尺桡骨骨折首次病情记录
桡骨骨折病历模板范文
桡骨骨折病历模板范文英文回答：Title: Radial Fracture Medical Record Template.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with severe pain and swelling in the right forearm after a fall from a bicycle.History of Present Illness:The patient was riding a bicycle when he lost control and fell onto his outstretched right arm. He immediately experienced intense pain and noticed significant swelling in the forearm. The patient was unable to move his wrist and forearm without experiencing excruciating pain. He was brought to the emergency department for evaluation and treatment.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He has never experienced any fractures or major injuries before.Physical Examination:On examination, the patient presented with tenderness, swelling, and deformity in the right forearm. There was limited range of motion in the wrist and forearm due to pain. Distal pulses were intact, and there were no signs ofneurovascular compromise.Investigations:X-ray imaging of the right forearm revealed a displaced fracture of the radius bone. The fracture line extendedfrom the midshaft to the distal end of the bone.Diagnosis:Based on the clinical history and radiographic findings, the patient was diagnosed with a displaced fracture of the radius bone.Treatment:The patient was immediately placed in a splint to immobilize the fractured bone and provide pain relief. He was scheduled for surgery the following day to realign and stabilize the fracture with the use of internal fixation.In the meantime, the patient was advised to keep the arm elevated and to take pain medication as prescribed.Complications:Compartment syndrome is a potential complication that can occur with radial fractures. This condition arises when increased pressure within the forearm compartment leads to compromised blood flow and nerve function. Symptoms include severe pain, swelling, and numbness or tingling in the affected limb. If compartment syndrome is suspected, immediate surgical intervention is required to relieve the pressure and prevent further damage.Follow-up Plan:The patient will be closely monitored post-surgery for any signs of infection, delayed healing, or complications. Physical therapy will be initiated to regain strength and range of motion in the affected arm. Follow-up appointments will be scheduled to assess the progress of healing and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：标题，桡骨骨折病历模板范文。
