俯卧位脊柱手术的眼保护

收稿日期:2008-04-16;修回日期:2008-06-05
基金项目:河南省医学高新技术发展专项基金资助项目(20060052)
作者简介:张伟(1970-),女,河南省商丘人,麻醉科副主任医师,在读博士。

通讯作者:王义生,郑州大学第一附属医院骨科论　著
俯卧位脊柱手术的眼保护
张　伟,王义生,张　卫
(郑州大学第一附属医院,河南郑州450052)
摘要:目的　探讨俯卧位脊柱手术患者术中预防性眼保护的措施。

方法　40例俯卧位脊柱手术随机分成试验组(A 组)和对照组(B组),每组20例。

A组双眼结膜囊涂四环素眼膏后贴眼保护膜,在受压部位涂抹液体石蜡,摆放俯卧位后开始进行麻醉,术中定时对面部支撑点进行按摩,根据失血量1∶1输血并维持平均动脉压(MAP)不低于90mmHg;B组麻醉后摆放体位,双眼仅涂四环素眼膏,根据失血量1∶l输注胶体,必要时输血。

结果　A组较B组麻醉前后及改变体位前后血流动力学较稳定(P<0105),体位摆放时间较短(P<0101),皮肤受损及眼部并发症也较少(P<0105)。

结论　重视并全方位做好俯卧位脊柱手术患者眼部防护可有效预防眼部并发症的发生。

关键词:俯卧位;脊柱手术;眼保护
中图分类号:R77911 文献标识码:A 文章编号:1004-6461(2008)08-0619-03
脊柱手术患者因手术需要常被安置于俯卧位。

近年来,俯卧位脊柱手术中引起视力损伤的相关报道陆续出现;脊柱手术引起眼部并发症者虽不甚多见,但却是灾难性的,一旦致盲,极难治疗,成功率几乎为零[1]。

本文旨在探讨不同措施对全麻下俯卧位脊柱手术患者的眼保护,以期为临床提供理论依据和实践指导。

1　对象与方法
111　对象
择期全麻下脊柱手术患者40例,AS AⅠ～Ⅱ级,术前排除结膜和角膜炎症、损伤以及术中不能观察眼部征象者。

其中男28例,女12例。

年龄26～67岁,平均年龄4813岁。

手术种类包括胸椎内固定20例,腰椎内固定20例。

手术时间165～255m in,平均手术时间(20515m in±3213m in)。

随机分成试验组(A 组)和对照组(B组),每组20例,两组患者的性别、年龄、体重及手术时间均相似,其差异无统计学意义(表1)。

112　方法
入手术室后,所有患者均在局麻下行颈内静脉穿刺中心静脉置管后,再建立一条静脉通道。

A组:(1)术中失血按1∶1输同型异体血。

(2)在预知受压部位(面部、前额、两胸侧肋骨、乳房外侧、髂前上棘等与体位架接触部位)涂抹液体石蜡。

(3)双眼结膜囊涂四环素眼膏后贴眼保护膜。

(4)于清醒状态下经鼻气管内插管,并于清醒状态平衡翻身俯卧于加厚海棉床垫的手术床上,用硅胶圈固定头部,头偏向一侧,眼睛放置在硅胶头圈的中心悬空[2],然后麻醉开始。

(5)维持平均动脉压不低于90mmHg。

(6)在整个手术过程中,巡回护士每30m in对前额、颧骨等处按摩1m in,并调整头部位置。

B组:(1)术中失血按1∶1输注胶体,术中红细胞压积<25%时输同型异体血。

(2)双眼结膜囊涂四环素眼膏。

(3)全麻下经口插入气管导管后翻身俯卧开始手术。

113　观察指标
11311　血流动力学:观察两组体位改变及麻醉前后的平均动脉压(MAP)及心率(HR)的变化。

11312　体位摆放时间及皮肤受损:记录两组患者仰卧位摆俯卧位所用时间。

所有患者均于术后即刻、术后30m in检查眼部周围皮肤受压情况。

皮肤受损程度用目测判定分为:①皮肤无红;②轻度肤红(皮肤呈胭脂粉):③明显肤红(皮肤暗红);④水疱和破溃(肉眼可见皮肤水疱、破损)。

11313　眼征:观察两组患者术后1、3、5d内的眼部表现,包括眼部刺痛、畏光、流泪等角膜、结膜炎症状,以及倒睫、结膜充血、角膜溃疡和视力减退等并发症的发生情况[2]。

