内科护理病例分析培训ppt
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心内科护理病例讨论ppt范本模板
2. 主诉、现病史
病例讨论
主诉、现病史
患者男性，65岁，主诉
心悸、胸闷1周，加重2天。现病 史既往有高血压、糖尿病史，否认 冠心病、高脂血症等病史。无烟酒 等不良嗜好。
体检
T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/ 分，BP 150/100mmHg。心率 增快，心律不齐。双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性啰音。肝脾肋下未及。
3. 临床 护理模 式转变
由传统的单一 的护理模式向 综合护理模式 转变，加强患 者的整体护理。
3. 持续改进与学习
持续改进与学习
心内科护理病例讨论的结束并不意味着学习的结束，而是持续改进与学习的 起点。
总结
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1. 患者康复情况总结
患者康复情况总结 1. 患者入院时，主诉胸闷、气短，心电图显示 ST-T改变。心内科医生确诊为冠心病，收治入院。 2. 入院后，采取药物治疗、支架植入术等综合治 疗手段，病情逐渐好转。 3. 在出院前，患者恢复良好，心功能正常，胸闷、 气短症状消失，生活质量明显提高。 4. 在出院后，患者继续按医嘱服药，定期复查， 保持良好的生活习惯，病情得到了长期控制。
见哮鸣音。
3. 辅助检查
心电图示急性心肌梗 死，心肌酶谱升高， 心脏彩超示全心扩大，
室壁运动减弱。
2. 疑似诊断及鉴别诊断
疑似诊断及鉴别诊断
在这个章节中，我们将探讨心内科护理病例中的疑 似诊断和鉴别诊断。我们将讨论各种可能的诊断， 以及如何通过深入的病史询问和全面的体检来确诊。
我们还将讨论鉴别诊断，以便更好地区分与其他相 似疾病的病例。这可能包括心脏瓣膜病、心肌炎、 心力衰竭等。
辅助检查
心电图提示窦性心动过速，STT改变。心肌酶学检查正常。生 化检查血脂、血糖轻度升高。
内科护士病情观察医学培训课件
典型疾病病情观察案例
糖尿病
观察患者的血糖水平，了解病情 控制情况以避免并发症。
呼吸系统感染
观察患者的呼吸情况和氧气饱和 度，监测感染的进展。
心脏病
记录和监测患者的心电图，观察 心律变化和心脏功能。
病情观察中的注意事项
细心观察
注意细节并集中注意力，不 要错过任何潜在的病情变化。
准确记录
确保记录观察结果的准确性 和完整性，以便医生和护士 之间的沟通。
3 心电图
进行心电图检查以识别患 者的心脏功能和潜在心脏 问题。
记录和报告病情观察结果
1
准确记录
将病情观察结果准确记录在病历中，确保医疗团队对患者状况有清晰的了解。
2
及时报告
及时向医疗团队汇报病情观察结果，以便制定适当的治疗和护理计划。
3
机构要求
遵守机构和法规要求，确保记录和报告的准确性和完整性。
沟通和团队合作
与医疗团队紧密合作，及时 共享观察结果和病情变化。
制定并实施有效的护理计 划，帮助患者康复和疾病 管理。
病情观察的重要性
1 早期识别
帮助发现患者病情的早期 变化，防止病情进一步恶 化。
2 治疗调整
为医生提供及时和准确的 病情数据，以便调整治疗 方案。
3 关怀和安慰
通过关注病情变化，提供 患者安慰和照顾，并及时 采取必要的护理干预措施。
常见的病情观察技巧
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体温观察
使用体温计定期测量体温，检 查是否存在发热或体温异常。
呼吸观察
观察患者的呼吸频率、呼吸深 度以及是否有异常呼吸音。
心率观察
检查患者的脉搏，观察心率是 否正常或存在心律失常。
使用仪器和设备进行病情观察
内科学病例分析(课堂PPT)
❖ 体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血， 扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓 无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分， 律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
内科病例分析
病例分析目的
❖ 诊断和诊断依据 ❖ 鉴别诊断 ❖ 进一步检查 ❖ 治疗原则
一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。
❖ 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。
病例1
病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年， 活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及 平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现 活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出 现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所 减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、 结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。
❖
❖ 查 体 ： T37.5°C ， P110 次 / 分 ， R26 次 / 分 ， BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状 胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长， 双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音， 心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm， 触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及， 腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋ ＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。
❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ ①、活动后气促10年 ❖ ②、体检肺气肿体征
内科治疗护理病历讨论PPT
六个/片,成熟障碍.
