食管的解剖

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壁有主动脉搏动点（主动脉压迹），以此测量距 病变的距离。而很多食管疾病好发在狭窄部位， 如：食管异物、化学烧伤和肿瘤，其中以支气管 主动脉狭窄最常受累。
食管的弯曲 食管，主要位于人体的中线处，但有3个轻度弯曲：
在颈部，食管位于中线或轻度偏左，在其跨过左 主支气管时轻度偏左，在隆突下，食管向右回到 中线；在心包后，食管再度偏左，并穿过膈肌裂 孔。 用椎体平面来解释，就是：食管在T1偏向中线的 左侧，T6偏向右侧，T10再度偏向左侧。
食管壁的粘膜层 上皮层 食管腔内层覆盖非角化复层鳞状上皮，称为上皮
层，该上皮为口咽上皮的延续。成人为20～25层 细胞组成的，以其位置及形态分为4 层，由浅至 深：浅层、中层、副基底层及基底层（膜），上 皮的基底层内含少量的黑色素细胞，10%的正常 人在近端食管岛状残留胚胎遗迹的柱状上皮。基 底层细胞不断分裂、新生，其增殖率为0.44～0.87 个细胞/100个细胞/小时，浅层细胞不断老化、脱 落，新生细胞由基底层移行至浅层所需时间102～ 202 小时。食管上皮如病理性撕脱后，仍可再生。
食管壁组织结构 食管壁分为4层: 粘膜层 粘膜下层 肌层 外膜 粘膜又分为3 层: 上皮层（表皮层） 固有膜（结缔组织支持层） 粘膜肌层（平滑肌层）
临床医师应记住以下几点： 食管粘膜层由三层组成：平滑肌的粘膜肌层、含
小血管、淋巴管和粘液腺体的固有膜以及被覆的 复层鳞状上皮。 内镜下：平滑的食管粘膜呈粉红色，粗大的胃粘 膜呈暗红色。 “Z线”是食管的鳞状上皮和胃的柱状上皮的移行 部。 粘膜层是食管壁最强韧结构。 食管的肌层由横纹肌、平滑肌和前两者的混合肌 组成，环形肌和纵行肌层中，平滑肌占60%。 食管粘膜的另一特征是在切断食管时，粘膜在断 端两侧回缩，故切断食管时，精确估算保留食管 粘膜层的长度，是食管吻合的关键技术之一。
胸部食管
胸上段来自支气管动脉或支气管食管动脉，其供 血范围从胸廓入口到主动脉弓以下5～8cm ，分到 食管的动脉支一般为5支（可1～8支）。支气管动 脉最常见为3～5支，可为1～7 支，其起源可能是： 右侧起自右第三（或第四）肋间动脉；或 胸主动 脉后壁，与左侧共干（即支气管食管动脉）；左 侧较恒定，起自胸主动脉的不同高度，最常见为2 支（可1～4支），上支即支气管食管动脉，下支 在左主支气管水平以下发出。
食管解剖临床特点
食管粘膜下层有较丰富的脂肪，使其上面的鳞状 上皮粘膜容易移动，切断后易回缩。因此，作食 管吻合时，要注意每一针缝线都要缝住粘膜的切 缘，否则易并发吻合口瘘。
食管外层缺乏浆膜层，只有一层薄的纤维膜，是 易造成术后吻合口瘘的原因之一。食管肌层比较 脆弱，作吻合时如缝线太浅，会撕破肌层。
因食管供血的多源性及节段性，一般不提倡过度 游离食管，但临床可见次全长游离食管，不致引 起食管的缺血、坏死，有人游离食管长达15cm ， 仍可与其他脏器做吻合术。有研究显示食管供血 最差的部位在主动脉弓上及膈裂孔上方。
食管静脉
上2/3食管的静脉回流到体循环静脉，下1/3的食 管静脉回流到门静脉。食管的静脉回流大致可分 为以下3组：
食管粘膜下层有丰富的淋巴管，它与气管旁、后
纵隔、颈部、主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交 通，使“根治性切除”难以奏效。由于食管癌的 肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块4～6cm 处，因此，上段食管切缘应距肿瘤块6～10cm，以 免肿瘤复发。
胸段食管的血供由4～6根主动脉的食管分支提供， 它们与甲状腺下、肋间、支气管、膈下和胃左动 脉有侧支循环。节段性贫乏的血供是吻合口易裂 的原因之一。现代对食管血供的研究，进一步发 现主动脉食管分支在进入食管壁前已变为网状。 因此，如经裂孔钝性游离食管时，应尽可能靠近 食管壁，就可减少出血。
食管肌层
肌层分为内层的环形肌层和外层的纵行肌层，两 层呈轻微的螺旋状排列。正常情况下，食管肌肉 的收缩使粘膜层和粘膜下层皱叠，在口侧端，环 形肌层起源于咽食管括约肌，纵行肌起源于环状 软骨的后部。食管的肛侧端60%是平滑肌。
两层间有Auerbach 神经丛（肠肌神经丛），此神 经丛与粘膜下层的Meissner神经丛一起调节食管的 吞咽运动。
食管的解剖
食管口侧连接咽的末端，肛侧连接于胃食管接 合部（贲门）。
食管长度与身高有关，随年龄、性别、个人习 惯而不同。最重要的定位点是上切齿（门齿）， 其到咽食管接合部长约15cm。如果经外鼻孔定 位，须增加2～3cm。
