急性化脓性阑尾炎病历模板

主诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：

输血史:■无□有，血型：

外伤手术史：有。2010年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/

个人史:到过传染病流行区:■否□是：

饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/

其他：/

体格检查

一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。

体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)

体位自主神志清楚

皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无

其他：/

浅表淋巴结肿大:■无□有：

头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重

瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏

口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)

甲状腺:■正常□异常：

其他：/

胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清

心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及

乳腺:■正常□异常：

其他：/

腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失

胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有

腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无□有，

部位

其他：/

触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)

反跳痛(□无■有，部位：右下腹)

肝脏：肋下未触及

胆囊：肋下未触及Murphy征阴性

脾脏：肋下未触及

腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm×/ cm，质地/ ，活动度/ ，

搏动/，压痛/

其他：/

叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间

肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)

肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性

其他：/

听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)

血管杂音(■无□有，部位)

脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：

四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )

下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无

直肠肛门：未检。

外生殖器：未检

神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。

其他：/

专科情况

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声

及血管杂音。

辅助检查

1.血液常规检查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步诊断：

1.急性化脓性阑尾炎

2.胆囊切除术后

医师签名:****

日期:2013-03-28

入院诊断：

1.急性化脓性阑尾炎

2.胆囊切除术后

医师签名:****

日期:2013-03-28

2013-03-28 09:50

病例特点: 1.患者***、女、57岁，住*组；

2.因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；

3.查体：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；

4.辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎

鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：

1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X 线，可明确诊断。

2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大网站收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3.局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

4.卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

5.急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

6.溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

7.急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

8.急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。

9.右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。

诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；

2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；

3.如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。