2023年关于1尺骨骨折完整病历
尺骨骨折完整病历尺骨骨折完整病历（上）患者：XXX 性别：男年龄：35岁主诉：左前臂疼痛、肿胀现病史：患者于一周前不慎从楼梯上摔倒，左前臂着地后感到剧痛，伴有明显肿胀。
他立即就近前往当地医院就诊，经初步检查后被诊断为尺骨骨折。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：患者无嗜好，不吸烟、不饮酒。
家族史：无相关遗传疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神可，面色稍苍白。
呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无明显异常。
心血管系统：心率84次/分钟，心律齐，听诊区无明显异常。
消化系统：腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾未触及。
泌尿系统：无异常。
神经系统：患肢感觉减退，活动受限。
辅助检查：X射线片显示：左侧尺骨远端骨折，骨折位于近远端中1/3处，骨折线平直。
初步诊断：尺骨远段骨折初步治疗：患者担心手术风险，选择非手术治疗。
戴上适当大小的石膏固定，保持肘关节在90°屈曲位，同时要求患者注意休息，避免剧烈活动。
复查计划：复查X射线片，观察骨折愈合情况。
加强术后康复锻炼，恢复手部功能。
诊疗计划：了解患者禁忌症和过敏史后，予以非手术治疗。
进行定期复查，观察骨折愈合情况，同时要求患者保持好心情，加强营养，避免剧烈活动，预防并发症的发生。
尺骨骨折完整病历（下）患者：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：20XX年XX月XX日复查病历：患者症状明显改善，左前臂肿胀减轻，疼痛感明显减少。
经X射线复查显示骨折线愈合情况良好，无明显移位。
不适程度：左前臂疼痛不明显，轻微肿胀。
治疗计划：继续非手术治疗，遵医嘱定期复查，每周一次。
康复训练：开始进行康复训练，通过肌肉锻炼、活动和牵引，以增强手部肌肉力量和关节活动度。
同时，患者应保持手部清洁、干燥，避免受凉和磕碰。
饮食调理：建议患者均衡饮食，增加蛋白质的摄入，如瘦肉、牛奶、豆制品等，以促进骨组织的修复与恢复。
复查计划：每周定期复查X射线片，观察骨折愈合情况，并根据复查结果调整治疗方案。
桡骨骨折手术记录
桡骨骨折手术记录病历编号：XXXXX病人信息：男性，xx岁手术日期：xxxx年xx月xx日手术医生：xxxx医生手术助手：xxxx医生手术前准备：1. 病人在手术前已进行全面的身体检查和骨折定位排查，确定了桡骨骨折的类型和程度。
2. 病人已签署知情同意书，了解手术的风险和可能的并发症。
手术过程：1. 麻醉：病人被送入手术室后，接受了局部麻醉。
局部麻醉药物被精确注射到手腕区域，确保麻醉效果达到最佳程度。
2. 清创：手术切口消毒后，医生进行了清创操作，将受损的皮肤和软组织剪除，暴露出断裂的桡骨。
3. 复位：断裂的桡骨被准确复位，医生用手轻轻拉伸骨折部位，使其恢复到正确的位置。
在确定桡骨位置正确后，医生用特殊的金属支架固定骨折部位，以保持其在复位后处于正确位置。
4. 固定：医生选择了合适的内部固定材料，如钢板或钢钉，并将其固定在骨折处。
这种固定方法可以保持骨折部位的稳定，促进骨折的愈合。
5. 伤口处理：手术结束后，医生进行了良好的创口处理，以确保伤口清洁，减少感染的风险。
6. 包扎：医生使用合适的敷料包扎伤口，固定在正确位置，以提供充分的保护和支持。
术后护理：1. 医生给予了术后的必要药物治疗，如抗生素预防感染，止痛药缓解疼痛，并进行适当的消肿处理。
2. 医生建议病人注意手术部位的伤口清洁，定期更换敷料，并遵循医生的康复指导进行康复训练。
3. 病人也受到了康复师的照顾，被指导进行适当的康复运动和理疗，帮助骨折恢复。
4. 随访：医生安排了术后的随访，定期检查手术部位的情况，并根据恢复进展调整治疗计划。
手术总结：本次手术过程顺利完成，手术部位伤口愈合良好。
病人在术后康复期间需要遵循医生和康复师的指导，积极参与康复训练，以促进骨折的恢复和功能的恢复。
医生预计病人可以在数月内恢复正常手部功能。
医生将继续定期随访，以确保康复进展顺利，并及时处理任何并发症。
以上为本次桡骨骨折手术记录。
在整个过程中，医生、护士和康复师共同努力，以确保病人得到最佳的治疗效果和康复效果。
尺骨骨折病历书写范文
100分悬赏尺骨鹰嘴骨折病例内容主诉：左（右）肘外伤后肿痛三小时现病史：三小时前不慎摔倒，左（右）肘着地，当时疼痛难忘、活动时疼痛加重，不敢动。
既往史：无特殊查体：一般情况好，神清，左（右）肘皮肤有轻度擦伤，肘关节稍肿大、不红、鹰嘴有明显压痛、但无移位，肘关节活动明显受限，被动活动时疼痛加重。
