胸心外科诊疗常规

第十四篇胸心外科疾病第一章胸部创伤第一节肋骨骨折【名词解释】肋骨骨折系钝性暴力作用于胸部所致。

最常发生于第4～7肋骨。

多根多处肋骨骨折使胸廓的完整性遭到破坏，局部胸壁失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区向外凸，又称连枷胸。

【诊断要点】1、病史：突出的症状为胸痛、咳嗽、深呼吸、转动体位时加重。

2、体征：①胸壁畸形；②局部压痛；③骨擦音；④反常呼吸运动。

3、辅助检查：①胸部X线片；②CT肋骨重建。

【治疗原则】处理原则是镇痛，保持呼吸道通畅，消除反常呼吸运动，防治并发症。

1、一般治疗：①镇痛；②鼓励患者咳嗽、排痰；③肋骨外固定夹板固定胸壁。

2、手术治疗：主要适应证为胸壁软化区域大、反常呼吸运动明显的多根多处肋骨骨折患者，以消除反常呼吸运动。

其主要方法有：①牵引为主的外固定法；②肋骨内固定术。

3、特殊治疗：对无力咳嗽、不能有效排痰或呼吸衰竭与连枷胸患者，需作气管内插管或气管切开。

第二节胸骨骨折【名词解释】胸骨骨折较少见，系钝性暴力直接作用于胸骨区或者挤压所致。

驾驶员撞击方向盘引起的胸胸骨骨折较常见。

好发于胸骨柄与胸骨体相连接的胸骨体部，骨折线常为横行。

【诊断要点】1、病史：①作用于胸骨区的钝性暴力；②明显胸痛、咳嗽、深呼吸时加重。

2、体征：①胸骨畸形；②骨折部位明显压痛。

3、辅助检查：①胸部正、侧斜位X线片；②CT胸骨重建。

【治疗原则】1、一般治疗：无移位的胸骨骨折给予卧床休息及止痛。

2、手术治疗：胸骨骨折明显移位或胸骨骨折伴有浮动胸壁，行骨折内固定术。

第三节气胸【名词解释】外伤性气胸的来源为肺组织、气管、支气管、食管破裂、或胸壁胸膜突破，外界空气进入胸膜腔。

其分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸3类。

【诊断要点】1、病史：①呼吸困难；②烦躁、意识障碍；③发绀。

2、体征：①发绀、颈静脉怒张、鼻翼扇动；②伤侧胸部饱满，呼吸运动降低；③气管明显移向健侧；④伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音降低或者消失；⑤皮下气肿；⑥胸部伤口。

3、辅助检查：①胸部X线检查；②胸部CT。

【治疗原则】1、一般治疗：①给氧；②补充血容量；③清创缝合伤口；④抗生素预防感染。

2、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流术。

3、手术治疗：其指征如下：①胸膜腔闭式引流术后，持续大量漏气，怀疑严重肺裂伤或气管、支气管损伤；②食管破裂。

第四节血胸【名词解释】血胸的主要来源为胸壁、肺组织、膈肌、心脏、胸内大血管及其分支损伤出血。

其临床表现与出血量、速度有关。

持续大量的出血称进行性血胸。

出血速度快及量大的血胸，血液可在胸腔内凝固而引起凝固性血胸。

【诊断要点】1、病史：①胸部外伤史；②呼吸困难。

2、体征：①呼吸急促；②面色苍白、脉搏细速、血压低等低血容量性休克表现；③肋间隙饱满；④气管向健侧移位；⑤伤侧叩呈浊音，听诊呼吸音减低。

3、辅助检查：①胸部X线片；②胸部CT。

4、下列征象提示进行性血胸：①胸膜闭式引流量每小时超过200mL，持续3小时；②积极抗休克、补充血容量挭，血压仍不上升，脉搏、呼吸仍无改善者；③红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容进行性降低；④抽出或引流的血液很快凝固。

5、下列征象提示感染性血胸：①有畏寒、发热；②抽出的积血暗红或者混浊；③积血涂片白细胞计数增高，与红细胞计数比例为100:1；④积血涂片和细菌培养发现致病菌。

【治疗原则】1、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流。

2、进行性血胸及时开胸探查。

3、凝固性血胸在患者病情稳定后剖胸清除血凝块。

4、感染性血胸应及时进行有效胸膜腔引流。

5、补充血容量，防治休克，必要时输新鲜同型血。

第五节肺挫伤【名词解释】强大暴力（如挤压、冲击波等）作用于胸壁，可撞击肺组织，使肺组织出血、水肿、红细胞及渗出液广泛地充满肺泡内，肺泡毛细血管损伤，间质性肺水肿，称肺挫伤。

