焦虑障碍防治指南(完整版).

焦虑的概念
焦虑，就是我们常说的心情烦躁，表 现为坐立不安，忧心忡忡地似要发生 什么可怕的事情，常伴有头疼、头昏 、心慌气短、易出汗、口干、尿频等 躯体不适。对于不确定的、麻烦的或 者感到措手不及的情境，焦虑是一种 常见的令人不快的情绪反应。
焦虑是一种保护性反应
• 焦虑是生活中的一个正常部分，焦虑 的体验是非常正常的，适度的焦虑将 有利于发挥才能，甚至当情形所需还 应该有高度焦虑，身体利用这种方法 告诉我们，某些事情不大对头。它以 提醒我们快速行动，逃离或避开危险 。人们在不同的场合会体验不同程度 的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利 情况，积极去做减轻焦虑的活动，这 就是一种保护性反应
抗抑郁剂
• TCAs：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多 塞平，以及四环类马普替林 • SSIRs ：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟 伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 • SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 • NaSSAs：米氮平 • SARIs：曲唑酮 • 其它：噻奈普汀、圣约翰草、黛力新、普萘 洛尔、抗精神病药物（小剂量合并使用）
理想的抗焦虑药物标准
• 能消除焦虑，但无过度的镇静作用 • 能产生松驰作用，不引起锥体外系症 状或共济失调 • 不抑制呼吸 • 其他：安全系数高、治疗指数高、无 成瘾危险、耐受性好、应用范围广泛 、对老年人也适用、使用方便
苯二氮卓类药物
• 优点：作用强、起效快、疗效好、副作用小 、安全可靠、价格低廉 • 缺点：耐药性、依赖性、共济失调、镇静作 用、记忆下降、肌肉松驰 • 短期内优先使用安定类： ＊短期应激所致GAD样反应； ＊伴有严重的焦虑（惊恐）发作； ＊存在躯体疾病时，需要尽快控制焦虑
如何评估
• 病史采集：特殊性，信息来源，患者 ，知情者，观察、叙述。 • 焦虑的内容、症状特点和发生背景是 病史采集的重点
病史采集
• • • • • • • • 发病年龄 相关躯体、心理和社会因素 发作的临床现象学特征 病程特征 既往病史和共病 治疗情况 个人史 家族史
体检和实验室检查
• 合理地进行体检与实验室检查十分必 要
惊恐发作概念
• 在日常活动中，看书，进食，散步，开会， 操持家务等，突然感到心慌、心悸，好像心 脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、心前区 压迫感；呼吸困难，喉头堵塞，透不过气来 、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，即将 死去，或即将失去理智。这种紧张的心情使 患者难以忍受，因而惊叫、呼救。这种感觉 来得快，去的也快。一般经历5-20分钟，很 少超过一小时。这种发作便称之为惊恐发作 。惊恐发作过后有精疲力竭感，并且无比地 担心：“发果再次发作怎么办？”
抗焦虑药物治疗策略
• 为预防焦虑复发，近年来主张12-24个 月的长期治疗，个别患者可能需要终 生治疗。 • 小剂量开始，1-2周后加量，在治疗1 周时评价患者的耐受性、对医嘱的依 从性和治疗的进展，4-6周采用推荐剂 量，以后每1-2周评估一次
抗焦虑药物的种类
• 苯二氮卓类 • 5-HT1A受体部分激动剂 • 抗抑郁剂
精神检查与量表
• 系统地精神状况检查 • 量表对诊断的辅助作用
• 什么情况下焦虑会成为一个问题并足 以诊断为“障碍”呢？
诊断问题
• 焦虑障碍是以过度焦虑、恐惧、担心、回避 和强迫性仪式动作等为主要特征的组合，达 到损害功能或引起患者明显苦恼的程度。 • 结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯 和期待等各方面背景考虑，其严重程度和持 续时间超出通常所理解或期待的范围 • 导致职业、社会或人际交往功能的损害甚至 丧失 • 为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常 活动 • 包括 出现有临床意义的、难以解释的躯体 症状和强迫症状等