辅助检查：左（右）肘关节正、侧位片附：X片报告（检查报告单：左（右）尺骨鹰嘴外侧骨皮质可见骨不连续，向内延约1公分阴影。
诊断：左（右）尺骨鹰嘴不完全性骨折）诊断：左（右）尺骨鹰嘴骨折（不全性）处理：1、左（右）肘悬吊固定（附方法即：将肘关节弯曲用带子，最好是三角巾，结成圆圈吊在脖子上，90度合适）；2、左（右）肘关节制动；3、一个月后复查；4、活血止痛片三瓶；5、有变化随诊。
医生：--- 年月日希望能帮你过关！10分求一份骨折病例内容主诉：摔伤左小腿1小时余。
现病史：患者自诉于1小时余前摔伤左小腿，当时感左小腿疼痛，患肢不能活动，未发现有活动性出血和骨质外露，被急送我院急诊科，行X-ray检查后见左胫骨中下段螺旋形骨折，未行特殊处理，夹板后来骨科诊。
伤后患者未食未眠，未解大小便。
既往身体健康，否认肝炎、结核病史，无类似外伤史。
否认药物过敏史。
体格检查 T :37.1℃， R :22次/分， P:88次/分，BP:120/70mmHg。
神志清楚，平车推入，查体合作；心肺腹未见明显异常。
初步诊断：左胫骨中下段螺旋形骨折。
鉴别诊断：无需鉴别。
处理：1、建议住院治疗完善（患者拒绝）。
2、石膏固定，给予脱水、消肿、止血治疗。
3、全休两月来复查X线片。
4、不适随诊。
*****（指签名）好运！不要总是和老师躲猫猫，好好学习！。
尺骨鹰嘴骨折与其相关病例还有哪些尺骨鹰嘴骨折骨片钉治疗17例尺骨鹰嘴骨折，随访9个月，肘关节功能优14例，良3例。
右侧尺骨鹰嘴骨折12例，左侧5例；横型骨折5例，斜型骨折9例，粉碎骨折3例；骨折分离移位在0。
手指骨折首次病程记录模板
手指骨折首次病程记录模板
小明上周日游玩时不幸发生了跑步意外，导致右手小指的基底关节撞伤，并出
现了一定程度的跛行。
昨天，小明到医院就诊，主治医生经过会诊和外周关节X光片检查结果显示，小明出现的是右手指的骨折。
随后，外周关节X光片检查结果显示右手指棘上方骨头水平撞裂断，由于骨折
位置处于骨节间，骨折位置较为扑朔迷离，受伤程度较为严重，不能用腰带丝绳固定，选择用放射学手法处理，安排小明患手指骨折整复期的诊疗项目。
在小明的病程上，医生会作出层层书写：首先，提供量表评估，拟定量表字段，评估患者收缩压、舒张压及脉搏值，对患者有无运动功能障碍等。
其次，完成临床物理检查及X片检查，及安排手术细节步骤，如发炎、张力增高、继发性感染及术后Magi回访调查等。
最后，医生会指导患者购买中药药浴，定期进行按摩治疗，
并进行某些零星的拔罐推拿手法，持续进行身体的恢复康复训练，循序渐进，促进患者自身关节功能恢复，尽快恢复正常活动能力。
综上所述，患者小明的右手指骨折的首次病程记录模板，大致如下：
1. 量表评估：收缩压、舒张压及脉搏值，运动功能障碍情况；
2. 临床物理检查及X片检查：外周关节X光片检查，右手指棘上方骨头水平撞裂断，撞击处较为扑朔迷离，较严重；
3. 拟定手术细节步骤：发炎、张力增高、继发性感染及术后Magi回访调查等；
4. 治疗：药浴、按摩治疗，拔罐推拿手法，身体恢复康复训练；
5. 随访：定期进行某些检查。
中医 骨折 通用 首次病程记录模板
骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。
病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。
刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。
既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
尺骨骨折完整病历
主诉：外伤致右前臂疼痛、肿胀伴活动受限1天余。
现病史：1天前患者因外伤致右前臂伤，伤后即感右前臂剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限右臂功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；当时因家人不在，为就诊；现来我院以X线检查示：右尺骨远端骨折；随以"右尺骨远端骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'冠心病、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；患者3年前在我院行剖宫产术；现恢复好；患者患有精神分裂症多年，在外院治疗效果可（具体治疗情况不详）现一直坚持口服药物治疗（具体用药不详）病情控制可，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体键夫妻关系和睦。
月经生育史：14- 2-3/27-29 2014-09-20 既往无痛经及白带异常史。
育2子女均体键。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：110/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
完整病历-左桡尺骨中段骨折-大病历