【诊断要点】1、病史：①高压气浪、冲击波、重物挤压胸部外伤史；②呼吸困难；③咯血。

2、体征：①肺部湿罗音，呼吸音减低；②发绀；③心动过速，血压下降。

3、辅助检查：①胸部X线片；②胸部CT。

【治疗原则】1、及时处理合并伤。

2、保持呼吸道通畅。

3、给氧。

4、抗感染。

5、肾上腺皮质激素的应用。

6、补充血容量。

7、机械通气。

8、支气管解痉。

第六节穿透性心脏损伤【名词解释】穿透性心脏损伤多由锐器、火器、刃器所致。

由于心脏右室主要位于胸前壁，损伤最常见；其次为左室。

本病病情发展迅速、危急，多数伤员在到达医院前死亡。

【诊断要点】1、病史：①位干心脏体表投影区附近的胸部伤口；②全身出冷汗，口唇发绀，呼吸急促。

2 体征：①Beck三联症，即静脉压增高、动脉压降低，心音遥远；②出血性休克；③大量血胸。

【治疗原则】立即急诊剖胸探查。

第七节胸腹联合伤【名词解释】胸腹联合伤是指下胸部或上腹部突然强力挤压、撞击、火器、刃器损伤可同时伤及腹内或胸内脏器及隔肌破裂。

【诊晰要点】1、病史：①受伤部位为下胸部或上腹部；②严重呼吸困难；③呕血、便血；④腹痛、恶心、呕吐。

即胸部损伤出现腹部症状，或腹部损伤出现胸部症状。

2、体征：①血胸、血气胸；②纵隔移位．皮下气肿；③失血性休克；④腹部膨隆，腹肌紧张，压痛、反跳痛；⑤肝浊音界上移，腹部移动性浊音阳性；⑥心胸部听到肠鸣音，或胸部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物。

3、辅助检查：①胸、腹部X线片；②超声检查；③腹腔穿刺；④CT检查。

【治疗原则】1、封闭胸部伤口。

2、胸腔穿刺或胸膜腔闭式引流。

3、补充血容量，纠正休克。

4、使用大剂量有效抗生素。

5、手术治疗：主要指征为大量血气胸、腹腔内大出血、隔肌破裂、空腔脏器破裂。

第二章胸壁及胸膜疾病【名词解释】漏斗胸是指由于胸骨中下部两侧的肋软骨生长过快，将胸骨向后挤压，或由于隔肌中心腱过短，牵拉胸骨体下端及剑突，形成胸骨中下部及两侧肋软骨向后凹陷的畸形。

【诊断要点】1、病史：①反复发生上呼吸道感染和肺部感染；②活动能力下降。

2、体征：胸骨向内凹陷呈舟状或者漏斗状，凸腹。

3、辅助检查：①胸部正侧位X线检查；②ECG；③超声心动图检查。

【治疗原则】手术治疗。

其指征为：漏斗胸指数（F2I＞0.2的中重度漏斗胸畸形息者。

基本术式：①胸骨翻举术，适合于年龄较大、畸形严重、对称性漏斗胸患者；②胸骨抬举术，适合于年龄较小（＜15岁）、畸形范围小而凹陷浅者、非对称性漏斗胸患者。

第一节胸壁结核【名词解释】胸壁结核是指继发于肺或胸膜结核的胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变，属全身结核病的一部分，以中青年常见。

【诊断要点】1、病史：①病程缓慢；②原发结核病变的全身症状，如低热、乏力、盗汗、消瘦；③胸壁寒性脓肿，脓肿穿破皮肤形成经久不愈的慢性窦道，排出脓液，可伴有干酪样物质。

2、体征：①腋后线前方第3～7肋骨脓肿，如继发感染，可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久不愈的窦道；②脓肿有波动感，穿刺排出无臭味脓汁或混有干酪样物质，常规涂片及细菌培养阴性。

