妇科常见病的诊治

1、病因 确切病因尚未明了，根据好发于生育年龄，绝 经后有缩小甚或消失可能，提示子宫肌瘤的发 生可能与卵巢雌、孕激素有关。雌激素促使子 宫平滑肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。
2、分类
按子宫肌瘤发生部位不同分为体部 肌瘤（92%）和颈部肌（8%）。按 子宫肌瘤与子宫肌壁关系分三类： 肌壁间肌瘤占60%—70%。肌瘤位 于子宫肌壁间，周围均被正常肌层 组织包围。 浆膜下肌瘤占20%—30%。肌瘤向 子宫浆膜面生长，表面覆盖浆膜层， 突出于子宫表面，也有仅一蒂与子 宫相连，称为带蒂的浆膜下肌瘤。 粘膜下肌瘤占总数的10%—15%。 肌瘤向粘膜下宫腔方向生长，甚至 突出于粘膜表面坠入 或突出于阴 道内，上有粘膜层覆盖，称粘膜下 肌瘤。 以上各种类型的子宫肌瘤可以单独发生，亦可同时发生。2个或2 个以上的肌瘤发生在同一子宫者，称为多发性子宫肌瘤。
4、治疗
急性炎症发作时，需卧床休息，局部保持清 洁。可取前庭大腺开口处分泌物进行细菌培 养，确定病原体。根据病原体选用口服或肌 内注射抗生素。脓肿形成后需行切开引流及 造口术，并放置引流条。
5、预防
保持外阴清洁是预防感染的主要方法。每日 清洗外阴，不穿尼龙内裤，患外阴炎时及时 治疗，在一定程度上能预防前庭大腺炎的发 生。
妇科常见病 的诊治
一、前庭大腺炎
病原体侵入前庭大腺引起炎症，称为前庭 大腺炎（ Bartholinitis）。前庭大腺位 于两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处 女膜与小阴唇之间，在性交、分娩等情况 污染外阴部时易发生炎症。此病育龄妇女 多见，幼女及绝经后期妇女少见。
1、病因及发病机制
主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、 肠球菌。随着性传播疾病发病率的增加，淋病 奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。急性 炎症发作时，病原体首先侵犯腺管，导致前庭 大腺导管炎，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝 聚而阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿， 称为前庭大腺脓肿（abscess of Bartholin gland）。
2、临床表现
潜伏期为4—28日。25%—50%患病感染初期无症 状。主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒， 间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物特点为 稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭气；检查见 阴道粘膜充血、后穹隆有多量白带，呈灰黄色， 黄白色稀薄或黄绿色脓性分泌物，呈泡沫状。 取阴道分泌物检查可找到滴虫。
红色变性：多见于妊娠期和产褥期，是一种 特殊类型的变性，发生原因尚不清楚。肌瘤体 积迅速增大，发生血管破裂，出血弥散于组织 间，肌瘤因坏死区域的血红蛋白自血管壁渗到 瘤组织内而产生红色，故称为红色变性。 肉瘤变：为子宫肌瘤的恶性变，发生率很低， 多见于年龄较大妇女，表现为肌瘤在短期内迅 速增大，尤其是当绝经后肌瘤不缩小，反而继 续增大时，应引起警惕。 钙化：子宫肌瘤的变性、坏死、出血区域常由 于血循环障碍，有碳酸钙或磷酸钙沉积，使肿 瘤坚硬如石。
3、诊断
根据病史及临床所见诊断并不困难。外阴一 侧阴道口前庭大腺部位有红、肿、压痛的肿 块，与外阴皮肤可有粘连或无粘连；如已有 破口，挤压局部可见有分泌物或脓液流出； 若为淋病奈瑟菌，脓液稀薄，淡黄色。当脓 肿形成时，肿块触之有波动感，脓肿直径可 达5～6cm，患者可出现腹股沟淋巴结肿大、 体温升高及白细胞计数增加等。