入院后检查—血项
时间 一-二六
HB (g/L)
六三
PLT
WBC
L
(一零九/L) (一零九/L)
(%)
六八
一.四
五四.五
N (%)
二九.九
一-三零
六六
七六
零.四
七二.九 一五.六
一-三一
六三
六八
零.九
三七
五零.三
入院后检查—生化
电解质
肝功能
K+ 三.七六 Na + 一四零. 二 Cl－ 一零零.七 Ca二＋一.八↓
●现病史:患者于一九XX年因出现双下肢浮肿症状在XX县人民医院就诊,发现肾功能异常,随后去 往XXX区总医院就诊,诊断“肾功能不全、韦格纳肉芽肿”,予以强de松及中药保肾对症治疗,患者 病情稳定后中途擅自停药,近两年来患者双下肢浮肿及腰酸乏力症状明显,在XX县人民医院门诊就 诊,诊断“慢性肾衰、高血压病”,予以开同及金水宝对症治疗,疗效不佳.于二零XX.四.二七来我 院门诊就诊,血肌酐一八六umol/L,予以金水宝、中药汤剂辩证保肾及络活喜降压对症处理.上述 症状有所缓解,疗效肯定.一周前,患者再次出现双下肢浮肿症状,在家休息后无缓解,逐渐加重,为 求进一步诊治,门诊拟“尿毒症”收入我科.病程中患者偶有咳嗽,无畏寒发热.饮食一般,睡眠差, 大便基本正常,解泡沫尿,近期体重无明显变化.
既往史
乙肝病毒标志物“小三阳”史,无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 零七年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 零七年输血一次
零 辅 助二检 查
辅助检查
体格检查
• T三八℃,P八零次/分,R一八次/分,BP一二零/七零 mmHg
• 贫血貌,皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 • 浅表淋巴结未扪及肿大,胸骨无压叩痛 • 心肺无异常 • 全腹无压痛反跳痛,肝肋下约二cm,脾大至盆腔,表面光
入院后检查—血项
时间 一-二六
HB (g/L)
六三
PLT
WBC
L
(一零九/L) (一零九/L)
(%)
六八
一.四
五四.五
N (%)
二九.九
一-三零
六六
七六
零.四
七二.九 一五.六
一-三一
六三
六八
零.九
三七
五零.三
入院后检查—生化
电解质
肝功能
K+ 三.七六 Na + 一四零. 二 Cl－ 一零零.七 Ca二＋一.八↓
●现病史:患者于一九XX年因出现双下肢浮肿症状在XX县人民医院就诊,发现肾功能异常,随后去 往XXX区总医院就诊,诊断“肾功能不全、韦格纳肉芽肿”,予以强de松及中药保肾对症治疗,患者 病情稳定后中途擅自停药,近两年来患者双下肢浮肿及腰酸乏力症状明显,在XX县人民医院门诊就 诊,诊断“慢性肾衰、高血压病”,予以开同及金水宝对症治疗,疗效不佳.于二零XX.四.二七来我 院门诊就诊,血肌酐一八六umol/L,予以金水宝、中药汤剂辩证保肾及络活喜降压对症处理.上述 症状有所缓解,疗效肯定.一周前,患者再次出现双下肢浮肿症状,在家休息后无缓解,逐渐加重,为 求进一步诊治,门诊拟“尿毒症”收入我科.病程中患者偶有咳嗽,无畏寒发热.饮食一般,睡眠差, 大便基本正常,解泡沫尿,近期体重无明显变化.