入院记录姓名：周佳工作单位：无性别：男地址：XX市XX区XX路7号年龄：51岁入院日期：2016-11-01 11：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-01 22：00民族：汉病史叙述者：患者本人及其家属职业：无可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王美灵138********主诉：摔倒致左前臂疼痛、畸形、活动障碍5小时。
现病史：患者自诉入院前5小时行走时不慎摔倒，致伤左前臂，伤后患处肿痛，左前臂活动障碍，无左上肢麻木，无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。
伤后未做任何治疗，症状未见好转，现为求治疗而来我院就诊，门诊医师行左前臂正侧位片：“左桡尺骨中段骨折。
”拟“左桡尺骨骨折”收入我科。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
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桡骨骨折病历模板范文# 桡骨骨折病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[比如工人、白领之类]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这胳膊（右/左，指明哪一侧）折了！疼得我龇牙咧嘴的，就因为我不小心摔了一跤，当时就感觉这胳膊不对劲了，现在都不敢乱动。
”三、现病史。
今天上午/下午/晚上（明确时间），患者在[受伤地点，像家里、马路上或者工作的地方]，当时[描述一下怎么发生意外的，比如正走着路呢，被路边一块石头绊倒了，手本能地撑地]，撑地的瞬间就感觉右/左桡骨处传来一阵剧痛，就像有把小锤子在里面猛敲一样。
受伤之后，这胳膊就肿起来了，而且稍微动一下就疼得要命，就像有无数根小针在扎似的。
患者自己试着用另一只手去摸受伤的地方，感觉骨头好像有点变形，心里害怕极了，赶紧让家人/朋友给送来医院了。
这一路上啊，胳膊就那么小心翼翼地托着，稍微晃一下就“嘶嘶”地倒吸凉气。
四、既往史。
1. 身体还算不错，没什么大毛病。
就是之前偶尔感冒，吃点药就好了。
2. 没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。
不过呢，小时候调皮，摔过几次跤，但是都没有像这次这么严重。
3. 没有做过什么大手术，也就是拔过一次智齿，那都是好多年前的事儿了。
4. 没有药物过敏史，那些常用的药吃了都没啥问题。
五、个人史。
1. 生活比较规律，不抽烟，偶尔和朋友聚会的时候喝一点酒，也不多，就一小杯。
2. 平时喜欢运动，像慢跑、打打羽毛球之类的，不过这次受伤估计得歇好久了。
3. 工作环境也还好，没有接触什么有害物质。
六、家族史。
家里人身体都挺健康的。
父母都健在，没有什么遗传性疾病，像那些什么心脏病、癌症之类的家族遗传病，都没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神有点紧张，毕竟胳膊疼得厉害嘛。
看起来脸色有点白，可能是疼的加上有点害怕。
体温正常，血压、心率啥的都在正常范围，就这胳膊的事儿把他整得有点狼狈。
右尺桡骨骨折
骨科护理个案----吴爱霞姓名王芳性别女床号:20 住院号2013005850入院时间:2013-03-19 11:13：53主诉:右前臂跌伤一周临床诊断:右尺桡骨骨折现病史:患者于追赶公交车时不慎滑倒右手掌撑地，即感右腕部肿胀，畸形，活动受限明显。
当时无昏迷、呕吐，无腹痛、腹泻，于我院急诊就诊。
摄片示:右尺桡骨远端粉碎性骨折门诊行石膏固定术后，以“右尺桡骨远端粉碎性骨折”收入院进一步治疗。
专科检查:右前臂远端肿胀，畸形，皮下淤青。
尺桡骨远端压痛，以及明显骨擦感，腕部活动受限，手指皮肤感觉、活动正常，桡动脉博动存在。
辅助检查:右腕关节正侧位:右尺桡骨远端粉碎性骨折。
诊疗计划: 入院完善相关治疗，拟2011-10-13 全麻下行切开复位内固定术。
:术前准备:(1)术前晚8:00 禁食，22:00 禁水。
(2)佩戴腕带。
(3)心理护理：控制情绪，避免不良刺激。
(4)注意休息保证足够睡眠。
病程记录：患者入院一般情况佳，予以二级护理，普食，及相关入院指导，得到理解和配合。
完善相关术前准备后于2013-03-20 在臂丛麻醉下行切开复位内固定术。
于12:30 安返病房。
即测T 36.5℃R 20 次/分P 116次/分Bp 117/75mmHg 。
术后按臂丛麻醉后护理常规，术后予以消炎，消肿治疗。
术后第一天，查体患者切口恢复良好，无红肿及渗液，右上肢末梢血运循环感觉良好，个手指活动自如。
出院，血运循环感觉良好，个手指活动自如。
护理诊断：焦虑恐惧：1、环境陌生日常生活改变有关。
2、与意外伤害，创伤疼痛有关3、对病情的认知不足。
护理措施：1、热情接待病人，介绍病区环境，病友、医务人员，建立良好的医务关系，创建安静舒适的生活环境。
2、讲解疾病的发生、发展与转归，提高对疾病的认识能力。
3、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，利用松弛方法、观察病人情绪反应，鼓励病人叙述恐惧心理，来缓解恐惧。
护理评价：患者情绪稳定，能主动与医务人员沟通，积极配合治疗。
病程记录
