儿科护理查房

查房主持人：

参加人员：

所查病历：姓名：性别：年龄：四个月十四天床位：五号

病案号：诊断：支气管肺炎腹泻

入院时间：2015年8月29号16:24

查房目的：掌握支气管肺炎和腹泻患儿的临床表现和护理措施

查体指导：发热伴腹泻，双肺呼吸音粗，可闻及较多粗细湿啰音及中—少量哮鸣音，无胸膜摩擦音

临床分析：支气管肺炎及腹泻归纳总结：重视患儿并发心力衰竭时的病情观察

记录着签名：（学生）

一、病例介绍：（学生）

患儿于一个月前无明显诱因出现咳嗽，起初呈单咳声，次数不多，继而转为阵发性声咳，每次7-9声/次，咳嗽时儿可持续一分钟/次，伴脸颊涨红及鸡鸣样尾声，无犬鸣样咳嗽，喉中痰响，不易咳出，且有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡色溶液，非喷射性，次数不多，咳嗽剧时为主：有腹泻，大便呈黄色稀水，稀糊状，无红白胨子，4-6次/日，每次量不多，稍伴口干喜饮及尿量减少，无喘息、气促，发绀；2天前无明显诱因下出现发热，最高体温为38.8℃，无寒战及抽搐，伴流涕、打喷嚏、气喘，曾在当地医院就诊，给予输液治疗（具体用药不详）7天，效果不佳，患儿病情无明显好转，遂在家自行予以“中药（具体药物成分及剂量不详）”口服治疗10余天，治疗仍不佳，患儿病情无好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院门诊儿科就诊，以“小儿肺炎、类百日咳综合征”收入我科住院治疗。患儿自起病以来，精神欠佳，食纳尚可，睡眠欠安，大小便如上所述。体格检查：T36.7℃、P120次/分、R38次/分、WT8.0kg。

、五官无畸形，双眼脸结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏：耳廓无畸形，外耳道无流脓：鼻外形正常，未见鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物：面色、口唇红，口腔黏膜光滑，咽充血，无疱疹、脓性分泌物。颈抗（一），颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺不大。胸腔形态正常，呼吸平稳，吸气三凹征（一），四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅查房时间:2015年9月1号

入院诊断：支气管肺炎腹泻

二、病情的治疗及护理过程：

8-29--8-30患儿发热，痰液过多，遵医嘱给予药物降温及超声雾化

8-30--8-31患儿肺部湿啰音比较多，遵医嘱给予头孢哌酮钠舒巴坦钠药物注射，雾化拍背吸痰一天两次

8-31--9-1遵医嘱给予补液，超声雾化，拍背吸痰

三、护理诊断相关因素及护理措施

1、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关(张蓉)

护理措施：给予足量的高热量高蛋白质流质食物，少量多餐，婴儿哺喂时应耐心，每次喂食时将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。进食确有困难者可按医嘱静脉补充营养。

2、体液不足：与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关(张蓉)

护理措施：（1）口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水，轻度脱水约需50—80ml/kg，中度脱水约需80—100ml/kg，于8-12小时内将累积损失量补足，纠正脱水后可将ORS用等量水稀释，按病情需要随时口服，有明显腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜口服补液。

（2）静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻或腹胀患儿，根据不同的脱水程度和性质，结合患儿年龄、营养状况、自身调节功能，决定补给溶液的总量、种类和输液速度。补液总量为累计损失量、继续损失量和生理需要量。

3、潜在并发症：心力衰竭(判断指征：呼吸大于60次/分心率大于160次/分心音低顿呈奔马率，肝大，烦躁不安，面色苍白，尿多；

护理措施：（1）减慢输液速度，取坐位或半坐位减少回血，减轻心脏负担（2）报告医生（3）给氧，上心电监护人（4)遵医嘱应用强心如西地兰、利尿如速尿、扩血管如硝普啦钠的药物(5)安慰，告知家属)

潜在并发症：心力衰竭(判断指征：呼吸大于60次/分心率大于160次/分心音低顿呈奔马率，肝大，烦躁不安，面色苍白，尿多；护理措施：1、减慢输液速度，取坐位或半坐位减少回血，减轻心脏负担2、报告医生3，给氧，上心电监护人4、遵医嘱应用强心如西地兰、利尿如速尿、扩血管如硝普啦钠的药物5、安慰，告知家属)

