经皮肾镜碎石术的护理常规

经皮肾镜碎石术的护理常规

【概念】

经皮肾镜碎石术（PCNL)是指通过B超引导下进行肾穿刺造瘘术所创设的通道，经X线透视或肾镜直视下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。

【适应症】

1、体积较大的结石，>2cm以上。

2、鹿角状肾结石。

3、肾下盏结石。

4、同时有结石远端尿路梗阻。

5、其他治疗方法失败，如ESWL失败后。

6、肥胖患者，皮肤至结石距离过大，ESWL定位有困难。

【禁忌症】

1、未纠正的全身出血性疾病。

2、结石合并同侧肾肿瘤。

3、脊柱严重后凸畸形，不能俯卧位者。

4、严重心脏疾病和肺功能不全，无法俯卧位者。

5、未纠正的重度糖尿病和高血压者。

【护理诊断/问题】

1、焦虑/恐惧与预感到个体健康受到威胁、必要时与二次手术有关。

2、发热：与感染有关。

3、疼痛：与组织创伤、体内置管有关。

4、躯体移动障碍与体力和耐力降低、疼痛、医疗限制有关。

5、皮肤完整性受损的可能与局部持续受压、体液刺激、使用冰袋冻伤等。

6、舒适的改变与手术或留置导尿管等有关。

7、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关。

8、自理能力缺陷与留置管道及伤口疼痛有关。

9、预感性悲哀与担心疾病预后及手术后生活质量有关。

10、清理呼吸道低效与全麻术后痰液粘稠、无力咳嗽等有关。

11、潜在并发症出血、感染、双J管移位、尿外渗、下肢深静脉血栓等。

【护理措施】

一、术前护理：

1.心理护理：由于经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。护士应根据患者的文化程度，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快，同时向其介绍手术医生，并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理，特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，以最佳的心态接受手术治疗。

2.体位训练：患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导

患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需1～3h，所以，可以先从30min开始训练，再延至45min、1h、2h。

3.常规准备：

（1）检查血尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征；

（2）常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等；

（3）对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。

（4）对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼；

（5）为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练。

（6）做好腕带标识，手术前1d常规为病人左前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。

（7）做好备皮、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备；

（8）术晨取下假牙、发夹等饰品；术前指导穿好手术衣.

二、术后护理:

1、一般护理术后3天注意生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3天，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，必要时使用双下肢气压治疗仪，预防下肢静脉血栓的形成。指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2h翻身一次，预防压疮发生。密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛。

2、引流管护理：

①导尿管的护理：妥善固定:保持引流通畅，引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状。保持会阴部清洁卫生，会阴护理2次/日。术后3-5天拔管，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml 以上，保证尿液以达到自行冲洗尿道的目的。

②双J管的护理：放置的“双J管”通行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双J管”本身有许多侧孔，在输尿管内放置双J管，其目的是起支撑输尿管及内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。经常检查手术区域有无渗液，对留置导管有强或较强刺激者，经变换体位后症状可减轻或缓解；如症状无改善者，考虑导管放置不当引起，请医生重新调整。指导患者

置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）另外置“双J管”后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后病人要尽早取半坐卧位。于1个月复查时，在膀胱镜下拔除双J管。

③肾造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，一般情况下，肾造瘘管在术后4-6h夹闭，使肾内积聚较多的血液并凝固，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。如无腰痛、发热等症状，于术后1周可拔管，肾造瘘管拆除后，患者取健侧卧位。

④有效固定肾造瘘管及留置导尿管，指导患者翻身前先将各引流管留出一定长度，下床或活动时，将各引流袋放置低于引流口，用别针系在裤子上，防止尿液反流。

3、并发症护理：

①出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