向伟：小儿惊厥持续状态及紧急处理（二）抢救原则、处理流程

向伟：小儿惊厥持续状态及紧急处理（二）抢救原则、处理流

程

文/ 向伟（海南省妇幼保健院/海南省儿童医院院长）

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◆海南省妇幼保健院/海南省儿童医院向伟：小儿惊厥持续状态及紧急处理（一）定义与诊断

SE持续时间超过2h，发生永久性神经损伤的几率二倍于不足2h 者，故应选用强有力的足量的抗癫痫药物，争取发作30～90min内控制。

任何惊厥发作持续≥5min不大可能自行停止，故即应视为SE并进行药物干预。资料表明，小儿90%以上的发作在开始15min内治疗的效果较15min后开始的好。早期治疗的好处除防止脑损伤和并发症外，还可避免恢复时间延长、住院的需要、更深入的检查以及患者与家人生活质量的下降，经济负担也小。因此，不论何种 SE的治疗必须积极，越早越好。

惊厥性癫痫持续状态（CSE）可分为三期：

◆ 早期（＞5min），5~30min

◆ 持续阶段（30~60min）

◆ 难治性持续（＞60min），指足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物，1h仍不能控制惊厥发作。

抢救原则：

① 选用快速有效的抗惊厥药物：用药原则：早期、快速、足量、静脉用药；

② 维持生命体征及内环境稳定，保护脑、防治脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭，保持气道通畅、吸氧，输液量为1000～1200ml/(m2·d))；

③ 积极寻找病因和控制原发疾病，避免诱因。

一、加强监护及维持生命体征

一般CSE患者常见于急诊室，而难治性CSE的治疗最好在ICU内进行，以保证患儿呼吸、循环、血气、生化、AEDs血药质量浓度、心电活动及各种代谢紊乱等的全面监护与及时处理，持续监护EEG对了解病情变化和药物效应更是必要的。

1、防治颅内压升高：抬高头部30度、以退热剂或冷却法控制体温、静脉滴注脱水剂（避免用100 g/L 甘油）、补充9g/L盐水（标准需要量的70%）、机械呼吸，使PCO2维持在30～35mmHg （1mmHg= 0.133kPa），如能连续经皮氧分压测定监护更好（防止脑血流增加和脑水肿）；

2、纠正代谢性酸中毒：静推碳酸氢钠，注意不要过分积极；

3、监护血压使维持在100mmHg以上（参考年龄），必要时用升压药维持；

4、维持通气，供氧维持适当的PCO2或SpO2；

5、监护血糖及各种电解质，必要时进行纠正或补充。

二、止惊药的选择

建议根据CSE不同分期用药：

◆ 早期（＞5min）一线用药

【苯二氮卓类（地西泮类，BZDs），水化氯醛，劳拉西泮（LZP）】

◆ 持续阶段（30~60min）二线用药

【巴比妥类（PB），丙戊酸钠针（VPA），磷苯妥英】

◆ 难治性持续（＞60min）三线用药

【咪达唑仑（MDZ），异丙酚，硫喷妥钠】

最常用的CSE治疗方案是静脉注射LZP【0.10～0.15mg/（kg·次），最大量不超过4mg/次，注射速度不超过1mg/min，注后3min起效，如5min无效可重复1次】，在正常服用VPA而血药质量浓度低者可考虑继以静脉VPA 15～25mg/kg【按1.5～11.0mg/（kg·min）速度静脉滴注】或地西泮（DZP）（0.3～0.5 mg/kg、最大量不超过10mg/次，10min无效可重复）开始；

如无效用磷苯妥英7～10mg/kg（不超过20mg/kg）静脉注射（150 mg/min），或静脉注射等量苯妥英钠（PHT）（50mg/min）（如系新生儿此前先静脉注射维生素B6 200mg）；如再无效可考虑再静脉注射VPA 1次。

对以上均无效的难治性CSE病例可用异丙酚propofol 【首剂静脉1mg/kg继以2mg/（kg·h）直到8mg/ （kg·h）静脉滴注维持】、MDZ【静脉负荷量0.15 mg/kg以1mg/min速度滴入而后1μg/（kg·min）直到6μg/（kg·min）静脉滴注维持】、戊巴比妥或PB静脉麻醉（量足以抑制临床症状和痫性脑电活动）；

如再无效有人试用大剂量托吡酯（TPM），2次/d鼻饲有效；

再无效则考虑吸入麻醉或氯胺酮；必要时手术干预。

应注意的是，异丙酚易引起低血压，常需同时以升压药维持，并较成人更易发生横纹肌溶解、酸中毒及心力衰竭等注射后综合征；氯胺酮有小脑毒性，不宜久用。

如果用的是MDZ或异丙酚，则当发作控制12～24h后即应逐渐减量（4～6h停用），如果用戊巴比妥亦可不减。在麻醉药减量过程中，需继续心电图连续监护并静脉予PHT/ fos-PHT或VPA （这些药物在GCSE早期可能就给了），以保证抗癫痫药的基础血药质量浓度而防止SE复发。

如果还需其他抗癫痫药，最合适的是加巴喷丁（GBP，对灶性发作）、TPM（对各种发作），因为这些抗癫痫药均可从大剂量开始，且特异体质反应的危险较低。

NCSE对脑直接损伤的可能性虽仍有争论，治疗同样要尽早尽快，延迟可伴发外伤、增加神经性共病与神经元损伤、影响预后、演变为全身惊厥、对同一治疗的反应较差。一般以静脉予不会导致昏迷的fos - PHT或VPA，也可鼻饲 TPM或 LATA；但对急性脑损伤中的难治性NCSE则以暴发-抑制治疗最有效。以DZP /MDZ静脉滴注，8h滴完，1次/d，并继以适当AEDs口服，连续3d获得疗效。

自主神经发作持续状态（Aut SE）主要以CBZ、VPA治疗。通常新生儿SE的治疗是单次静脉注射BZD后继以PB或PHT的负荷量和维持量，无效者常改用 MDZ【60～200μg/（kg·h），无负荷量】或利多卡因【20 min内负荷量2mg/kg继以4～6 mg/（kg·h）】连续静脉滴注。

资料表明SE发作开始30min内用一线药干预的有效性随时间的延迟进行性下降；经基层早期治疗比到医院急诊室后的延迟治疗其反复发作率大大减少（58% ~85%）；到达医院急诊室仍在抽搐者中，在基层经BZDs处理过的比到急诊室才处理的反复发作率分别为32%、73%；这些既说明SE治疗越早越好，也说明基层初步治疗的重要性和必要性。

三、其他治疗

1.亚低温治疗：神经保护、抗惊厥

2.免疫调节治疗：激素、ACTH、TPE

3.电抽搐治疗：增强GABA作用，持续EEG

4.外科手术治疗。

下图表为小儿惊厥持续状态紧急处理流程。

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