既往史
乙肝病毒标志物“小三阳”史,无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 零七年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 零七年输血一次
零 辅 助二检 查
辅助检查
体格检查
• T三八℃,P八零次/分,R一八次/分,BP一二零/七零 mmHg
• 贫血貌,皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 • 浅表淋巴结未扪及肿大,胸骨无压叩痛 • 心肺无异常 • 全腹无压痛反跳痛,肝肋下约二cm,脾大至盆腔,表面光
最新内科病例分析(大理.ppt课件
实验室检查:Hb 140g/L, WBC 12×109/L,N 82％, L18％,PLT180×109/L;尿常规〔一〕;粪便常规 〔一〕.
二. 肺癌 1. 3. 分类
按解剖学部位分类：
（1）中央型肺癌 发生在段支气管以上至 主支气管的癌称为中央型
（一） 心绞痛
诊断要点
1. 一般情况 2. 症状 3. 体征 4. 心绞痛分型 ① 劳力性心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞
痛、恶化型心绞痛
② 自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞 痛、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛；
③ 混合性心绞痛。
鉴别诊断 1. 心脏神经症 2. 急性心肌梗死 3. 其他疾病引起的心绞痛 4. 肋间神经痛 5. 不典型疼痛
发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲 尚可，大小便正常。
既往无肺炎，结核病史。吸烟30余年，每日 1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查 装修情况。
查 体 ： T 37℃ ， P 82 次 / 分 ， R 20 次 / 分 ， BP 124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤 巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位， 无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺 可闻及干啰音， 无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无 杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反 射正常。未引出病理征。
（2） 断层摄影 （3） 电子计算机体层X线扫描
治疗原则 手术、放疗、化疗、生物治疗。
病历摘要： 男性，58岁，室内装修店主，因 咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽， 咳少量灰白色粘痰，拌右胸背部胀痛，无发
冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸 道感染服用抗生素及消炎止咳中药，效果不显 著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但 无大量咳血，即来院就诊。
二. 肺癌 1. 3. 分类
按解剖学部位分类：
（1）中央型肺癌 发生在段支气管以上至 主支气管的癌称为中央型
（一） 心绞痛
诊断要点
1. 一般情况 2. 症状 3. 体征 4. 心绞痛分型 ① 劳力性心绞痛：稳定型心绞痛、初发型心绞
痛、恶化型心绞痛
② 自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞 痛、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛；
③ 混合性心绞痛。
鉴别诊断 1. 心脏神经症 2. 急性心肌梗死 3. 其他疾病引起的心绞痛 4. 肋间神经痛 5. 不典型疼痛
发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲 尚可，大小便正常。
既往无肺炎，结核病史。吸烟30余年，每日 1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查 装修情况。
查 体 ： T 37℃ ， P 82 次 / 分 ， R 20 次 / 分 ， BP 124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤 巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位， 无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺 可闻及干啰音， 无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无 杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反 射正常。未引出病理征。
（2） 断层摄影 （3） 电子计算机体层X线扫描
治疗原则 手术、放疗、化疗、生物治疗。
病历摘要： 男性，58岁，室内装修店主，因 咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽， 咳少量灰白色粘痰，拌右胸背部胀痛，无发
冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸 道感染服用抗生素及消炎止咳中药，效果不显 著。1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但 无大量咳血，即来院就诊。
内科护理-ppt课件
症状
内科疾病的症状多样，常见的包括 发热、咳嗽、呼吸困难、疼痛等。
内科疾病的病理生理
01
病因
内科疾病的病因多种多样，包括遗传因素、环境因素、生活习惯等。
02 03
病理生理机制
内科疾病的病理生理机制复杂，涉及多个器官和系统的相互作用。例如 ，慢性阻塞性肺疾病的病理生理机制主要包括气道炎症、肺实质破坏和 肺血管改变等。
