成都市劳动能力鉴定(确认)申请表及业务办理说明
劳动能力鉴定(确认)申请表
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年 月 日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）
申请劳动能力鉴别的流程和需要的资料
申请劳动能力鉴别的流程和需要的资料该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
会计专业合作社实习报告内容与收获该申请劳动能力鉴别的流程和需要的资料该文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注。
文档下载说明Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document 申请劳动能力鉴别的流程和需要的资料can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!劳动能力鉴别是指在就业、劳动能力评定、劳动争议调解和劳动保障等方面，根据人体组织和器官损伤程度、功能丧失情况、劳动适应性以及职业岗位要求等多方面考虑，进行评估，并据此作出适当的评定和建议。
工伤认定申请表(成都)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
成都工伤劳动能力鉴定流程
成都工伤劳动能力鉴定流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!成都工伤劳动能力鉴定流程主要分为以下几个步骤：1. 工伤认定首先，职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病后，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
劳动能力鉴定(确认)申请表【模板】
□5.工伤复发确认；
□6.配置（维修、更换）辅助器具，项目为
；
□7.其他。
申请主体（请在□内打√单项选择）：本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿
意承担法律责任。
□1.用人单位； □2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他机构或组织。
被鉴定人意见：
用人单位意见：
签名：
（ 年 月 日）
盖章（ 年 月 日）
劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年 月日
大一寸
工伤认定决定书号
近期免冠
申请病退鉴定
彩色照片
的伤病情诊断
被
鉴 定
参加工伤保险情况
人
信
息 栏
居民身份证号码
□是 □否
证件类型
□居民身份证 □其他
其他有效证件
号码
手机号码
其他
姓名
联系人 手机号码
固定电话
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
固定电话
是否邮寄送达
是□ 否□ 送达地址
用 人
单位名称
单
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
位
联系人姓名
联系电话
信
息 栏
是否邮寄送达
是□ 否□
送达地址
申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；
申
报 事
□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复查）；
项
确 认
□3.停工留薪期确认；
栏
□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；
成都市申请劳动能力鉴定需要提供哪些材料？附劳动能力鉴定申请表
成都市申请劳动能力鉴定需要提供哪些材料？概述劳动能力鉴定是针对因疾病或其他原因丧失或部分丧失劳动能力的人员，经医疗机构复查确认无法从事原有工种或岗位工作，需要从事另一种适合的工种或岗位，或者安排就业与职业训练的重要手续。
成都市是全国重要的经济中心之一，因而也是全国劳动能力鉴定申请量较大的城市之一。
在成都市申请劳动能力鉴定时，需要提供哪些材料呢？下面将一一进行介绍。
申请表申请劳动能力鉴定最基本的是需要填写申请表。
劳动能力鉴定申请表是向省人力资源和社会保障部门申请劳动能力鉴定的必要表格，填写时需把个人的各种证明材料都提供。
个人身份证件劳动能力鉴定是以个人为基础的，因此，需要向相关机构提供个人身份证件，这是申请劳动能力鉴定的必备材料之一。
医疗证明材料申请劳动能力鉴定时，需要提供医疗证明材料。
这些材料主要包括：•医院诊断证明：由医疗机构出具，包含疾病名称、病情、治疗方法、治疗效果等情况。
•原始病历资料：包含病历、检查报告、检验报告等核心信息，是劳动能力鉴定的重要证明材料之一。
•居民医疗保险病历资料：包含入院记录、出院记录等在医疗过程中产生的证明材料。
家庭证明材料在申请劳动能力鉴定时，需要提供家庭证明材料，这些材料主要包括：•户口簿和身份证明：提供本人和家庭成员的户口簿（或居住证明）和身份证明等材料。
•家庭成员情况证明：提供本人及直系亲属的情况，如婚姻状况、子女情况、父母情况等，证明自身经济条件和家庭状况。
其他证明材料除了上述几类材料，申请劳动能力鉴定还需要提供其他证明材料。
这些材料如下：•原告自述书：自述书是双方当事人在诉讼过程中，对案件所涉事实、证据及争议问题的真实交代和陈述。
自述书中需要提供的具体内容可根据个人和案件状况不同而定。
•劳动关系材料：提供涉案双方的劳动关系证明材料，包括劳动合同、工资记录、社保记录等。
•证明材料复印件：上述证明材料的复印件，建议把材料归类以便于审核。
结语通过以上介绍，我们了解到申请劳动能力鉴定需要提供哪些材料。
成都劳动能力鉴定流程
成都劳动能力鉴定流程
成都劳动能力鉴定流程是指在成都地区，对劳动者的工伤和职业病鉴定
办法。
劳动能力鉴定是为了确定劳动者在工伤或职业病发生后的劳动能力损
失程度，有针对性地提供医疗和康复服务，保障劳动者的合法权益。
首先，劳动能力鉴定申请是由劳动者或其家属、用人单位或其工会代表
提出的。
申请材料一般包括申请书、相关证明文件、病历、体检报告等。
然后，申请材料提交后，劳动能力鉴定机构将组织专家进行评估。
评估
包括对申请人进行身体检查、医学记录分析、职业病危害因素分析等。
评估
结果将根据劳动者的实际情况和医学专家的评估意见，判断劳动者的劳动能
力丧失程度。
接下来，劳动能力鉴定委员会将根据评估结果、相关法律法规和劳动者
的工作情况，决定劳动者是否具备劳动能力丧失的条件。
最后，劳动能力鉴定结果将会通知劳动者、用人单位和相关部门。
根据
