静脉血栓形成

静脉血栓形成

静脉血栓形成

静脉血栓形成(亦称血栓性静脉炎)，是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴继发性血管腔内血栓形成的疾病。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。

本病可发生于浅组静脉和深组静脉。发生在浅组静脉者多见于四肢浅静脉和胸腹壁浅静脉。深静脉血栓形成发病部位多数在下肢和骨盆内静脉，上腔或下腔静脉也可发生，但极少见。

本病与中医学文献中记载的恶脉、青蛇毒相似。如《葛洪肘后备急方》载：“恶脉病，身中忽有赤络脉起如(蚯)蚓状”，并指出其病因病机是“此由春冬恶风入络脉之中，其血瘀所作”，治疗内服五香散加味，外敷丹参膏。其后隋朝《诸病源候论》：宋朝的《圣济总录》均有恶脉的记载。发于小腿的血栓性静脉炎，清朝的祁坤的《外科大成》称为青蛇便，《医宗金鉴.外科心法要诀．青蛇毒》中称：“此证又名青蛇便，生于小腿肚之下，形长二、三寸，结肿，紫块，僵硬，憎寒壮热。”《证治准绳》又名青蛇便，认为该病由肾经虚损，湿热下注所致。症见小腿肚结块长约二三寸，色青紫，肿硬疼痛，头大尾小，形如青蛇，全身可出现憎寒壮热。舌头向下者，毒轻而浅，治疗为急刺蛇头半寸或1寸，出紫黑血，随针孔搽拔疔散，外敷离宫锭，内服仙方活命饮加黄柏、牛膝、木瓜。蛇头向上者，毒深而恶，急刺蛇头一二寸，出紫黑血，针孔用白降丹细条插入五六分，外贴巴膏。余肿敷太乙紫金锭，内服麦灵丹，俟毒减退，次服仙方活命饮调和之。由上可知，中医学对本病已有一定的认识和较丰富的治疗方法。

[病因病理]

(一)中医学认识

本病多因外伤血脉，或外感湿热，或过食肥甘滋生湿热，或肝郁气滞等，引起瘀血阻滞脉络而发病。血脉瘀阻，不通则痛，不能通行

则肿，郁久化热，伤阴耗液。血栓性浅静脉炎多为热实，发病部位在下肢者，病因多由湿热之邪组滞脉络而致；发病部位在胸壁者，病因多由肝气郁结、气滞血瘀而致。而深部静脉血栓形成急性期亦多热实，慢性期则阴损及阳，多为虚寒，但总以瘀血阻络为基本病机。

(二)西医学认识

1．病因血栓性浅静脉炎的病因主要有两点：①血管壁损伤：如肢体外伤时血管壁的损伤，静脉插管或输入各种刺激性溶液或高渗性液体，以及细菌毒素作用等。②静脉曲张引起静脉血液瘀滞，造成静脉内膜缺氧和变性。

深部静脉血栓形成的常见病因有：①引起血栓性浅静脉炎的各种原因，或由浅静脉炎延伸所致；②静脉血流瘀滞，多见于长期卧床、充血性心力衰竭、腹内压增高或下肢静脉曲张者；③异常的血液高凝状态：如创伤、烧伤或严重脱水所致的血液浓缩；纤维蛋白原和第Ⅷ因子增多；脾切除术后血小板急剧升高和骨髓增生性疾病，尤其是红细胞增多症的血液粘稠度增高；某些药物，如长期口服女性避孕药致抗凝血酶Ⅲ的水平降低；或某些癌肿、感染等均可使血凝状态增高，造成静脉内血栓形成。有时静脉血栓形成的发生兼有血液瘀滞和高凝状态两种病因，。如妊娠分娩、剖腹产及大手术后。

2．发病机制目前认为，血栓性浅静脉炎和深部静脉血栓形成是一种疾病的两个不同阶段，且两者可相互转变。其主要区别在于血栓病理变化的发展程度不同。

血栓性浅静脉炎的病理变化特点是静脉壁有不同程度的炎变、增厚和血管腔内血栓形成。血栓多与静脉壁紧粘，不易脱落。

深部静脉血栓形成主要是因为静脉壁血流缓慢停滞和血流高凝状态所致，血栓大部分由红细胞伴有少量纤维蛋白和血小板组成，血栓形成过程中向血流方向延伸发展，血栓的远端与血管壁仅有轻度粘连，而近端则自由地漂浮在血管腔内，致使血栓容易脱落而导致肺栓塞。静脉血栓形成后可产生肢体静脉回流障碍，远端的静脉压增高和组织缺氧，导致毛细血管内静水压和血管通透性增加，出现浅表静脉曲张和肢体肿胀；在静脉血栓形成的同时，可伴有一定程度的动脉痉挛。