• 焦虑障碍的治疗
治疗目标
• 提高临床治愈率、恢复患者社会功能 • 治疗持续12-24个月，加强长期随防， 减少复发率 • 改善预后，减少社会功能缺损
药物治疗原则
• 根据诊断的亚型，临床表现特点选择 • 考虑到可能合并躯体疾病等情况因人而异地 施以个体化用药 • 对于妊娠和哺乳期的用药应特殊关注 • 注意安定类药物依赖记忆受损和停药综合征 • 一般单一使用抗焦虑药，足量、足疗程。 • 治疗期间密切观察病情变化和不良反应 • 治疗前告知药物性质、作用、可能发生的不 良反应及对策 • 非典型抗精神病药物的使用（二线），抗抑 郁剂的使用（一线）
场所恐惧症
• 场所恐惧起于惊恐发作，由于在某些场合会 诱发惊恐发作而产生回避行为。一些患者因 担心在这些场合发病时不易得到帮助，因而 主动回避一些场合，如不愿单独出门，不愿 到人多热闹的场所，不愿乘车旅行，或出门 时要他人陪伴，这些问题就称之为场所恐惧 症，他们的生活空间会变得越来越狭小，因 为总是不断提防下一次惊恐发作。他们固定 地生活地两点一线，或者总是需要有一个可 以依赖的“安全的人”陪伴在身边。最极端 的患者，不到万不得已绝对不会离开家门半 步
特殊人群的焦虑障碍
• 儿童青少年焦虑障碍 • 老年焦虑障碍 • 妊娠期、围生期、哺乳期妇女焦虑障 碍
惊恐发作的起源与表现
• 惊恐体验的原型源于古希腊神话，传说中有一位叫 Pan的天神，他习惯睡在路边的岩穴里，如果有人 经过时惊醒了他，他就会发出一阵夺人心魄的尖叫 ，许多路人被他这种骇人的叫声吓死。这种突如其 来的恐怖与惊吓就被称为惊恐。我们都曾因为突然 面对威胁和危险情景时有过极度恐慌的体验。譬如 乘飞机时突然被告知飞机出了故障，过马路时突然 有汽车向你冲过来，游泳时突然腿抽筋了、或者在 拥挤的剧院里突然有人尖叫“着火了”。惊恐发作 时会让我们感到心惊肉跳：心慌、心悸、胸闷、气 短、头昏、头晕、出汗、无力、发抖、发热，并且 感觉非常恐惧可怕。当危险消失以后，这些症状也 会随之消失，这种可怕的恐慌不再出现，我们会放 松下来，恢复平静，继续我们的生活
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病因问题
• 未明。围绕着个体的“焦虑和恐惧”环路 • 神经递质系统异常：乳酸盐代谢异常、肾上 腺素和5-HT神经受体功能失调、苯二氮卓 类受体敏感性降低、神经内分泌功能失调等 • 神经解剖假说：杏仁核和边缘结构参与惊恐 障碍的发病机制 • 遗传易感性和环境因素共同作用导致发病： 一级亲属15%，一般人群5%；童年的精神 创伤在潜意识中的反应，通过特定的神经生 理途径为应激性生活事件所诱发。 • 认知行为理论认为，惊恐障碍是从特殊环境 下获得的条件反射，是一种恐惧反应
焦虑障碍的共病现状
• 指南认为焦虑障碍的共病率高，可以 同时共一种或一种以上的精神障碍。 全美共病调查表明，3/4的焦虑患者在 一生中至少会共病一种其他精神障碍 • 任何一种焦虑障碍（74.1%）；惊恐 障碍（92.2%）；场所恐惧（87.3%） ；社交恐惧（81%）；特殊恐惧（ 83.4%）；广泛性焦虑（91.3%）
焦虑障碍的概念
• 焦虑障碍，又称焦虑症或焦虑性疾病 ，是一组以焦虑症状为主要临床相的 精神障碍 • 当焦虑的严重程度与客观的事件或处 境不相称或持续时间过长时则为病理 性焦虑，临床上称之为焦虑症状
焦虑症状
• 精神症状：是指一种提心吊胆、恐惧 和忧虑的内心体验伴有紧张不安 • 躯体症状：是在精神症状基础上伴发 自主神经功能亢进症状，如心悸、气 短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震 颤、颤抖或颜面潮红、苍白等
流行病学资料
• WHO调查资料：人群中焦虑障碍终身 患病率13.6%-28.8%；年患病率5.6%19.3%。 • 特殊恐惧障碍最多，其次社交恐惧障 碍 • 我国的发病情况(中国浙江省为4.3%， 河北省为5.3%)
焦虑障碍的发病年龄
• 80%-90%在35岁以前发病，其发病高 峰年龄是10-25岁，不同焦虑障碍亚型 的发病年龄有所不同 • 特殊恐惧障碍与社交恐惧障碍通常发 病于童年期或青春早期，一般不超过 20岁 • 广泛性焦虑障碍、惊恐发作及场所恐 惧障碍多发病于青春期后期和成年早 期，平均首发年龄在25-30岁
惊恐障碍概念