3、临床表现
无特殊症状。偶有阴道排液增多，有臭味或不 伴臭味，也可在性生活或妇科检查后发生接触 性出血。妇科检查：子宫颈可光滑或仅见局部 红斑、白色上皮或子宫颈糜烂样表现。
4、诊断
（1）子宫颈细胞学检查，可选用巴氏涂片法 或液基细胞涂片法。 （2）高危型HPV—DNA检测：HPV有多种基因型， 目前已有120多种基因现被确定，其中约30种涉 及生殖器感染，根据生物学特征和致癌潜能， HPV被分为高危型和低危型。高危型如PHV16、 18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、 59、66、68等与癌及癌前病变相关，低危型如 PHV6、11、42、43、44等主要与轻度鳞状上皮 损伤和泌尿生殖系统疣、复发性呼吸道息肉相 关。
2、临床表现：
主要表现为外阴瘙痒、灼痛、性交痛以及尿痛， 部分患者阴道分泌物增多，特征为白色稠厚呈 凝乳或豆腐渣样。检查可见外阴红斑，水肿， 常伴有抓痕，阴道黏膜红肿，小阴唇内侧及阴 道粘膜有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜疗：
消除诱因，勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾 均使用开水烫洗。主要从局部短疗程抗真菌药 物为主，常用药物为咪康唑栓剂，克霉唑栓剂、 制霉菌素栓剂等。 对未婚妇女，不能耐受局部用药者可选用氟康 唑、斯皮仁诺顿服。 性伴侣同时治疗。
（2）体征 ：与肌瘤大小、数目、位置、有无 变性等有关。肌瘤较大时，可在趾骨联合上扪 及质硬、无压痛、不规则肿块。妇科检查时， 发现子宫增大。质硬、形态不规则，或有明显 结节突出于表面；带蒂粘膜下肌瘤可脱出宫颈 外口至阴道内，呈粉红色，表面光滑。
5、诊断 根据病史、症状与体征，诊断并不困难。盆腔B 型超声是诊断子宫肌瘤的常用而准确的辅助手段。 宫腔镜、腹腔镜、磁共振成像等可协助诊断。
④子宫肌瘤增大压迫盆腔组织和神经可致下腹 坠痛及腰背部酸痛，月经期加重。浆膜下肌瘤 蒂扭转时，表现为急性腹痛。红色变性时，剧 烈腹痛可伴发热及恶心、呕吐。 ⑤阴道分泌物增多：粘膜下肌瘤伴感染时可有 脓血性伴臭味的分泌物，大的壁间肌瘤可使宫 腔面积增大，内膜腺体分泌增加而白带过多。 ⑥不孕：少数子宫肌瘤压迫输卵管，使之扭曲 变形或子宫形态发生改变，不利于受精卵着床 而导致不孕。 ⑦贫血：由于长时间出血致继发性贫血。
6、治疗 （1）随访观察 无症状子宫肌瘤一般不需治疗， 尤其是围绝经期患者，可期待绝经期后雌、孕激 素水平下降，肌瘤多可自然萎缩或消失，每3—6 个月随访一次。若发现肌瘤增大或症状加重，应 考虑进一步治疗。 （2）药物治疗 适用于症状轻，近绝经年龄或全 身情况较差不能耐受手术者。 ①促性腺激素释放激素类似物，如亮丙瑞林、戈 舍瑞林皮下注射。 ②其他药物：米非司酮口服

CIN II级和III级约2%CIN II级会发展为CIN III级，5%发展为浸润癌。故所有的CIN II 级和CIN III级均需要治疗。阴道镜检查满 意的CIN II级可用物理治疗或子宫颈锥切术， 阴道镜检查不满意的CIN II级和所有的III 级通常采用子宫颈锥切术。
五、子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤， 由子宫平滑肌组织和纤维结缔组织构成。好 发于30—50岁妇女，20岁以下及60岁以上少 见。据统计，至少有20%以上育龄妇女患子 宫肌瘤。
3、病理——肌瘤变性 子宫肌瘤生长过快、过大或形成瘤蒂后，因血液 循环障碍，瘤细胞营养不良，会发生多种变性， 常见的有： 玻璃样变：也称透明样变性，是子宫肌瘤中最 常见的一种变性。变性区域内肌瘤漩涡状及条状 结构消失，而成为光滑、均匀的半透明区域，质 地较软。 囊性变：继发于玻璃样变，肌细胞液化即可发 生囊性变。组织坏死液化后可形成多个囊腔，其 间有结缔组织相隔或融合成一个大囊腔，囊内含 清澈无色液体或胶冻状、黏液样物质。