鉴定结果，用人单位将为劳动者提供相应的抚恤金、医疗和康复服务等。
需要注意的是，劳动能力鉴定是一个独立、公正的程序，旨在保护劳动
者的权益。
同时，申请人应按规定提交完整的申请材料，配合劳动能力鉴定
机构的评估工作。
总结起来，成都劳动能力鉴定流程包括申请、评估、决定和通知等步骤。
通过这一流程，可以确保劳动者在工伤和职业病发生后得到合理的医疗和康
复保障。
劳动能力鉴定申请表格模板
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年 月 日
检查情况
年 月 日
专家组
医疗诊断
结论意见
年 月 日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓 名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人： 年 月 日
检查
情况
年 月 日
专家组
鉴定
意见
年 月 日
专家组签名
姓 名
职 称
单 位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标 准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
（盖章）
二○ 年 月 日
经办人签字： 科室负责人签字： 分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
劳动能力鉴定申请表 (13)
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表是一种用于评估个体劳动能力的工具。
它的主要作用是帮助评估人员识别自己的职业能力和潜力，并为其寻求最佳的就业机会。
申请人可以提交这种申请表，以便获得一份有针对性的、个性化的职业建议，从而更有效地应对劳动市场的竞争。
在这篇文章中，我们将探讨劳动能力鉴定申请表的一些特点和使用方式。
一、申请流程劳动能力鉴定申请表的申请流程一般包括以下几个步骤：1. 确定需要申请鉴定的人员，例如：老年退休人员、毕业生等。
2. 寻找合适的劳动能力鉴定机构，例如：人力资源市场、当地教育局等。
3. 收集所需资料，例如：个人简历、毕业证书、相关工作和培训经验证明等。
4. 填写申请表格，包括个人基本信息、工作经历、教育经历及其他辅助询问。
5. 将填写完整的申请表及相关资料提交给所选机构。
此时，可以选择申请面谈，以便更好地说明自己的情况。
6. 等待机构的feedback，该feedback 往往包括对个人劳动能力的现状评估，以及对未来职业方向的建议。
二、申请表格详解劳动能力鉴定申请表的要素一般分为以下几部分：1. 个人基本信息包括姓名、性别、出生年月、家庭住址等信息。
2. 教育经历包括所获证书、职务、工作经验等。
3. 个人特长与爱好但特长与爱好需要清晰地与职业方向联系起来。
在填写推荐方向时，一些机构会从个人爱好入手，以此为依据为其推荐切合个人爱好的工作。
4. 推荐职业方向推荐职业方向是劳动能力鉴定表的核心部分，对该职业的要求，对申请者个人的能力要求等都会被列举清楚。
它会基于机器学习等技术进行推荐，如果基于人工的申请，则会结合硬性条件（大学专业、毕业时间等）和软性条件（离家较近、本领域社交较广的人提供的信息等）作为切入点。
三、使用建议1. 贴近自身实际情况。
一定要根据自己的实际情况填写，不能根据别人的情况来填写，不然容易产生错误的方向。
2. 对比多家机构提供的评价与建议。
评价与建议需要结合自己实际，观察机构是否更集中于某个领域，若集中于某个领域，则评价无法全面评估劳动者能力。
劳动能力鉴定(确认)申请表
劳动能力鉴定（确认）申请表１/ 10年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２/ 10为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
佛山市劳动能力鉴定委员会３/ 10劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□.工伤康复确认；□.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□.其他：。
申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。
成都市劳动能力鉴定(确认)申请表
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。
3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。
4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。
5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。
6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。
7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。
8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。
每次只可选择一项。
9、提交下列材料：（一）工伤类劳动能力鉴定：a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件；c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；d、被鉴定人1寸照片6张e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；b、被鉴定人个人申请书；c、被鉴定人1寸照片6张；d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（三）委托类劳动能力鉴定：a、委托方须出具的委托书一份；b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。
同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。
劳动能力鉴定申请书
劳动能力鉴定申请书
申请人: [申请人姓名]
身份证号: [申请人身份证号]
联系电话: [申请人联系电话]
安装单位: [申请人所在单位]
职务: [申请人职务]
鉴定原因
我因疾病、意外伤害、残疾等原因影响我的劳动能力，需要劳动能力鉴定。
鉴定要求
1.我要求鉴定部门：[填写职业病检测和鉴定机构]。
2.我在我要求的鉴定机构安排的时间，按要求提供鉴定所需的全部材料，包括病案资料、工作记录、工资单等。