• 又称急性焦虑障碍。惊恐障碍的主要症状特 点是反复出现的、突然发作的、不可预测的 、强烈的惊恐体验，一般历时5-20分钟，伴 濒死感或失控感，患者常体会到濒临灾难性 结局的害怕和恐惧。发作时伴有很特异、很 强烈的心脏和自主神经系统症状，让他们非 常担忧。并且在持续1个月内患者对再次发 作的持续性焦虑和关注，害怕发作产生不幸 后果，并因此出现与发作出了相关的显著的 行为改变，如回避工作或学习场所等。
焦虑障碍的发病情况
• 焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一 ，患病率高，疾病负担重 • 焦虑障碍常与其他精神障碍，如抑郁 症、酒精滥用或依赖等合并存在，各 种焦虑障碍也可能共同存在，使诊断 和治疗更为困难
焦虑障碍的预后
• 与个体素质和临床类型有关 • 经恰当的治疗，多数患者可在半年内 好转 • 病程长短、症状轻重、病前社会适应 能力是否完好、有无刺激因素、个性 有无缺陷均可作为预后的参考因素 • 对于广泛性焦虑，需长期治疗以预防 复发
临床表现及疾病特点
• • • • • 惊恐发作 预期焦虑 求助和回避：60%人存在回避行为 常伴有抑郁症状 有的患者可在数周内完全缓解，病期超过6 个月者易进入慢性波动病程。不伴广场恐惧 的患者治疗效果较好，继发广场恐惧症者复 发率高且预后欠佳。约7%有自杀未遂，半 数以上合并抑郁症
焦虑障碍的分类情况
• CCMD-3：惊恐障碍和广泛性焦虑 • ICD-10：分两大类： ＊ 恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐 怖、特定的恐怖 ＊ 其他焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦 虑障碍、混合性焦虑和抑郁障碍 • DSM-4：焦虑障碍所涵盖的种类最多，包 括ICD-10中除焦虑抑郁混合状态外的全部 病种，还包括强迫障碍、急性应激障碍、创 伤后应激障碍和躯体疾病或物质应用所致焦 虑障碍等
焦虑障碍防治指南 简介
芜湖市第四人民医院 程万良
指南简述
• 指南共分四部分 ＊总论 ＊惊恐障碍 ＊广泛性焦虑障碍 ＊社交焦虑障碍
总论部分
• 概念、流行病学、防治现状、危险因 素、临床评估和诊断分类、治疗、特 殊人群的焦虑障碍、人群的防治等
各论部分
• 各论包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍 、社交焦虑障碍三部分 • 每一部分包括以下内容：概述、临床 评估与诊断分类、治疗、规范化治疗 程序、特殊人群的焦虑性障碍、康复 和预防。与总论部分篇章布局一致。
焦虑障碍的危险因素
• 家族史 • 儿童期或青春期焦虑障碍病史，严重 的害羞、早年的不良教育方式 • 应激性生活事件或创伤事件 • 女性、未婚、离异、丧偶、教育程度 低、失业、低收入 • 共病精神障碍，尤其是抑郁症
焦虑障碍的临床评估
• 评估作用：确认焦虑症状是否存在， 焦虑的特征、内容和严重程度；掌握 发作及波动情况、持续时间、病程特 点；了解对患者社会功能的影响和精 神痛苦感；了解患者的人格特征，探 询有无可能的诱发因素及其他可能引 起此种情况的危险因素，从而为诊断 和制定合理的治疗方案提供依据
心理治疗
• 是指临床医师通过言语或非言语交谈 与患者建立起良好的医患关系，应用 有关心理学和医学的知识指导和帮助 患者克服和纠正不良的生活方式、行 为习惯、情绪障碍、认知偏见以及帮 助患者解决其适应问题。
MECT
• 一般焦虑障碍患者不使用 • 某些反复发作，或在患者急性焦虑发 作，尤其是运动性焦虑，有极度烦躁 不安的自伤自杀伤人行为时，可短程 进行，一种有效的对症疗法，迅速缓 解焦虑症状，从而继续药物治疗
戒断综合征
• 焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、 肌肉抽搐或疼痛、震颤、摇摆、出汗 、头晕、注意力集中困难、恶心、食 欲减退、明显抑郁、人格解体、现实 解体、感知觉增强等。
5-HT1A部分激动剂
• • • • 包括丁螺环酮和坦度螺酮 药物无耐受性和依赖性，停药后无戒断反应 与其他类苯二氮卓类药物无交叉耐受现象 镇静作用轻，不易引起运动障碍，无呼吸抑 郁作用，对认知功能影响小 • 起效相对较慢，需2-4周，个别需6-7周方能 见效，持续冶疗可增加疗效 • 不良反应：头晕、头痛、恶心、不安等，孕 妇及哺乳期不宜使用，心肝肾功能不全者慎 用，禁止与单胺氧化酶抑制剂联用