姓名：张庆泉住院号：01123 2013-11-06 19:00 首次病程记录病例特点：1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。
无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。
在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。
入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
饮食睡眠可，二便调。
3.体格检查：T：37.00C P：76次/分R：18次/分BP：126/89mmHg 左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。
4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性）5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。
初步诊断：中医诊断：骨伤气滞血瘀西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤诊断依据：1.中医辨病辨证依据：本病因跌扑外伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。
舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。
四诊合参，本病病位在四肢。
诊断为骨伤，证属气滞血瘀。
2.西医诊断依据：（1）左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。
（2）左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，边缘整齐，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。
脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见姓名：张庆泉住院号：01123 明显异常。
鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。
左尺骨挠骨骨折-刘庭云
入院记录一姓名：刘庭云婚姻：已婚性别：女职业：务农年龄：81岁籍贯：溆浦民族：汉族住址：岗东乡正江村1组入院日期：2014-07-30 记录日期：2014-07-30病史陈述者患者本人可靠程度认为可靠发病节气：大暑后5日主诉：不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。
现病史：患者自诉入院前3天，因走路时不慎摔倒，左手撑地，致左手尺挠骨骨折，伤后即感手部疼痛、肿胀、活动受限，无恶心呕吐、大小便异常等。
急由家属护送急送县人民医院救治，经手术治疗后（具体治疗不详），病情稳定，患者要求回本地治疗，转入我院。
入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。
系统回顾无其他病史。
个人史：出身于本地，无久住外地史，无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有3儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
中医四诊：发育正常，营养较差，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目入院记录二光明亮，双目乏神，精神不振。
言语乏力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。
左手术后外固定，疼痛而拒绝接受功能检查，舌质红，苔腻、脉弦紧。
体格检查：T 36.5 ℃ P 75次／分 R 23次／分 BP 110／60mmHg 发育正常，营养中等，瘦弱体型，痛苦貌，神志清楚，精神不振，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。
耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。
颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，无畸形，无压痛。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。
腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。
肛门直肠外生殖器未查，脊柱正常，四肢情况见专科情况。
桡骨远端骨折日记
桡骨远端骨折日记第一天今天是我右手桡骨远端骨折的第一天，我感到非常痛苦。
事情是这样的，我在一次滑板运动中不慎摔倒，手臂用力支撑地面时突然感到剧痛，随后便无力挥动起来。
经过医生的检查，确定我右手桡骨远端骨折，需要进行接下来的治疗。
第二天今天我来到医院开始接受治疗。
医生首先给我进行了X光检查，确定了骨折的具体情况。