注意个人卫生，避免接触感染源 ，增强免疫力，预防感冒等感染 。
控制症状
根据患者症状，采取适当的药物 治疗和护理措施，如使用吸入剂 、止咳化痰药物等。
总结词
呼吸系统疾病患者的护理重点在 于保持呼吸道通畅、预防感染、 控制症状以及提高生活质量。
提高生活质量
指导患者进行呼吸功能锻炼，如 腹式呼吸等，以改善呼吸功能。
。
皮肤护理
定期为患者翻身、清洁 皮肤，预防压疮等皮肤
并发症。
排泄护理
协助患者排便、排尿， 对于卧床患者需特别注 意预防便秘和尿路感染
。
急救护理操作
心肺复苏
在心脏骤停等紧急情况下，迅 速进行心肺复苏以挽救患者生
命。
急救药物使用
熟悉各种急救药物的作用和使 用方法，如抗心律失常药、止 血药等。
急救器械操作
课程目标
掌握内科常见疾病的 护理原则和方法。
了解内科护理领域的 新理论、新技术和发 展趋势。
熟悉内科疾病患者的 心理和社会支持需求 。
02
内科护理基础知识
内科疾病概述
定义
内科疾病是指涉及人体内部器官 、系统的疾病，通常包括呼吸系 统、消化系统、心血管系统、内
分泌系统等。
分类
内科疾病可以分为急性内科疾病和 慢性内科疾病，其中慢性内科疾病 较为常见，如慢性阻塞性肺疾病、 糖尿病等。
内科疾病的症状多样，常见的包括 发热、咳嗽、呼吸困难、疼痛等。
内科疾病的病理生理
01
病因
内科疾病的病因多种多样，包括遗传因素、环境因素、生活习惯等。
02 03
病理生理机制
内科疾病的病理生理机制复杂，涉及多个器官和系统的相互作用。例如 ，慢性阻塞性肺疾病的病理生理机制主要包括气道炎症、肺实质破坏和 肺血管改变等。
注意个人卫生，避免接触感染源 ，增强免疫力，预防感冒等感染 。
控制症状
根据患者症状，采取适当的药物 治疗和护理措施，如使用吸入剂 、止咳化痰药物等。
总结词
呼吸系统疾病患者的护理重点在 于保持呼吸道通畅、预防感染、 控制症状以及提高生活质量。
提高生活质量
指导患者进行呼吸功能锻炼，如 腹式呼吸等，以改善呼吸功能。
。
皮肤护理
定期为患者翻身、清洁 皮肤，预防压疮等皮肤
并发症。
排泄护理
协助患者排便、排尿， 对于卧床患者需特别注 意预防便秘和尿路感染
。
急救护理操作
心肺复苏
在心脏骤停等紧急情况下，迅 速进行心肺复苏以挽救患者生
命。
急救药物使用
熟悉各种急救药物的作用和使 用方法，如抗心律失常药、止 血药等。
急救器械操作
课程目标
掌握内科常见疾病的 护理原则和方法。
了解内科护理领域的 新理论、新技术和发 展趋势。
熟悉内科疾病患者的 心理和社会支持需求 。
02
内科护理基础知识
内科疾病概述
定义
内科疾病是指涉及人体内部器官 、系统的疾病，通常包括呼吸系 统、消化系统、心血管系统、内
分泌系统等。
分类
内科疾病可以分为急性内科疾病和 慢性内科疾病，其中慢性内科疾病 较为常见，如慢性阻塞性肺疾病、 糖尿病等。
病例分析专业知识培训课件
心电图示：V3-5ST段抬高0.3－0.5mv，呈弓背向上；CK1352IU /L, CK-MB288IU/L。
病例分析专业知识
17
3/9/2021
请问： 该患者诊断及诊断依据？ 应与哪些疾病鉴别？ 进一步应做哪些检查？ 针对该患者的治疗原则？
病例分析专业知识
18
3/9/2021
一、诊断及诊断依据 （一）诊断：冠心病：急性前壁心肌梗死 心脏不大，窦性心律 乳头肌功能不全 心功能1级 （二）诊断依据 1、中年男性，有心绞痛、吸烟史 2、胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长 3、心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级收缩期杂 音 4、心电图示V3-5ST段弓背向上抬高，心肌酶升高
既往无其他病史，吸烟史8年，1包/日，饮酒10年，平均2两/日。
查体：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，Bp95/60mmHg，神 志清，自动体位，轻度贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺 无异常，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及， Murphy征阴性，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。
二、鉴别诊断（4分） 1、心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺栓塞 4、主动脉夹层（或瓣膜病）
病例分析专业知识
19
3/9/2021
三、进一步检查 1、动态观察心电图 2、动态观察血清心肌酶变化 3、血脂及生化检查 4、超声心动图
四、治疗原则 1、心电监护和一般治疗：卧床休息、吸氧、镇 静、通便
病例分析专业知识
1
3/9/2021
请问： 1、该患者诊断及诊断依据？ 2、应与哪些疾病鉴别？（只要求写出病名） 3、进一步应做哪些检查？ 4、针对该患者的治疗原则？
病例分析专业知识
2
3/9/2021
心内科护理病例讨论ppt范本模板
护士需与患者建立良好的沟通，了解患者的心理需求，提供心理支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
5. 康复护理
护士需协助患者进行康复训练，指导正确的体位和呼吸方法，促进患者心肺功能的恢复。
3. 护理观察与评估
持续关注患者心内科疾病症状，如心悸、胸痛、气喘等，评估患者病情程度。
1. 疾病症状
观察并记录患者接受的护理措施效果，如药物治疗、氧疗、心理支持等，评估护理措施的合理性。
2. 提高心血管疾病自我管理：通过健康教育，让患者了解自我管理的重要性，鼓励规律服药，控制血糖、血压、血脂。
4. 控制血糖：使用胰岛素泵或胰岛素皮下注射，定期监测血糖。
2. 护理难点与挑战
心内科患者常伴有高血压、心律失常等症状，导致生理状态变化，护理工作需紧密监测患者生命体征。
1. 患者生理变化
心内科患者往往焦虑、抑郁等心理压力较大，护理人员需给予患者心理关怀，增强患者的心理适应能力。
2. 患者病情描述
患者
主诉
现病史
体格检查
初步诊断
3. 护理诊断
1. 焦虑与恐惧
患者因长期无法活动而感到焦虑和恐惧。
2. 营养不良
患者因长期无法活动，可能出现营养不良，影响身体恢复。
3. 感染
患者长期卧床，易发生皮肤、口腔、泌尿道等部位感染。
4. 压疮
患者长期卧床，可能出现压疮，影响康复进度。