114　统计分析
·
9
1
6
·
第30卷　第8期2008年8月
眼外伤职业眼病杂志
Chinese Journal of Ocular Trau ma&Occupati onal Eye D isease
Vol.30No.8
Aug.2008
计量资料以均数±标准差( x ±s )表示,采用SPSS
1010统计分析软件。

计数资料采用χ2
检验,以P <0105为有统计学意义。

2　结果
211　性别、年龄、体重、手术时间
两组患者差异均无统计学意义(P >0105)(表
1)。

表1　俯卧位脊柱手术眼保护两组患者的一般资料
( x ±s,n =20)
组别例数男/女(n )体重(kg )年龄(岁)手术时间(m in )
A 组2012/87415±518　4713±181120510±3214
B 组
20
13/7
7218±413　4610±201220410±3119
212　血流动力学
A 组患者仰卧位改俯卧位前后MAP 及HR 变化
不明显(P >0105)。

B 组改俯卧位后即刻MAP 较仰卧位时下降明显(P <0105),HR 升高明显(P <0105)(表2、3)。

表2　A 组术前仰卧位、俯卧位,俯卧位麻醉后和术毕仰卧位血流动力学的变化( x ±s,n =20)项　目
MAP (mmHg )HR (次/m in )术前仰卧位9713±3168213±3107术前俯卧位9814±2118516±2136俯卧位麻醉后9511±2193
8012±11253
术毕仰卧位
9611±313
8614±1121
　注:与术前仰卧位、俯卧位和术毕仰卧位相比,3P >0105表3　B 组术前仰卧位、麻醉后仰卧位、麻醉后俯卧位和术毕仰卧位血流动力学的变化( x ±s,n =20)项　目
MAP (mmHg )HR (次/m in )术前仰卧位9814±2188213±3107麻醉后仰卧位9614±3118516±2136麻醉后俯卧位9011±1193
9312±11253
术毕仰卧位
9711±214
8614±1121
　注:与术前仰卧位、麻醉后仰卧位和术毕仰卧位相比,3P
<0105
213　摆放体位时间及皮肤受损
A 组所用时间(1127±0106)m in,与
B 组(3121±0109)m in 比较,差异有统计学意义(P <0101)。

A 组所有病例眼部周围皮肤均无压红。

B 组15
例有皮肤压红现象。

214　眼部并发症
A 组仅有1例流泪;
B 组有5例轻度结膜炎症状
(表4)。

表4　俯卧位脊柱手术眼保护两组患者术后眼部并发症比较
(例)
组别眼部刺痛畏光流泪倒睫结膜充血角膜溃疡视力减退A 组0010000
B 组
2
3
2
3
1
3
000
　与A 组比较,3P <0101;
3　讨论
脊柱手术采取俯卧位时,由于体位和麻醉等因素,造成循环生理的改变、软组织和神经血管和肌肉保护性作用减弱,皮肤长时间受压,制动性活动受限,特别眼部的受压更易引起并发症的发生,其中,患者头部接触马蹄形头架的位置不当是导致眼部并发症的危险因素之一[3]。

本组40例均采用俯卧侧头并注意眼部的
保护(眼睛放置在厚硅胶头圈中央悬空,防止压伤眼睛)。

A 组采用清醒状态鼻插摆好俯卧位后再麻醉可减少麻醉用药、体位改变引起的血流动力学改变;同时可在患者的配合下增加体位的舒适度,减少了体位摆放时间。

全麻时患者眼部肌肉松弛,闭眼不能,麻醉过深或者长时间麻醉时泪液分泌减少、蒸发增加,可使眼睛失去其天然保护作用
[4]
,如不加强眼睛的保护,可导致
术后双眼刺痛、畏光、流泪等角膜、结膜炎症状发生,甚至出现视力减退等严重并发症,给患者带来极大痛苦。

两组患者双眼均在结膜囊涂四环素眼膏,防止在全麻状态下眼球长期暴露引发角膜炎。

A 组并贴用眼保护膜效果更佳;
有报道
[5-7]
术中贫血和低血压则可能是患者缺血
性视神经病变的主要致病因素。

Ne wman 等[8]
研究发
现:视力丧失的患者中,前部缺血性视神经病变
(A I O N )占40%,后部缺血性视神经病变(P I O N )占47%,诸多病例中,平均手术时间超过450m in,和或MAP 低于64mmHg,和(或)平均红细胞压积小于27%等可能是引起缺血性视神经病变的潜在因素。