4、脑水肿(判断指征：囟门增大护理措施：严格控制静脉输液速度，最好使用体温过高与肺部感染有关。

护理措施：（1）嘱患儿卧床休息，减少活动，保持室内安静，室温控制在18-20℃，湿度60%，保持室内空气清新，为患儿创造一个舒适安全的环境。（2 遵医嘱用药；每4小时测量一次体温，并准确记录；遵医嘱予物理或药物降温，退热处置1小时后复测体温。（3）注意被褥要轻暖，穿衣不要过多，内衣应宽松，并及时更换汗湿的衣服床单，注意保暖，保持皮肤清洁，可用温水擦浴，避免汗腺堵塞；勤换尿布（4）供给高热量、高蛋白、高维生素而又清淡、易消化的流食、半流食物，并及时补充水分（5）密切观察病情及时发现并发症：发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓肿。

5、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，黏稠，患儿体弱无力排痰有关。（周承）

护理措施：(1) 保持室内适当的温度和湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液黏稠不易咳出(2) 保持呼吸道通畅；及时清除患儿口鼻分泌物，经常变换体位，减少肺部淤血，促进炎症吸收；帮助患儿翻身、拍背，也可进行体位引流(3)遵医嘱予抗生素治疗，促进气体交换(4) 遵医嘱给予超声雾化吸入以稀释痰液利

于咳出，及时吸痰，必要时给予患儿吸氧，保持呼吸道通畅。(5) 密切观察病情及时发现并发症

①发热持续不退或退而复升，中毒症状加重，呼吸困难，频繁咳嗽，咳出大量脓性痰多提示可能并发了肺脓肿。

②若突然病情加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、发绀、脉率加快、烦躁不安、患侧呼吸运动受限等，应考虑并发脓胸或脓气胸的可能。

护理措施：密切监测体温变化。卧床休息，保持室内安静、温度适中、通风良好。体温超过38.5℃时给予发热和气体交换受损的护理诊断和护理措施

物理降温或药物降温。加强口腔护理，每4小时测量体温一次，并准确记录，如有超高热或有热性惊厥史者须1～2h测量一次。退热处置1h后复测体温，并随时注意有无新的状况或体征出现。如有虚脱，应给予保暖，饮热水，严重者静脉补液。

6、气体交换受损与肺部炎症有关

护理措施：改善呼吸功能

（1）休息：保持室内空气清新，室温控制在18到20℃，湿度60%。嘱患儿卧床休息，减少活动。注意被褥要轻暖，穿衣不要过多，以免引起不安和出汗；内衣应宽松，以免影响呼吸；勤换尿布，保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。治疗护理应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量（2）氧疗：烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早给氧，以改善低氧血症。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%；缺氧明显者用面罩和头罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度不超过50%到60%。出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器。吸氧过程中应检查导管是否通畅，患儿缺氧症状是否改善，发现异常及时处理（3）遵医嘱给与抗生素治疗，促进气体交换。

7、体温过高与肺部感染有关

护理措施：

（1）体温低于38.5℃时给予物理降温，温水洗浴，多喝水，半小时后复测，直至体温下降；体温高于38.5℃及以上时，给予药物降温，口服美林等退热药（2）保证室内良好的温湿度，为患儿提供良好的休息环境，保证其充足的睡眠。（3）患儿出汗后应及时更换衣被，被褥要轻暖。（4）密切观察患儿有无虚脱，及时给语相关护理。（5）密切监测记录生命体征，半小时可一次体温。

8、知识缺乏：家长缺乏肺炎知识及相关的护理知识

护理措施

(1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，给予解释或指导(2）鼓励病人有规律地进行锻炼(3 在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握(4) 鼓励病人或其家属提出问题，耐心给予解答

9、有皮肤完整性受损的危险与疾病发生有关。

护理措施

（1）按要求进行患者压疮风险评（2）病情允许、鼓励下床活动（3) 按时翻身拍背，避免局部长期受压。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位（4）翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤（5 )给予持续使用气垫床，骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（6) 避免局