4. 护理目标
3. 心理关怀
心内科患者病情变化快，需密切观察，及时采取紧急措施，确保患者安全。
2. 病情变化的紧急处理
心内科患者需要遵循特殊的饮食和运动指南，以维持良好的生理状态。
4. 饮食和运动指导
3. 经验教训与改进措施
针对本次病例中出现的问题，重新梳理并优化护理流程，确保护理工作更加科学、规范。
5. 康复护理
护士需协助患者进行康复训练，指导正确的体位和呼吸方法，促进患者心肺功能的恢复。
3. 护理观察与评估
持续关注患者心内科疾病症状，如心悸、胸痛、气喘等，评估患者病情程度。
1. 疾病症状
观察并记录患者接受的护理措施效果，如药物治疗、氧疗、心理支持等，评估护理措施的合理性。
2. 提高心血管疾病自我管理：通过健康教育，让患者了解自我管理的重要性，鼓励规律服药，控制血糖、血压、血脂。
4. 控制血糖：使用胰岛素泵或胰岛素皮下注射，定期监测血糖。
2. 护理难点与挑战
心内科患者常伴有高血压、心律失常等症状，导致生理状态变化，护理工作需紧密监测患者生命体征。
1. 患者生理变化
心内科患者往往焦虑、抑郁等心理压力较大，护理人员需给予患者心理关怀，增强患者的心理适应能力。
2. 患者病情描述
患者
主诉
现病史
体格检查
初步诊断
3. 护理诊断
1. 焦虑与恐惧
患者因长期无法活动而感到焦虑和恐惧。
2. 营养不良
患者因长期无法活动，可能出现营养不良，影响身体恢复。
3. 感染
患者长期卧床，易发生皮肤、口腔、泌尿道等部位感染。
4. 压疮
患者长期卧床，可能出现压疮，影响康复进度。
4. 护理目标
3. 心理关怀
心内科患者病情变化快，需密切观察，及时采取紧急措施，确保患者安全。
2. 病情变化的紧急处理
心内科患者需要遵循特殊的饮食和运动指南，以维持良好的生理状态。
4. 饮食和运动指导
3. 经验教训与改进措施
针对本次病例中出现的问题，重新梳理并优化护理流程，确保护理工作更加科学、规范。
护理内科病例分析
、呼吸系统疾病护理1、慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3〜4个月。
近1周咳嗽加重，伴发热。
查：T38 C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。
初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
②体温过高与慢支并发感染有关。
2、阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。
近5年开始出现呼吸困难。
2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。
体检：体温38.6 C,脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。
病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音。
血常规：白细胞12.2 X109/L。
X线胸片：两肺透亮度增加。
初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期）,阻塞性肺气肿（急性加重期）。
护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。
②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。
③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。
④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
3、慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。
体格检查：T36 C, P96次/分, R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。
辅助检查：白细胞11.0 X109/L,N78 %,L22 %X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。
初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。
护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增咼有关。
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便秘
感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留
组织灌注量改变 体液过多 体液不足 体液不足的危险 心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖
有受伤的危险 有窒息的危险 有外伤的危险 有误吸的危险 自我防护能力改变 组织完整性受损 口腔粘膜改变 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险 调节颅内压能力下降 精力困扰
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P)
(E)
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S)
(E)
书写护理诊断的注意事项
1．问题明确，简单易懂。 2．一个诊断针对一组具体问题。 3．护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，
不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断， 要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。
护理诊断举例
次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代
谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服