3.我要求鉴定人员克服主观因素，客观、公正、科学鉴定我的劳动能力损失情况。
相关申明
1.申请人已认真阅读本申请书，保证所填写的内容真实、准确、完整。
2.如有不实之处，由申请人负全部责任。
3.本申请书一式两份，自愿放弃我要求鉴定所需的材料的保密权。
4.申请人地址：[填写申请人地址]。
申请人签字
我保证所填写的全部内容真实、准确、完整。
具体劳动能力鉴定事宜，我将按照相关规定和程序依法处理，并接受鉴定结果。
申请人签名: [签名]
申请日期: [填写申请日期]。
申请劳动能力鉴定所需材料与流程
申请劳动能力鉴定所需材料与流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!一、准备材料1. 身份证：申请人的有效身份证原件及复印件。
成都市劳动能力鉴定确认申请表
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表业务办理说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。
3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。
4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。
5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。
6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。
7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。
8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。
9、提交下列材料：（一）工伤类劳动能力鉴定：a、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件；b、工伤医疗机构出具的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料复印件；c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；b、被鉴定人个人申请书；c、被鉴定人1寸照片6张；d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（三）委托类劳动能力鉴定：a、委托方须出具的委托书一份；b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。
同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。
劳动能力鉴定申请
劳动能力鉴定申请
受鉴定人信息：
姓名：【受鉴定人姓名】
性别：【受鉴定人性别】
出生日期：【受鉴定人出生日期】
身份证号码：【受鉴定人身份证号码】
联系电话：【受鉴定人联系电话】
住址：【受鉴定人住址】
申请鉴定的原因和要求：
【在此处详细描述申请鉴定的原因和要求，例如：因工伤导致劳动能力受损，申请进行劳动能力鉴定，以确定受鉴定人的劳动能力评级和相关赔偿事宜。
】
相关材料：
请将以下材料作为申请鉴定的附件：
1. 受鉴定人的身份证复印件；
2. 与工伤相关的医疗证明、诊断书等相关医疗文件；
3. 相关的工伤事故报告或证明文件；
4. 其他与申请鉴定相关的证明材料。
申请人（如非受鉴定人本人）：
姓名：【申请人姓名】
联系电话：【申请人联系电话】
与受鉴定人的关系：【申请人与受鉴定人的关系，例如：家属、雇主等】
申请日期：【申请日期】
申请人签名：_______________________
日期：_______________________
注：本申请表一式两份，受鉴定人和申请人各持一份，具有同等效力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表
业务办理说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。
3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。
4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。
5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。
6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。
7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。
8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。
9、提交下列材料：
（一）工伤类劳动能力鉴定：
a、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件；
b、工伤医疗机构出具的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料复印件；
c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
d、被鉴定人1寸照片6张；
e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：
a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；
b、被鉴定人个人申请书；
c、被鉴定人1寸照片6张；
d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（三）委托类劳动能力鉴定：
a、委托方须出具的委托书一份；
b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；
c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；
d、被鉴定人1寸照片6张；
e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。
同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。
11、根据四川省财政厅、四川省物价局的规定收取劳动能力鉴定费。
12、鉴定受理地点：成都市二环路北一段4号12楼1215号办公室
联系电话：87706867 87706862。