接着，医生给我戴上了一支石膏，用来固定骨折部位。
我感到有些不适应，因为我无法自由地活动右手了。
医生告诉我，石膏需要戴上几周时间，以确保骨折部位能够稳定愈合。
第三天至第七天在过去的几天里，我逐渐适应了右手被石膏固定的状态。
虽然有时候感到不便，但我明白这是为了我的康复好处。
我开始尝试用左手进行一些简单的日常活动，比如刷牙、吃饭等。
虽然有些困难，但慢慢地我能够独立完成这些任务了。
第八天至第十四天石膏已经戴了一周多的时间了，医生告诉我可以进行康复训练了。
康复训练的目的是通过一些特定的动作和锻炼来增加手的灵活性和力量。
我每天按照医生的指导进行康复训练，包括握力练习、手指活动等。
虽然有时候还是会感到一些疼痛，但我坚持下来，因为我知道这对于我的康复非常重要。
第十五天至第二十一天经过几天的康复训练，我感到右手的灵活性和力量都有所恢复。
我可以进行一些简单的手部活动，比如拿起杯子、写字等。
虽然还不能进行过于剧烈的活动，但我对恢复的进展感到非常满意。
第二十二天至第二十八天经过近一个月的治疗和康复训练，我右手的骨折已经基本康复了。
医生给我拆除了石膏，并进行了最后一次的检查。
医生告诉我，骨折已经愈合良好，但还需要注意保护手部，避免受到再次伤害。
第二十九天至第三十五天在过去的一周里，我继续进行康复训练，以进一步加强右手的力量和灵活性。
我还遵循医生的建议，进行一些简单的日常活动，比如洗衣服、做饭等。
我感到自己的手越来越好用了，这让我非常开心。
第三十六天至第四十天经过一个多月的努力，我右手的康复已经基本完成了。
我可以进行大部分日常活动，甚至可以进行一些轻度的体力活动。
陈宇亮-左桡尺骨骨折手术记录
陈宇亮男15岁骨科1712 78116
1、左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折
2、左膝前软组织挫伤
1、左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折
2、左膝前软组织挫伤
左桡、尺骨远端开放性粉碎性骨折清创、切开复位，克氏针内固定术
冯建忠吴伟志、实习生郑丽丽
2003 12 16 21 45 16 23 20 1 35 臂丛麻+静脉麻谢长春
L-R500ml 引流条一条
仰卧位，麻醉满意后，左上肢取外展位，予双氧水、生理盐水、灭菌王反复刷洗伤口后，常规消毒、铺巾后，再予生理盐水、双氧水冲洗伤口后，碘伏浸泡伤口，于左前臂远端桡侧偏背侧以骨折处为中心行长约5cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，可见桡骨呈斜行骨折，骨折远端向掌侧明显移位。
再于左前臂远端尺侧偏背侧以骨折处为中心行长4cm长的纵行切口，并修整原伤口边缘，逐层切开皮肤、皮下组织，见尺骨骨骺分离，并向掌侧移位，予桡、尺骨骨折复位后，于桡骨茎突处打入一直径2.0毫米的克氏针，再于桡骨尺侧打入一直径2毫米的克氏针，于尺骨远端直打入一直径2毫米的克氏针于尺骨髓腔，留克氏针尾约5毫米，检查骨折对位好，无松动，予大量生理盐水冲洗伤口后，再逐层缝合伤口，各放置一胶片引流条，术毕。
术程顺利，术中患者生命体征平稳，出血量少。
尺桡骨骨折病历
主诉：左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。
现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈延续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
既往史：平素体格良好。
否认有“高血压、冠心病、糖尿病〞病史。
否认有“肝炎、肺结核〞病史。
否认有手术、外伤史，否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。
否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。
婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。
月经史15岁〔3-6〕/〔28-30〕202X-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。
家族史：家人体健。
无家族传染病、遗传病及精神病史。
体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。
全身皮肤无黄染。
无皮下出血点及异常结节。
皮温正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
无头颅大小形态异常。
巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。
口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。
颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。
胸廓无先天畸形，无压痛。
呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。
尺桡骨骨折(完整病历)