用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。 3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。 4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；
组成部分（4）
相关因素：是指影响个体健康状况的直接 因素，常见因素包括生理、治疗、情境、 年龄等方面。
护理诊断举例
名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受
能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5
分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼 吸困难；血压降低或升高明高。
4．确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测 的，而不能是与医疗范畴有关的问题。
5．护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关 因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态 紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向， 若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院破坏 家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。
NANDA确定的128个护理诊断
NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。
1. 交换
2、沟通
3、关系
4、赋予价值
5、选择
6、活动
NDA确定的128个护理诊断
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量 营养失调：潜在高于机体需要量 有感染的危险 有体温改变的危险 体温过低 体温过高 体温调节无效 反射失调
四、赋予价值(Valuing) 精神困扰
增进精神健康：潜能性
▪ 五、选择(Choosing) 个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效
遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）
医护合作性问题
▪ 是指医生和护士共同合作才能解决的问题， 多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在 并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。
▪ 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的 范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出 一定的处理以达到护理目标的。而对于合 作性问题，护理重点在于监测并发症的发 生和病情的变化，护士需与其他医务人员 合作共同处理。
组成部分（2）
定义 是对名称的一种清晰、正确的描述， 并以此与其他诊断做鉴别。 例如：体温过高的定义为个体处于体温高 于正常范围的状态。
组成部分（3）
诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。 这些判断标准是相关的症状、体征以及有 关病史。诊断依据分为主要依据和次要依 据，前者指证实一个特定依断所必须存在 的症状和体征，后者指可能出现的症状和 体征。
▪ 二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired
VerbalCommunlcatlon)
▪ 三、关系 社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险 家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变
情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。
护理诊断的陈述(1)
护理诊断的陈述包括三个要素，即问题
（problem，P)、相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S)，又 称PSE公式。
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，
(P)
(S)
与身体健康受到威胁有关 。
（E)
护理诊断的陈述(2)
六、活动(Moving) 躯体移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍 保持健康的能力改变
内科护理病例分析
一、什么是护理诊断
定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关于 个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问 题以及生命过程的反应的一种临床判断，是 护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
护理诊断的组成部分
护理诊断包括四个基本元素： 1. 诊断名称 2. 定义 3. 诊断标准 4. 相关因素。
组成部分（1）
诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描 述。分为以下类型：
（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受 压有关。
（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护 理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整 性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健 康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如： “母乳喂养有效：。