Lee 等
[9]
总结了93例脊柱手术后视力丧失的可
能原因后指出:预计术中失血大于1L 或全麻时间大于6h 的俯卧位脊柱手术患者在术前谈话中应提及视力丧失的风险。

存在贫血的患者中,即使是一个短期的低血压,也可能造成患者出现缺血性视神经病变。

特别是在手术中失血、血液高凝状态的情况下,容易诱发眼底动脉栓塞或出血。

所以术中注意失血量和血压,及时输注血液代用品或预先采集患者自体血备
·
026·第30卷眼外伤职业眼病杂志第8期
用
[10]。

此外,俯卧位脊柱手术后眼部并发症的文献[8-10]
中几乎均表明:手术时中、重度低血压是重要
的致盲因素。

术中应谨慎使用控制性降压麻醉。

控制性降压麻醉是指对某些特殊手术,为减少手术野失血,给手术操作创造良好条件,减少输血量,术中运用各种药物和方法有意识地降低病人血压,并视具体情况控制降压程度和持续时间的一种麻醉技术,为避免导致失明,此种麻醉应慎用。

当俯卧位手术时间相对较长时,长时间的压迫可使眼部的局部组织缺血缺氧,由于视网膜内层对缺氧极为敏感,只要缺氧数分钟,即可造成视网膜细胞受损,治疗困难[11]
;加之手术者在操作时不可避免地敲击动作及病人体位根据手术需要被动移动导致面部支撑点移位,眼球直接受压。

所以,本组所有患者均采用俯卧侧头位便于麻醉医生及巡回护士随时检查患者的眼部受压情况。

A 组同时采用巡回护士和麻醉医生配合,每30m in 对前额、颧骨等受压部位按摩1m in,并调整头部位置,同时防止气管导管脱出。

所有手术结束时,都认真检查患者的面部皮肤及眼部周围情况,发现问题及时处理,综合实施眼科急症抢救,包括吸氧、扩张血管、溶栓、降低眼压等措施,并加强术后随访。

综上所述,全方位地对俯卧位脊柱手术患者进行眼保护可有效预防眼部的严重并发症。

C li n i ca l study of the ways for the eye protecti on dur i n g sp i n a l surgery i n prone positi on 1ZHAN G W ei,W HAN G Y i 2sheng,ZHAN G W ei .The F irst Teaching Hospital,Zhengzhou U niversity,Zhengzhou,Henan 450052,China
Abstract:O bjecti ve T o observe the p r otective effect of the eyes by different ways during s p inal surgery in p r one positi on .M ethods 40patients were random ly divided int o A,B gr oup.Gr oup A,coat oculentu m tetracyclini on patients ’eyes with p r otec 2ti on membrane,s mear liquid paraffin on the p laces of comp ressi on and massage the m,p lace the patients in the surgery positi on first and start the anesthesia .Patients received bl ood according bl ood l oss intraoperatively .Gr oup B,coat oculentu m tetracyclini but not
covered p r otecti on me mbrane on patients ’eyes,anesthesia first then p lace the patients in the surgery positi on,patients received coll oid according bl ood l oss .He modyna m ics when the body positi on change or being anesthesia,the skin inf or mati on and eye manifesta 2ti on in all gr oup s in the post operati on day of 1,3,5were observed .Results One with eye sy mp t om s was f ound in gr oup A and 5in gr oup B.The comparis on of the incidence rate of eye sy mp t om s was significant difference (P <0105).Steady he modyna m ics when the body positi on change or being anesthesia,and satisfact ory skin p r o 2tecti on in gr oup A than gr oup B (P <0105).Conclusi on s The eye p r otecti on during s p inal surgery in p r one positi on are necessa 2ry .
Key words:p r one positi on;s p inal surgery;eye p r otecti on
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译文(书)的参考文献著录写法
(1)先写出原文(原书)中的作者外文姓名(先写姓,名缩写在后)。

(2)再用汉字写出原文题目(书名)。

在
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(3)其它按期刊(书)的著录法写出。

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126·第30卷张　伟,等:俯卧位脊柱手术的眼保护第8期。