牙髓炎讲稿

牙髓炎讲稿

目的要求：

通过本章节的讲授，使学生了解牙髓炎的病因及发病机制，掌握本病的主要临床表现、诊断、治疗原则及方法。

重点和难点：

重点：牙髓炎的临床表现、诊断、治疗原则及方法。几个主要症状的辨证方法。

难点：牙髓炎诊断、治疗原则及方法。

一、概述

牙髓炎(pulpitis)是指发生于牙髓的炎症。主要临床症状表现为疼痛，甚至是剧烈的难以忍受的疼痛，常会使患者坐卧不安，饮食难进，痛苦不堪。俗话所说“牙疼不是病，疼起来真要命”就是指的这一病程。牙髓炎主要由来自牙体的感染所致，深龋，楔状缺损等牙体硬组织疾病均可引发牙髓炎。牙髓的感染不仅引起牙齿剧烈疼痛，而且还可经根尖孔扩散到尖周组织，甚至继发颌骨炎症，或成为病灶影响全身健康，因此，预防和早期治疗龋病对预防牙髓炎及其并发症有重要意义。据统计，在北京因牙痛而就诊的患者占口腔科患者的50％以上。

本病属于中医学“牙痛”（toothache）范畴。

二、病因病机

中医认为牙痛是由外邪侵袭，脏腑积热，邪热上炎，熏灼牙齿，

或脏腑虚损，虚火上炎，损伤牙齿所致。

风热外袭，内入阳明，循经上炎，伤及牙体，邪聚不散，气血滞留，瘀阻脉络，不通则痛，引起牙痛。

风寒之邪，直袭入口，伤及牙体，寒凝不散，阻滞脉络，气血不畅，不通则痛，故而牙痛。

胃火素盛，又过食辛辣肥甘，生热化火，新火与积热结于阳明，热毒循经上攻，伤及牙体，损及脉络，而致牙痛。

先天禀赋不足，或久病伤肾，或年老体弱，肾阴亏损，虚火上炎，灼烁牙齿，骨髓不荣，牙失营养，致牙齿浮动而痛。

现代医学认为牙髓炎主要与以下因素有关：

1. 细菌感染细菌感染是最常见的病因。其途径包括深龋、楔状缺损，隐裂、牙内陷、畸形中央尖、重度牙周病逆行感染、邻牙根尖周感染的扩散及极为少见的血源感染等。

2. 牙创伤急性创伤如突然外伤所造成的牙冠折断、根折、牙震荡等可引起牙髓炎症，慢性创伤则包括牙齿在长期行使咀嚼功能过程中所产生的生理磨耗、慢性损伤以及长期的咬合创伤（occlusal trauma）

3. 物理刺激温度、电流、过度干燥等都会造成对牙髓的刺激。

4. 化学刺激某些消毒窝洞的药物如酚、酒精、硝酸盐或某些充填材料，含有酸或毒性物质等，对细胞有一定毒性，可造成对牙髓的刺激。

5. 其他原因临床上还可见到一些其他原因导致的牙髓病理改

变，多为原因不明或极其罕见的病例。如增龄性变化、全身疾病在牙髓中的表现、气压骤变等。

病理现代医学认为牙髓炎症多由牙髓充血发展而来，其病理变化依炎症发展过程分为浆液期和化脓期。浆液期牙髓血管发生充血后，血浆由扩张的血管壁渗出，使组织水肿，随后，多形核白细胞亦由血管壁漏出，形成炎症细胞浸润，成牙本质细胞坏死。到化脓期，渗出的白细胞不断坏死、液化，形成脓肿。急性牙髓炎的浆液期和化脓期没有截然的分界，而是一个移行过程。

