德国的医疗保险制度及其改革方向

德国的医疗保险制度及其改革方向

2006-12-20 19:23 文章来源：经商处

文章类型：原创内容分类：调研

德国是世界上第一个按照福利国家理论1[1]建立起社会保障制度的国家，自俾斯麦于1883年首创法定医疗保险制度以来，距今已有100余年的历史。德国的法定医保制度曾以其比较健全的医疗体系和较好的服务层次成为社会医疗保险模式的典型代表。但随着现代医疗技术的发展和法定医保模式本身所固有的弱点2[2]的显现，医疗费用逐年上升的困境已成为这一模式发展所面临的巨大瓶颈。本文将在简要介绍德国医保体系与现状基础上，分析德国医疗改革方案的主要目标与措施、各方反应及改革前景，希对我国建立和完善社会医疗保险体制有所启示。

一、德国医保体系简介及现状

德国通过社会法典确立了以“法定医保为主，私人医保为辅”的医保体系，用法律形式体现了福利国家的医保理念，同时也较好地贯彻了公平与效率的原则。从人口统计学角度分析，全德法定医保的成员数到2005年底已达到7050万；而根据私人保险协会的统计，到2004年底完全私人医保参加者也突破了800万人，另有790万法定医保人员选择私人医保作为附加险种。“双元并立，结构互容”的特点使德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。

（一）法定医保现状及面临的困难

德国《社会法典》第五卷《法定医疗保险》将法定医疗保险（GKV）以法律

的形式确定其在德国医疗保险体制中的核心地位。《法定医疗保险》规定了负有法定医疗保险义务的人员范围、结构原则、缴费义务、服务范围和保险机构组织形式等重要内容，调整了医疗保险中保险机构、医院（医生）和患者三者之间的社会关系，同时也确立了法定医保的团结互助（Solidaritätsprinzip）3[3]和自我管理（Eigenverantwortung）4[4]两大基本原则。

目前法定医保覆盖了德国90%以上的人口，涵盖了绝大部分的社会群体，是福利国家“全民保险”理念的体现。但法定医保不可避免的高成本及道德风险两大缺陷，因此德国政府一直致力于通过行政和法律手段控制医疗费用的增长，目前的重点是加强疾病预防控制和医疗成本评估。

自联邦政府从2003年起开始大刀阔斧地推进法定医疗保险改革，卫生领域质量和经济性研究所（IQWiG）作为新型的医疗评估机构应运而生。它主要受联邦共同委员会（Gemeinsamer Bundesausschuss）和联邦卫生部委托，对医保公司涵盖的药物和医疗服务进行量化测评，测评结果分为足够的（hinreichend）、必需的（notwendig）和经济的（wirtschaftlich）三个级别，测评结果作为量化标准供医院、医生和受保人参考，从而达到控制医疗费用的效果。

随着医学技术不断发展的需要和人口老龄化趋势的加深，尽管多次提高法定医保的保险费率5[5]和削减医保服务项目，但德国的法定医保机构一直处于入不敷出的尴尬境地。从2004年起，政府开始以联邦补贴方式向社会公共医保账户注资以填补账户赤字，2004年和2005年分别注资10亿和25亿欧元，2006

年补贴金额将达到42亿欧元。资金不足和无法解决自身融资的现状已使德国法定医保体制走到了进行非大规模改革不可的境地。

（二）私人医疗保险现状

私人医疗保险作为法定社会医疗保险的有效补充，主要为超过医保收入规定6[6]者提供全面的医疗保险，同时向法定医保者提供附加险种。私人医保主要

分为全险、部分险和附加险三种，目前全德范围内共有48家私人医疗保险公司，由联邦私人医疗保险协会（PKV）进行自我管理和内部利益协调。

私人医保完全按照市场规则运作，保险费主要由投保人的性别、起保年龄、所享受的服务及健康状况四大因素决定，并根据整体物价水平的提高及医疗水平的进步进行调整。以价格配给资源的市场供求规律促进了私人医疗保险业高速发展，参加私人医保的人数（含参加私人附加医保的人数）由2000年的1500万上升到了2005年的1600万，仅2005年就有近31万人由法定医保转入私人医保；同时随着法定医保成本控制的不断深入，私人医保也有效地填补了其服务空区，满足了投保人个性化的需求。

二、德国医疗改革方案的主要内容

2005年德国大选后，新一届大联合政府在医保体制改革上举步维艰。联盟党坚持的“医疗保险商业化”和社民党一贯秉承的“全民医保”难以协调统一，直至今年7月6日才推出《医疗体制改革要点》，之后又经历了长达4个多月的争论，最终于11月11日签就医保改革方案达成一致。这次改革方案的出台不仅是大联合政府中两派政治力量妥协的产物，也是法定医保体系中国家与市场两种手段的一种新的均衡。改革方案重新调整了国家、医生（医院）和投保人三方之间的关系，凸现了以下三大特点：

（一）引入市场机制，强化竞争意识。

作为此次医保改革的最大亮点是将竞争机制引入法定医保领域，主要举措有：

1.从2009年1月1日起建立联邦范围内统一的健康基金，并统一全国范围内的法定医保费率。该基金由雇主与法定医保投保人缴纳的保费和国家补贴组成，形成一个具有个人、社会和国家背景的医保大账户，其具体措施包括：（1）健康基金的分配原则是尽量使医保公司间公平竞争。医保公司根据其投保人员总数可从健康基金中领取一笔总的基础保费，老年人和病人多的医保公司可得到相应的补贴；

（2）医保公司原则上应通过降低费用、提供优惠服务等措施解决自身的经营亏损；如继续亏损，医保公司可以在不经调查其投保人收入基础上向其收取收入1%但最高不超过8欧元的额外保费，并允许投保人转入其他医保公司；

（3）在医保公司负债严重到无法继续经营的情况下，允许其按《破产法》申请破产或与其它医保公司合并；而当账面盈余时，医保公司则应通过适当方式返还其成员；

（4）规定私人医保的基本保费不能超过法定医保的最高标准。

这些举措在整合健康基金和统一按标准划拨医保基础款项的基础上，结束了不同地区和行业医保公司之间条块分割和收入不均的局面，进而为在整个法定医保领域引入统一的竞争机制创造了良好的宏观环境。今后各医保公司将在最大程度满足其成员医疗需求的前提下以其成本控制来决定自身的生存与发展，有效地将法定医保成员接受医疗服务的公平性与促进医保公司之间的竞争相结合。但健康基金的建立也势必牵涉到目前各大医保公司较为复杂的债务情况，在2008年底前统一完成资产清理将面临十分巨大的困难。

2.建立全德统一的法定医疗保险总会，代表不同类型和地区的医保公司实行自我管理的总原则。在此框架下赋予各类型的医疗保险公司更大的自决空间，允许其与第三方（医院、医生和制药厂）等签订提供不同类型服务和合同，增加保险服务种类，加强如联合医疗（Integriete Versorgung）和家庭医生合约等（Hausarzttarif）等新型医保服务内容。

这一措施体现了改革方案中“收权”与“放权”的两大特点，将原本属于医保公司和各医保协会的部分行政职能统一于全德法定医保总会之下，从组织结构层面上打破法定医疗保险内部行政分离的结构；同时在医保公司决策过程中减少不必要的行政干预，进一步“放权”，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用。

3.注重用药的经济性，将效费比7[7]作为重要指标来指导药品的生产和使用。改革方案确定将全面推进《用药经济法》8[8]的实施，通过法律手段限定最