重症手足口病的早期观察及护理干预

重症手足口病的早期观察及护理干预

手足口病是由多种肠道病毒感染引起的婴幼儿传染病，目前国内引起手足口病的病原体

主要是EV71病毒。EV71不仅可引起手足口病，而且还引起严重中枢神经系统并发症，如：

脑膜炎、脑炎、急性迟缓性瘫痪、脑脊髓炎、肺水肿及循环障碍，极易导致死亡。由于重症

病例早期临床表现不典型，给观察和护理带来极大困难，因此临床实践中如何及时识别出重

症病例并做出相应的护理干预尤为重要。根据《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床

救治专家共识（2011年版）》、《手足口病预防控制指南2014版》、《广东省手足口病医

疗救治临床指引（试行）》，结合我院2016年1-7月收治的198例手足口病患儿的临床特征，总结重症手足口病患儿的早期观察及护理方法。

1.临床资料

我院2016年1-7月共诊治手足口病患儿198例，重症6例，其中男131例、女67例，

平均年龄(24±3)个月。所有病例均符合我国卫生部印发《手足口病诊疗指南2010年版》的诊

断标准。出现神经系统受累表现者为重型，如持续高热48小时经常规处理不退；易惊、肢

体无力，面色苍白或紫绀，呼吸急促或肺部广泛罗音；安静情况下心率增快或合并其他心率

失常；肢体循环不良。精神差、性情改变：突然安静配合、烦躁不安或不配合、易惊、头痛、反复呕吐；肢体抖动，惊厥；脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。

2.观察及护理

2.1 病情观察

根据手足口病的临床表现，病程大致可分为3个阶段：疱疹性咽峡炎、神经系统受累阶段、心肺衰竭阶段。疾病初期要严密观察生命体征、意识、肢体抽动、呕吐等神经系统症状。在手足口病流行季节对于无明显皮肤疱疹但出现神经系统症状的患儿也应加强病情观察。临

床症状不典型的病例，早期识别困难，病情变化快，容易失去最佳干预时期。强调病情观察

的重要性，门诊护士在预检分诊过程中，询问有无手足口病接触史，检查患儿口腔、手足肛

周皮肤有无皮疹、测量体温、心率、呼吸及血压，并观察患儿有无精神差、四肢抖动、呕吐

等症状，疑似病例安排优先就诊。及时对符合指征的手足口病人收住入院，对于不符合住院

或拒绝入院的要做好知情告知签名。病房护士在护理患儿过程中，注意密切观察病情，早期

识别重症手足口病。具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作有无以下情况出现：(一)

持续高热不退：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。(二)神经系统表现：出现精神

萎糜，呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。(三)

呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。(四)循环功能障碍；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、心率增

快（>140～150次/分、按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。(五)外周

血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。(六)血糖升高：出现应

激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。有条

件的医院要尽早检查EV71病毒抗体，在EV71病毒感染早期，抗体即可出现阳性。对于抗体

阳性的患儿要密切观察患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、体温以及呼吸、心率、血压等，并及时记录发现异常及时报告医生。

2.2 标本采集

患儿入院后尽快留取各类标本，急查血糖、血生化八项、手足口病原体EV71病毒抗体

肌钙蛋白等。粪便采集后立即放入特定的无菌塑料管中盖紧，量为5g～8g。咽拭子检查用专

门无菌试管，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，将采样后立即送检，必要时协助医生

采集脑脊液标本。

2.3 做好各项监测

患儿进行持续心电呼吸氧饱和度监测，并根据患儿的年龄及具体病情设定各项报警值。

密切观察患儿的呼吸情况，呼吸次数自己数，发热时心率与体温上升不符或当心率及血压超

过同年龄正常值两个标准差或2O时，需及时报告医生。入院时常规监测血糖，如有特殊随

时监测。

2.4 高热的护理

严格控制体温<37.5，病室温度适宜，24℃～26℃；湿度50%～60%；发热时注意患儿肢

端循环情况，肢端凉注意保暖，体温不超过38.5℃可采用物理降温如冰袋、温水摖浴，鼓励

多饮温开水或口服补液盐，物理降温后半小时复测体温；体温超过38.5℃报告医生采用药物

降温，可口服布洛芬、对乙酰氨基酚，使用药物降温后一小时复测体温，协助抹汗，及时补

充因发热流失的水份，尽量不输液，多饮水，如果要输液，要严格控制液体速度和2～

3ml/kg·h），每小时测量体温一次。加强皮肤护理，及时更换衣物和床单，注意皮疹情况，

指导患儿避免用手抓痒，防止抓破皮疹，每天用儿肤康搽剂沐浴，洗后外涂阿昔洛韦软膏，

保持患儿舒适。同时做好口腔护理，如溃疡严重，每次进食前用利多卡因加蒙脱石散及生理

盐水混合后涂口，减轻疼痛症状，予开喉剑喷口腔，一天3～4次，起到消炎止痛和促进溃

疡愈合的作用。同时要注意观察口腔黏膜的糜烂、溃疡进展的情况。

2.5 神经系统并发症的护理

观察患儿若有精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳、颈部僵硬、

头痛、睡眠不安、烦躁、异常安静等状态要警惕患儿并发脑炎或脑膜炎。有无颅内压增高表现，如头痛，恶心呕吐，嗜睡，反应欠佳，肢体抖动，有无肌无力、肌震颤、抽搐、谵妄甚

至昏迷。护理措施：抬高患儿的头部15°～30°，以利颅内血液回流。频繁呕吐者可侧卧位，

保持呼吸道通畅。注意呕吐物的量与性质；维持液体匀速输入，避免快速大量输液。抽搐患

儿给予止痉镇静药物处理。遵医嘱应用甘露醇，减低颅内压。输注甘露醇时要求快速输完，

防止外渗，注意保护血管，严格掌握用药剂量和时间，同时密切观察有无不良反应发生，如

患儿有无水电解质平衡紊乱、血容量突然增加以及血压反跳等现象。

2.6 加强巡视护理

加强对手足口病、EV71肠道病毒感染、疱疹性咽峡炎等病人的巡查工作，医护人员要

加强对科室的手足口病、EV71肠道病毒感染、疱疹性咽峡炎等病人的巡查工作，病床悬挂巡

查表，普通病例每1小时巡查一次，重症病例每半小时巡查一次，并做好记录，同时做好家

属沟通解释工作，及时做好知情同意的告知签名。

2.7 心理护理

患儿入院后较为紧张、恐惧，年龄小的患儿不会表达，常哭闹，护理人员要安抚、关爱

患儿，给以细心呵爱，护理操作集中进行，减少刺激，加强家属相关知识指导，消除家长的

焦虑心理，

2.8 健康教育

教育儿童注意个人卫生，养成饭前、便后勤洗手的良好习惯。注意饮食卫生，做好餐具

及玩具消毒，勤晒衣被。居室内要定时通风，保持空气清新。保证小儿充足的休息和睡眠，

加强营养，适当户外活动，增强机体抵抗力。嘱家属流行期间避免带小孩到拥挤的公共场所。如发现手足口病，及时到正规医院就诊，医院印刷手足口病相关的宣传资料发放到每位就诊

患儿家长的手中。特别是门诊治疗的患儿，指导家属如出现精神差、四肢抖动、惊跳、频繁

呕吐等神经系统症状，及时就诊。总之，及时发现手足口病重症患儿，及早治疗并做好相应

的护理干预，是降低死亡率、改善预后的关键。