三、临床表现与诊断

牙髓炎根据临床表现不同可分为急性牙髓炎及慢性牙髓炎两类，根据病史、临床症状及仔细检查，一般诊断不难。

临床表现

1．急性牙髓炎（acute pulpitis）

（1）症状急性牙髓炎多由牙髓充血或慢性牙髓炎急性发作而来，主要症状是剧烈疼痛，疼痛的性质为自发性阵发性痛、夜间痛、温度刺激加剧疼痛及疼痛不能定位。患者在未受到任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛，在炎症早期，疼痛持续时间短暂，随着病情发展，疼痛间歇时间缩短，持续时间加长，炎症牙髓出现化脓时，患者可主诉有搏动性跳动。疼痛往往在夜间发作，温度刺激可加剧疼痛，在疼痛的间歇期或发作期，冷热刺激均可激惹或加剧疼痛，一般早期对冷刺激敏感，晚期对热刺激敏感。疼痛不能定位，

呈放散性或牵涉性，患者不能明确指出患牙部位。

（2）体征口腔检查多见患牙有极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或可见牙冠有充填体存在，或可探及深牙周袋。探诊患牙常可引起剧烈疼痛，有时可探及小穿髓孔，并可见有少许脓血自穿髓孔流出。患牙对温度测验极其敏感，可引发剧痛，刺激去除后，疼痛症状持续一段时间，也可表现为热测敏感，冷测缓解。当牙髓炎症仅处于冠部时，患牙对叩诊无明显不适，当炎症累及根髓或已波及根尖部牙周膜时，可出现垂直方向的轻度叩痛。

2．慢性牙髓炎（chronic pulpitis）慢性牙髓炎是牙髓炎临床上最常见的一型，多由龋病的逐渐损害发展而来，也可以急性牙髓炎或其他类型的牙髓损伤转变而来。若侵入牙髓的细菌毒性低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多表现为慢性过程。若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化未慢性炎症。反之，若机体抵抗力降低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。临床上根据患牙髓腔开放与否常分为闭锁性与开放性两类。后者又根据其不同表现分为溃疡性和增生性两类。

（1）慢性溃疡性牙髓炎患牙多无明显的自发痛，但患者常诉当有食物嵌塞入龋洞内时会出现剧烈疼痛，当冷热刺激患牙时，亦会产生疼痛。检查多可见深龋洞或其他近髓的牙体损害，探诊可探及穿髓孔，深探有疼痛并可见渗血。温度测验表现敏感。一般没有叩痛，年轻患牙根尖片上也可见有根尖周膜影像模糊、增宽的情况。

（2）慢性增生性牙髓炎多发生于年轻人，牙髓已暴露，牙髓受轻度而持久的刺激，引起增生性反应，牙髓向髓腔外方增殖，形成“蘑菇”形状的牙髓息肉。一般无自发痛，有时有进食疼痛或进食时出血，患者因此不愿使用患牙咀嚼以致废用性牙结石堆积。探诊时无痛但极易出血。牙髓息肉应与牙龈息肉、根分叉牙周膜息肉相鉴别，必要时应照X线片鉴别。

（3）慢性闭锁性牙髓炎无明显的自发痛或有偶发的钝痛。几乎所有患者可有长期的冷热刺激痛病史。检查多可查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。龋洞内探诊患牙感觉较迟钝，去净腐质后无肉眼可见的穿髓孔。患牙对温度测验反应多为热测引起迟缓性痛，或表现迟钝。叩诊多有轻度叩痛或不适。年轻患牙根尖片上可见根尖周影像模糊、增宽。

实验室和其他检查为准确判断不同类型的牙髓病变，应充分利用各种检测手段，包括视诊、探诊、叩诊、牙髓活力测试、X线检查等，必要时可用局部麻醉来确定痛区，但应放在其他检查结束后进行。

临床上需要与以下一些疾病鉴别：

1．深龋均有冷热痛，但深龋患牙无自发痛病史，温度测验只有当冰水流入洞内后方引起疼痛。

2．面痛（三叉神经痛）面痛（三叉神经痛）的发作一般有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即引发疼痛，常局限于颜面一侧，温度改变不影响疼痛，夜间入睡后疼痛多无发作。

3．鼻渊（上颌窦炎）急鼻渊（急性上颌窦炎）疼痛多为患侧面