慢性稳定型心绞痛流程

确诊患者的临床处理流程

治疗流程

心绞痛:由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常表现。

病史

.全面采集病史，详细了解胸痛的部位、性质、持续时间，诱发因素及缓解方式。

.评估冠心病的危险因素，包括吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、肥胖，早发心血管病家族史。

-既往有脑血管及周围血管疾病史也高度提示冠心病的诊断。

临床表现

.判断胸痛的性质：

-典型心绞痛：1.胸骨后不适感，其性质和持续时间均有特征性；2.劳力或情绪激动可诱发症状；3.休息或硝酸甘油可缓症状。

-非典型心绞痛（可疑心绞痛）：具备以上3项中的2项。

-非心脏性胸痛：仅具备以上3项中的1项，或完全不具备以上特点。

.符合缺血性胸痛的特点：

-部位：通常位于胸骨后或左前胸，可放射到颈、咽、颌部、上腹部，左臂及左手指内侧、肩背部。每次发作的部位多似。

-性质：紧缩感、绞榨感、紧迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或窒息感，沉重感。

-持续时间：阵发性发作，通常持续数分钟、不超过10分钟。

-诱发因素：发作与劳力、情绪激动等因素有关，多发于劳力当时而非之后。

-缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油2-5分钟后通常可迅速缓解。

.伴随症状：严重者可伴呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。

.非典型患者：可表现为胸部以外疼痛，如上臂、咽部、颈部、而无胸痛或胸痛不明显。

-女性、老年人尤其需注意，老年患者更多地表现为呼吸困难。

体格检查

.心绞痛发作间期通常无阳性体征。

.胸部触诊排除由胸部骨骼肌肉综合征导致的胸痛。

.发作时可能有：心率增快，血压升高。

.详细体检有助于发现病因和其他相关情况，如瓣膜性心脏病，肥厚性心肌病，高血压，血脂异常导致的黄色瘤。

.颈动脉杂音、足背动脉搏动消失均提示动脉粥样硬化的诊断。

.计算患者的体重指数和测量腰围，以了解是否存在代谢综合征。

实验室检查

·了解冠心病的危险因素：检查空腹血糖，血脂，必要时检查糖耐量实验。

·血常规：除外贫血。

·甲状腺：必要时检查甲状腺功能。

·心肌坏死标记物：胸痛较前明显者，需查血心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综征相鉴别。

·行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。

心电图

·所有胸痛患者均应行静息心电图检查，胸痛发作时及缓解后立即复查。

·常见心肌缺血的表现为：相邻≥2个导联ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。

-心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛的可能性增加。

-静息心电图有ST段压低或T波倒置，但胸痛发作时呈“假性正常”，也提示心绞痛。

-心电图同时也提供心脏节律与传导、心肌肥厚等信息。

·心电图正常不能除外心绞痛，这种情况支持静息状态下心功能正常，提示预后良好。

-需进一步行心电图负荷试验。

·24小时动态心电图表现如有与症状相一致的ST-T变化，则对诊断有参考价值。

超声心动图

适用于以下患者：

·存在收缩期杂音，怀疑主动脉狭窄、二尖瓣返流、二尖瓣腱索断裂、瓣膜脱垂、室间隔破裂、肥厚性心肌病；

·有心梗病史或病理性Q波；

·对于伴有心衰症状或体征、复杂心律失常患者评估其左室功能（根据左室功能进行危险分层）。

胸部X线

·有助于了解患者的心肺疾病情况，如充血性心衰、瓣膜性心脏病、心包疾患、主动脉夹层、主动脉瘤、肺栓塞。

心电图运动试验

·运动试验不仅可检出心肌缺血、提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。

·应用指征：

-有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常；

-确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变；

-确诊的患者用于危险分层；

-血运重建治疗后症状明显复发。

·禁忌：急性心梗早期、未经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心衰、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常。

-下列情况不宜进行运动试验或试验难以评定：静息心电图ST段下降>1mm、完全性左束支传导阻滞、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。

·阳性标准：出现以下任一情况：

-运动中出现典型心绞痛；

-运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥1mm（J点后60-80ms），且持续≥2分钟；

-运动中出现血压下降（≥10mmHg）。

·终止试验：出现以下任何1项即须终止。

-出现明显症状（如胸痛、乏力、气短）；并伴有意义的ST段变化。

-ST段明显压低>2mm为终止相对指征；>4mm为绝对指征。

-ST段抬高≥1mm。

-出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmHg或血压明显升高（收缩压>250mmHg或舒张压>115mmHg）.

-已达目标心率者。

·注意：通常在体检和静息心电图后，无缺血性胸痛时进行。

-如患者很可能患冠心病，而由于其他合并症不能或不愿意接受运动心电图检查，可以不经此项检查即开始治疗。

负荷超声心动图检查

·应用指征：

-下肢活动不便；

-不能完成足够的跑步机或踏车运动量；

-运动心电图难以确诊。

·方法：给予多巴酚丁胺进行超声心动图检查。

·诊断的敏感性高于心电图运动负荷试验。

冠脉多层CT血管造影（CTA）

·显示冠状动脉病变及形态的无创性检查方法。

·CTA有较高的阴性预测价值，如CTA未见血管狭窄病变，一般不进行有创性检查。

-存在钙化时，会显著影响狭窄程度的判断，因此检查结果仅供参考。

冠状动脉造影