产学研协同创新联盟会员入盟申请表

附件3

产学研协同创新联盟会员入盟申请表

编号：

单位名称

网址

单位类型□1.政府部门；□2.企业；□3.高等学校；□4.科研机构；□5.中介机构（投资、金融、法律、检验检测等）；

联系地址邮政编码法人联系方式

联系人职务

办公电话手机号码

传真号码电子邮箱

申请单位签章

本单位自愿申请成为广州产学研协同创新联盟普通成员，并自觉遵守联盟章程，履行成员义务。

负责人：（签字）（单位盖章）日期：

审

核

意

见

签章：日期：

备注：1.本表格一式两份，一份交申报单位留底，一份交广州产学研协同创新联盟办公室留底。

2.编号由广州产学研协同创新联盟办公室填写。填写规则：P+数字序号。