神志变化或ST段改变，健康志愿者对贫血仍能较好地耐受。实验研究表明，当出现组织缺氧时（通过氧供应/依赖反映），血红蛋白常在3-4g/dl左右。

当使用麻醉剂时，这些代偿机制在一定程度上会被削弱。在清醒病人中，每搏输出量以及心率的共同增加提高了心输出量，血容量正常的血液稀释与心输出量的代偿性增加有关。而麻醉病人的心指数增加并不明显（因为血红蛋白浓度的相似变化），并且心率不受影响时，心输出量的增加仅和每搏输出量相关。这表明重症病人在代偿急性贫血时可能出现困难。

尽管这种代偿机制有益于维持全身供氧，但对心脏可能产生危害，特别是对于冠心病病人，因为心脏的负担增加而心肌氧供却减少，这将危及心脏的氧平衡。红细胞输注的适应证可因心脏对血红蛋白降低的代偿能力而异；健康年轻人的红细胞输注界值可以更低。

增加氧供应和消耗

血红蛋白是氧运输的重要成分。然而，红细胞输注的血流动力学作用远不那么简单（表1）。输血对氧运输的影响取决于心输出量的变化：如果心输出量下降（血粘度增加或肾上腺素能刺激减少），氧运输则无变化，而当心输出量不变时（常发生在心输出量不能代偿贫血时）。因此，当心脏无法通过增加心输出量来代偿降低的动脉氧浓度，或者心肌发生缺血时，输血是最为有效的。基于此原因，输血和其它（非血液）液体以及改变肌力的药物一起用于感染性休克早期针对性治疗。

表1

虑。在重症病人，特别是感染病人中，微循环发生明显的改变，其严重程度和持续时间关系到器官功能衰竭和死亡率。微循环的改变表现为毛细血管密集程度的下降以及无灌注血管同相邻灌注良好血管的灌注差异。红细胞输注可通过多种机制来影响微循环。首先，输血可维持使毛细血管开放最小血液粘度，第二，红细胞是氧运输的必要成分，第三，红细胞可以局部转运一氧化氮，而贫血会限制局部一氧化氮的释放。另一方面，异体红细胞的变形性有限，甚至可能因此加重微循环的改变。在严重败血症病人中，输注红细胞的影响是高度不可预测的。总体来讲，输血对微循环灌注没有显著的影响，但会出现两种表现：一些病人的微循环明显改善，输血前他们的微血管灌注受到极为严重的影响；而另一些病人的微循环却恶化，输血前他们的微循环基本正常。重要的是，这些影响与全身血流动力学并没有关系。其它研究通过胃张力测量报道了对胃肠道微循环的不同影响。某个研究提到红细胞的“年龄”是降低其变形性的一个因素，但其它研究并未涉及。

即使当氧运输增加时，红细胞输注仍不能增加氧消耗。然后，大多数临床研究都是基于血液动力学稳定的病人，对于休克的病人，输血有时但并不总是增加氧消耗。在实验条件下，红细胞输注比其他的液体治疗能更好地维持氧消耗。

输血的相关问题

配血错误和感染

尽管不能完全避免失误，感染传播现已极其罕见且可以忽略。配血错误可能发生，但通过输血前两次检查可以显著减少。即使需要紧急输血，也应做到两次检查。

免疫影响

除了对氧运输的影响之外，红细胞输注还会产生其它影响，特别是与免疫调节有关。一些观察研究发现，虽然没有直接证据表明接受输血的病人的病情更加危重，但接受输血的病人比未输血的病人更易发生感染。由于缺乏随机性研究，我们无法得出确定性的结论。输血还可能与急性肺损伤有关（输血相关的急性肺损伤（transfusion related acute lung injury, TRALI））。免疫调节和TRALI与同红细胞一起输注的白细胞有一定关系，因此在欧洲普遍应用过滤了白细胞的血液。

对结局的影响

贫血可以导致不良后果，而输血也并不是没有风险和副作用。观察研究显示，尽管最近的试验使用了过滤白细胞的血液，不再存在危险因素，但红细胞输注常常是引起不良后果的一个独立因素。值得注意的是，这些观察研究不易区分输血的影响以及疾病本身和其他治疗的影响。统计学校正通过多变量分析或倾向评分

来限制这种影响，但这样的校正考虑了测定变量的影响。

输血的时机

发生贫血的ICU病人的预后比无贫血者差，然而输血又具有自身的风险（感染、免疫抑制），这就需要确定哪些病人需要输血。我们什么时候应该给重症病人输血呢？对于血液动力学稳定的病人，采取限制性策略（血红蛋白低于7g/dl时输血）和放宽指征（低于9g/dl时）一样安全，对于儿童同样如此。需要注意的是，研究只调查了特定的人群，休克病人或有活动性心肌缺血的病人被排除。对于休克病人没有明确的数据。Rivers等人建议，红细胞输注是早期针对性治疗感染性休克的重要组成部分。因此，尽管Rivers的实验没有比较两种输血策略的异同，一些指南仍建议对感染性休克病人放宽输血指征。

由于除血红蛋白浓度以外还有其它因素影响对贫血的耐受，当对贫血的耐受较差时开始输注红细胞似乎要比根据特定血红蛋白浓度来决定是否输血更能被接受。当没有组织和心肌缺血的征象时，采取限制性的输血策略更为合理。休克和持续组织缺氧的病人可能需要更高的血红蛋白浓度。对贫血的耐受能力变差的征象包括（但不限于）低静脉血氧饱和度，乳酸水平升高和ST段改变。

学习重点

●红细胞输注能改善出现贫血耐受能力较差征象的病人的组织灌注和氧合

●输血对免疫调节有重要影响，并且可能引发TRALI；输血应只针对最可能

受益的病人

●输血实施应个体化考虑，应由对贫血的耐受力较差时出现的临床和生物学

征象来指导，而不是事先确定的血红蛋白浓度。