在动脉搏动减弱的情况下可引起淋巴瘀滞和回流障碍，从而加重肢体肿胀；此外，在静脉血栓形成过程中，静脉本身及其周围的炎症可引起患肢不同程度的疼痛。早期，静脉血栓远端的高压静脉血将利用平时不起重要作用的交通支增加回流。后期，血栓可以机化、再通，使静脉恢复一定的通畅度。同时，管腔受纤维组织的收缩作用使静脉办破坏，又可导致静脉功能不全。

(三)中西医结合研究

静脉血栓形成的三大因素是：血流瘀滞状态、血液的高凝状态和静脉壁损伤，中医学认为是“血脉壅塞、血凝不流”，统称为“血瘀证”，现代对血瘀证多系统的生理异常和病理变化的研究不断深入，其基础研究也有长足的进展。

研究表明，血瘀证是一个与血液循环障碍有关的病理过程。主要表现为以下几个方面：①血液流变学异常：血液常有“浓、粘、凝、聚”的倾向。“浓”指血液的浓度增高，表现为红细胞压积增加，血浆蛋白、血脂等浓度增高等；“粘”指血液粘稠，表现为全血和血浆比粘度增加；“凝”指血液的凝固性增加，表现为血浆纤维蛋白原增加，凝血速度加快；“聚”指血细胞聚集性增加，表现为红细胞和血小板在血浆中电泳缓慢，血小板对各种因素诱导的凝集性增高，红细胞沉降率加快等。综上原因，可导致血液运行不畅，易致血栓形成、血管栓塞。②微循环障碍。血瘀证患者一般均有微循环障碍的表现，如微血流缓慢和瘀滞，甚至血管内凝血，微血管变形(管袢扭曲、畸形、顶端扩张等)；。微血管周围渗血和出血；微血管缩窄和闭塞等。③血流动力学异常。多表现为某器官和部位的微循环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量减低。而针对以上病理生理特点，活血化瘀方药的基本药理作用可归纳以下几点：

1．改善血流动力学活血化瘀方药一般都有扩张外周血管、增加器官血流量的作用，各种方药扩张血管的部位不同，其中破血散结类方药对下肢血管作用最强。

2．改善血液流变学和抗血栓形成改善血液流变性：血液凝固、血小板粘附、聚集是形成血栓的直接原因，血管壁损伤、血液粘滞度

增高、血流缓慢也能促进血栓形成。而活血化瘀方药通过降低血小板的表面活性，抑制血小板聚集，提高纤维蛋白溶解酶活性，调节血液流变性，改善血液的“浓、粘、凝、聚”的倾向。血小板的聚集功能与一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)、内皮素(E7—1)、环核苷酸系统、前列腺素系统有密切关系。研究表明，活血化瘀方药一般都能不同程度地提高NO、NOS、cAMP、PGI：，．减低E十一1、TXA2、XON，从而抑制血小板聚集，抗血栓形成，促进纤维蛋白溶解。

3．改善微循环表现为许多活血化瘀方药还能加快血流的速度、解除微血管的痉挛、减轻微循环内红细胞的瘀滞和聚集、降低毛细血管的通透性。

近年学者在具体方药的研究方面做了大量工作，有相当多的文献报道。翁维良等采用血液流变学22项指标，比较观察了34种活血化瘀药的作用，结果显示：丹参、川芎、血竭、葛根、蒲黄、当归、益母草均有抗血小板凝聚作用，丹参、血竭、葛根能抑制ADP诱导的血小板聚集，血竭能增加血小板电泳速度而使血小板解聚，葛根能抑制5一HT的释放，当归还能溶解血栓，益母草、丹参、血竭还能提高血小板内CAMP的含量，桃仁、红花、丹参、赤芍、当归有影响血小板钙一钙调蛋白系统，水蛭素有很强的裂解纤维蛋白和抗凝作用，综合能力破血药最强，活血药次之，和血药较差。

[临床表现]

(一)血栓性浅静脉炎，

多发生于四肢浅表静脉，如大、小隐静脉，头静脉或贵要静脉。急性期时患肢局部疼痛、肿胀，沿受累静脉的行径可摸到1条有压痛的索状物，其周围皮肤温度增高、稍红肿。一般无全身症状。1—3周后静脉炎症逐渐消退，局部遗留有硬条索状物和皮肤棕色色素沉着，常经久不退。本病有复发倾向。

(二)深部静脉血栓形成

其症状轻重不一，，取决于受累静脉的部位、阻塞的程度和范围。有些患者可全无症状，而以大块肺栓塞表现为第一症状；其炎症和血栓形成多发生于小腿静脉或胭静脉内，局部疼痛，行走时加重．轻者