2014-12-03-21:50 首次病程记录病员xxxx，女，60岁，农民。
因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于2014-12-03 20:26入院，其病员病史特点如下：1、患者为一老年女性，有明确外伤史。
2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。
3、病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。
当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。
伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。
急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。
4、入院查体：T36.8℃、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。
右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。
右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。
5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。
入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。
右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。
鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。
治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。
xx2014-12-04-08:50 主治医师查房今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明确外伤史。
因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”入院。
病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。
当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。
伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。
尺桡骨骨折护理查房记录
尺桡骨骨折可引起周围神经卡压症，什么是周围神经卡压症？ 临床表现有哪些？应该如何处理？
●答：（1）周围神经卡压症 周围神经在行走的过程中，可能经过某 些骨纤维隧道，跨越肌腱膜或穿过筋膜，在这些部位的活动空间明显 受到限制，当这些隧道、腱膜、筋膜等由于各种原因发生狭窄、增生、 肥厚、粘连时，就会使经过该处的神经受到挤压，造成神经传导功能 障碍，严重者可导致永久性神经功能障碍。比较常见的有腕管综合征、 肘管综合征、腓总神经卡压症、肩胛背神经卡压症、骨间后神经终末 支卡压症、尺神经腕背支卡压症。
●（2）注意事项
●①复位前要全面掌握病情，根据骨折移位的情况制订复位方案。
●②复位时沿肢体长轴行缓慢而稳固的手法牵拉，使肌肉松弛、断端对 合。牵引力大小以患者肌肉强度、年龄和性别为依据。
●③对老年骨折患者，虽断端对位稍差，肢体有轻度畸形，只要关节活 动尚可、生活能自理即可。
●④儿童骨折断端复位后不要有旋转及严重成角畸形，轻度的重叠或侧 方移位，在生长发育过程中可自行纠正。
●辅助检查 右前臂X线片示右尺 桡骨骨折（图1-12）。
●白细胞（WBC）18.8×10 9 /L，中性粒细胞（N）百分比 97％，淋巴细胞（L）百分比 7％，单核细胞（M）百分比 2.5％。
●入院诊断 右尺桡骨骨折。 ●主要的护理问题 疼痛。 ●目前主要的治疗措施 入院后予以抬高患肢并制动、镇痛；完善相关
●（2）主要表现 ●①疼痛和感觉异常，神经支配皮节发生感觉缺失或异常。 ●②疼痛夜间加重，又称休息痛。 ●③疼痛可向近侧、远侧同时放射，须与双重卡压鉴别。 ●④肌肉萎缩、无力，运动不协调。 ●⑤交感神经受累征，表现为皮肤温度、颜色改变、发汗及营养障碍。 ●⑥卡压点的局限性压痛、放射性疼痛。 ●⑦Tinel征：为卡压点的轻叩痛并有发麻感；神经根病肌电图（EMG）
病历书写模板范文手臂骨折
病历书写模板范文手臂骨折主诉：左前臂骨折X天现病史：患者X天前不慎撞在铁栏杆上，撞伤左前臂，急送县医院后，X片提示左前臂尺骨中段骨折，在急诊处置后今日来我院住院观察治疗，入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：XXXX℃呼吸：XX次/分脉搏：XX次/分血压：XXXX/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率XX次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心。