四、子宫颈上皮内瘤变（CIN）
子宫颈上皮内瘤变是与子宫颈浸润癌密切相 关的一组子宫颈病变，常发生于25—35岁妇 女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别 CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视 为癌前病变，所以及时治疗高级别病变是预 防子宫颈癌行之有效的措施，这里介绍子宫 颈鳞状上皮内瘤变。

（3）阴道镜检查：若细胞学检查为ASCUS（不典 型鳞状细胞）并高危型HPV—DNA检测阳性或LSIL （低度鳞状上皮内病变）及以上者，应作阴道镜 检查。 （4）子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈鳞状上 皮内瘤变的最可靠方法。任何肉眼可见病灶，均 应作单点或多点活检。
5、治疗
CIN I级约60%CINI会自然消退，若细胞学检 查为LSIL（低度鳞状上皮内病变）及以下， 可仅观察随访，若在随访过程中病变发展或 持续存在2年，宜进行治疗。若细胞学检查为 HSIL（高度鳞状上皮内病变）应予治疗，阴 道镜检查满意者可采用冷冻和激光治疗等， 阴道镜检查不满意者推荐子宫颈锥切术。
2、临床表现
炎症多为一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热 感，行走不便，有时会致大小便困难。 检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显，患侧 前庭大腺开口处有时可见白色小点。当脓肿形 成时，疼痛加剧，脓肿直径可达3~6cm，局部可 触及波动感。部分患者出现发热等全身症状， 腹股沟淋巴结可呈不同程度增大。当脓肿内压 力增大时，表面皮肤变薄，脓肿自行破溃，若 破孔大，可自行引流，炎症较快消退而痊愈； 若破孔小，引流不畅，则炎症持续不消退，并 可反复急性发作。
二、滴虫性阴道炎
是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也 是常见的性传播疾病，阴道毛滴虫适宜在 温度25—40℃、PH5.2—6.6的潮湿环境中 生长，在PH5以下或7.5以上环境则不生长。
1、传播方式
经性交直接传播，由于男性感染滴虫后常 无症状，易成为感染源； 间接传播：经公共浴池、浴盆、浴巾、坐 式便器、衣物、污染的器械及敷料等传播。
1、发病因素
流行病学调查发现CIN和子宫颈癌与人乳头瘤病 毒（HPV）感染（其中70%与高危型HPV16和18型 相关）、多个性伴侣、吸烟（吸烟可增加感染 HPV效应）、性生活过早（<16岁）、性传播疾病、 免疫抑制等因素相关。
2、分级
I级：即轻度异型。子宫颈上皮下1/3层细胞核 增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分 裂象少，细胞极性正常。 II级：即中度异型。上皮下1/3—2/3层细胞明 显增大，核质比例增大，核染深，核分裂象较 多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。 III级：包括重度异型和原位癌。病变细胞占 据2/3层以上或全部上皮层，细胞核异常增大， 核质比例显著增大，核形不规则，染色较深， 核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。
4、临床表现 （1）症状： 症状与肌瘤所在部位、大小、生 长速度、有无变性等有关。 月经改变：最为常见症状。大的壁间肌瘤和 黏膜下肌瘤使宫腔面积增大，子宫收缩不良或 子宫内膜增生过长等导致月经周期缩短、经期 延长、经量增多、不规则阴道出血等。浆膜下 机瘤多无明显月经改变。 ②盆腔包块：患者常自诉小腹正中扪及肿块， 质硬，形态不规则，清晨膀胱充盈时更易触及。 ③压迫症状：子宫肌瘤较大时可出现尿频、排 尿障碍等泌尿系症状。