3、辅助性检查：①胸部X线检查；②胸部CT检查；③结核菌素试验、结核抗体检查；④血沉。

【治疗原则】1、一般治疗：加强营养、注意休息。

2、抗结核治疗：身体其他部位有结核处于活动期，如活动性肺结核、纵隔、肺门淋巴结结核者，不宜手术，应先行抗结核治疗至病情稳定。

3、手术治疗：结核脓肿或慢性窦道形成行病灶清除术。

第二节胸壁肿瘤【名词解释】胸壁肿瘤是指发生在胸壁深层组织（不包括皮肤、皮下组织及乳腺组织）的肿瘤。

原发性胸壁肿瘤中有良性和恶性之分．恶性者多为肉瘤，继发性胸壁肿瘤几乎都是恶性肿瘤。

常见的软组织的良性肿瘤有脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、横纹肌瘤、神经纤维瘤。

骨肿瘤中发生在肋片最为多见，其次才是胸骨；常见的骨组织良性肿瘤有软骨瘤、骨纤维结构不良、骨软骨瘤、骨囊肿。

软组织的恶性肿瘤有纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤及横纹肌肉瘤。

常见的骨组织恶性肿瘤有骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤及恶性骨巨细胞瘤。

【诊断要点】1、病史：①胸痛；②胸壁肿块。

2、体征：胸壁肿块。

3、辅助检查：①胸部X线平片；②胸部CT检查；③B超检查。

4、以下几点有助于本病的诊断：①肿块生长迅速，严重持续性疼痛者，提示为恶性肿瘤；②胸骨肿瘤几乎全为恶性；③软骨瘤多发生在肋背与肋软骨交界处，增大迅速者多为软骨肉瘤；④肋骨纤维结构不良多位于后部肋骨；⑤骨髓瘤患者尿检查，本周蛋白呈阳性；⑥广泛骨质破坏的为恶性肿瘤，血清碱性磷酸酶增高。

【治疗原则】1、本病无论良、恶性，一经诊断，均应及时手术治疗。

2、继发性胸壁肿瘤几乎都是由其他部位的恶性肿瘤转移而来，若原发病变已有效控制，也可行手术治疗。

3、Ewing肉瘤、霍奇金淋巴瘤及淋巴瘤对化学治疗及放射治疗敏感，在诊断明确时应行综合治疗。

第三节急性脓胸【名词解释】胸腔积脓称脓胸。

根据病情的长短，脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸两大类。

按胸膜受累的范围则分为全脓胸和局限性脓胸。

急性脓胸的病因，大休有以下几种：①继发于肺内感染、肺炎、肺脓肿支气管扩张症或结核空洞等病，侵犯了脏层胸膜，破入胸膜胶。

②胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液、细菌污染、异物存留以及气管、支气管或食管与胸膜腔相通；③邻近器官感染，肝脓种、隔下脓肿、纵隔脓肿，纵隔畸胎瘤破裂；④血源性感染。

【诊断要点】1、病史：①急性炎症；②呼吸困难。

2、体征：①高热、急性病容、呼吸困难、发绀；②患侧肋间隙饱满，呼吸运动度减少，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低或者消失。

3、辅助检查：①胸部X线平片；②胸部CT检查；③B超检查。

4、胸腔穿刺抽得脓液即可确诊。

【治疗原则】1、全身治疗：①高蛋白、高维生素饮食；②有效、足量抗生素抑制感染。

2、手术治疗：①胸腔穿刺，抽取脓液做涂片和细菌培养及过敏试脸，可确定诊断并指导选用敏感抗生素。

早期脓液流出多，每天胸腔穿刺1次；随着脓液流出的减少，可2～3天胸腔穿刺1次；②胸膜腔闭式引流术，其指征为脓液多、穿刺后很快复积；脓液黏稠，穿刺不易排出及伴有支气管胸膜瘘或者食管胸膜瘘的脓胸。

③经肋床胸膜腔闭式引流术。

④胸腔开放引流术，慢性脓胸，脓液多而黏稠，纵隔因胸膜增厚而固定。

⑤胸膜剥脱术，慢性脓胸而肺内无病灶，纤维板剥除后估计肺组织能扩张者。

⑥肌瓣和大网膜填塞术，治疗手术后伴有支气管胸膜瘘和全肺切除术后慢性脓胸。

⑦胸廓成形术。

⑧胸膜肺切除术。

第四节胸膜间皮瘤【名词解释】胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮细胞的一种少见肿瘤。

一般认为与长期接触石棉纤维有关。

本病在病理上分为良性纤维间皮瘤和恶性间皮瘤两大类。

临床上将胸膜间皮瘤分为局限型胸膜间皮瘤和弥漫型胸膜间皮瘤。

【诊晰要点】1、病史：（1）局限型良性胸膜间皮瘤：大部分患者无症状，常在体格检查做X线检查时才发现；部分患者有咳嗽、胸闷不适、胸痛、呼吸困难、发热、咯血。

（2）弥漫型胸膜间皮瘤：主要症状有胸痛、呼吸困堆、消瘦、血痰。