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病情记录
科室：姓名：床号：住院号：
首次病情记录
2011-08-01 9:00
患者XXX，男性，18岁，因“左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。
一、病情特点
1、18岁男性，明确左腕外伤史，否认有药物过敏史。
2、患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左手掌撑地，当即觉左腕疼痛，呈持续性剧痛，左腕畸形、肿胀、活动障碍。
无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。
伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左尺桡骨远端骨折。
遂收入我科进一步诊治。
患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。
3、查体：T 36.7Cº、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。
专科情况：左腕肿胀，枪刺型畸形，无开放伤口。
左腕压痛、可扪及左尺桡骨远端骨折摩擦感。
左腕关节活动受限。
左手各指可小幅度屈伸活动，皮肤痛触觉未见异常，左桡动脉搏动微弱，指端甲床较红润。
4、辅助检查：2011年08月01日急诊X线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。
二、诊断、诊断依据及鉴别诊断
1、初步诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折；
2、诊断依据：①左腕外伤病史。
②左腕疼痛、畸形、活动受限，骨折摩擦感，关节活动障碍。
③X线片示：尺桡骨远端粉碎骨折。
3、鉴别诊断：
①正中神经损伤，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀。
不支持点：左腕正中神经损伤症状不明显，腕管外伤变形，使正中神经在管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力。
详细体格检查可排除该诊断。
②骨筋膜室综合征，支持点：左腕外伤病史，疼痛、肿胀畸形、骨折摩擦感。
不支持点：未出现骨筋膜室综合征5P症状，即苍白、感觉异常、无脉、瘫痪、疼痛。
注意及早骨折复位，预防肿胀进一步加重引发骨筋膜室综合征发生。
病情记录
科室：姓名：床号：住院号：
三、诊疗计划
1、急诊给予骨折手法复位石膏或夹板外固定制动，局部冰敷，观察患肢末梢血运、感觉。
2、复查X线若骨折手法复位对位对线良好，可继续外固定保守治疗；若骨折移位明显，手法复位失败石膏外固定困难，可行骨折切开复位内固定术治疗。
3、完善相关检查：如血常规、凝血四项、肝肾功能等检查。
医师签名：
吴锋主治医师查房记录
2011-08-02 9:00
今早吴锋主治医师查房：患者诉左腕部疼痛，无发热，无肢体麻木，精神胃纳差，能自解大小便。
体格查体：T36.7Cº、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，左前臂石膏外固定良好，左腕以远肢体肿胀，左手各指屈伸活动可，皮色无苍白、淤黑，皮肤感觉未见异常。
辅助检查：急诊X线示：左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。
吴锋主治医师结合病史、体征及X线检查分析：患者诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折；诊断依据：①左腕外伤病史。
②左腕疼痛、畸形、活动受限，骨折摩擦感，关节活动障碍。
③X线片示：尺桡骨远端粉碎骨折。
目前患肢远端无感觉异常，无缺血表现，可排除血管、神经损伤可能。
伤后患肢肿胀，48小时内为水肿加重期，应注意骨筋膜综合症发生，密切观察患肢远端血运、感觉情况。
必要时可行患肢切开减压治疗。
骨折手法复位后复查X 线见骨折对位对线良好，治疗上继续石膏外固定制动，抬高患肢、消肿对症支持治疗。
医师签名：
上级医师签名：
邹仲兵副主任医师查房记录
2011-08-03 9:00
今早邹仲兵副主任医师查房回顾病史分析：患者XXX，男性，18岁，因“左腕外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时”入院。
入院查体：左腕肿胀，枪刺型畸形，无开放伤口。
左腕压痛、可扪及左尺桡骨远端骨折摩擦感。
左腕关节活动受限。
急诊X线左尺桡骨远端粉碎骨折，骨折远端向背侧、桡侧移位。
入院后急诊予骨折手法复位石膏外固定术治疗，完善相关检查，血常规、肝肾功能、心电图、肺功能结果等均未见特殊异常。
目前诊断：左尺桡骨远端粉碎骨折。
复查X 线见骨折端对位对线良好。
同意目前石膏外固定制动保守治疗，但X线上可见骨折粉碎明显，属于不稳定型骨折，保守治疗过程中有骨折再移位的可能，甚至
病情记录
科室：姓名：床号：住院号：需行骨折切开复位内固定术后治疗。
医师签名：
上级医师签名：。