一般认为成人食管的长度约为25 cm，门齿距贲 门的距离约40cm（39～48cm）。各解剖部位的 理论定位如下：
从食管入口（环状软骨下缘）到胸廓入口（胸骨 切迹、第二胸椎下缘水平）；距门齿15～18cm。 长约3cm。
胸内食管（包括腹段食管）
胸上段：胸入口（胸骨切迹）到气管隆突下缘 （第四胸椎下缘水平）；距门齿18～24cm ，长约 6cm。
胸中段：气管隆突到食管胃连接部中点（第八胸 椎水平）的口侧段；距门齿 24～32cm，长约8cm。
与食管手术后并发症有关的解剖特点是神经支配。 食管由交感神经和迷走神经支配。胸交感干的纵 隔分支和腹腔丛的回归分支支配食管，但对其功 能的作用知之尚少；食管颈段，胸上段由迷走神 经干的喉返神经支配，胸下段由其他迷走神经分 支提供。食管切除术中损伤喉返神经后，除声带 麻痹造成声音嘶哑外，可能造成损害食管收缩功 能，食管上（环咽肌）括约肌功能受损，可引起 颈段食管下咽困难和严重误吸。
粘膜下层
粘膜下层是粘膜层外的一层疏松结缔组织，内含 有小动脉丛、粗大的弹力纤维、淋巴管及神经丛 （Meissner 神经丛），食管腺（粘膜下腺）也位 于此层内，为生成粘液的管状腺体，其总数很少 超过300个。与粘膜层一起构成食管壁最强韧结构， 也是外科食管吻合的物质基础。粘膜下层有丰富 的静脉丛和淋巴管丛，Nishimaki认为，粘膜食管 癌可用任何的局部切除方式来治疗，但累及粘膜 下层的恶性肿瘤必须次全切除食管，并行三野淋 巴结清扫。
食管壁内静脉
迷走神经伴行静脉
食管壁外静脉
食管的神经支配 内在神经支配 食管壁内有两个神经丛： ①Meissner粘膜下神经丛； ②Auerbach肌间神经丛（位于环形肌层与纵行肌
层之间的结缔组织内）。
这些源于多极节细胞网的神经丛，彼此保持联系， 并接受迷走神经的轴突。节细胞的最大密度在食 管的下1/3，这些神经丛的节后纤维支配平滑肌细 胞。来自于椎前神经节的节后交感神经纤维进入 神经丛，没有突触分布到食管壁血管内的肌细胞。
外膜层 食管外膜层是环绕在食管周围的纵隔结缔组织，
实际上它不是食管壁的一层，为松弛、含弹力纤 维的结缔组织，正因其松弛，食管在吞咽时才得 以相对运动，但正因食管缺乏浆膜层，代之以疏 松组织的外膜层，从而成为消化道中抗缝线拉力 最弱的组织。 在食管穿过膈肌前的部位，存在一个真正的食管 系膜，其左右为纵隔胸膜，前侧达主动脉、后侧 达食管。
颈部食管
来自双侧的甲状腺下动脉，后者发自锁骨下动脉 的甲状颈干，甲状腺下动脉供应食管的分支有2～ 3支，最多见为4 支，其血供特点：
甲状腺下动脉，右侧较左侧更为重要，左侧甚可 缺如；
起自升支的食管动脉似较为主要；
发出的食管支一般都向下行，偶见前壁有上行的 分支；
甲状腺上动脉通过与甲状腺下动脉的侧支吻合间 接供养食管。
胸下段来自源于降主动脉的食管（固有）动脉， 非左右对称，一般3 支，上支在6～7胸椎水平，下 支在7～8胸椎水平，是主要的供养动脉。腹段主 要来自胃左动脉，其次是左膈下动脉。一般1～3
支。颈、胸、腹三段供养食管的动脉借吻合支彼
此连通，但吻合支行走距离短，且细，不能远距 离供血。
壁内动脉：食管的小动脉，垂直穿入食管壁内， 在胸部于外壁行走短距离后，穿入食管壁内。小 动脉在食管壁内迅速变细，终止于粘膜下层，构 成粘膜下层丰富的纵行小动脉，食管全周共有9～ 12 条纵行动脉。
食管有多种人为的分段方法：
解剖学分段：根据食管所在的解剖部位分为颈段 （第六颈椎到第一胸椎，3～5cm长）、胸段（第 一到第十胸椎，18～22cm长）及腹段（第11～12 胸椎，3～6cm长）3段。
生理学分段：依据食管不同部位的生理特点，分 为食管上括约肌、食管体部及食管下括约肌3段。
胸外科临床食管分段方法。 颈段食管
门齿到食管开口的距离是15cm 门齿到主动脉弓水平是22.5cm 门齿到左主支气管与食管交叉为27.5cm
门齿到食管穿过膈肌处，40cm。
食管仅相对固定，在吞咽、仰头、呼吸等情况下， 可上下活动（肛侧可移动1～3cm ），可受周围组 织压迫而移位。其腔径肛侧略大于口侧，在静息 状态下，食管狭窄部约1.35cm 宽，粗大部约 1.88cm宽，以膈上最为粗大，约2.2cm；食管进食 膨胀时，内径可增粗达3cm。
食管的3个压迹 主动脉弓压迫食管左侧壁，相当于第四胸椎水平；
左主支气管压迫食管左前壁，相当于第四胸椎下 缘水平；
左心房压迫食管前壁。
第一、二压迹处可同时表现为解剖性狭窄，故也 可认为食管有上、下括约肌、胸廓入口、主动脉 弓及左主支气管等5处狭窄。
了解以上的生理狭窄及压迹，可指导临床定位及 定性，如：避免在食管造影时误诊为食管肿瘤； 左心房压迹加深，提示左心房扩大；胃镜见食管
食管的动脉
由于食管几乎没有吸收和分泌功能，其动脉血供 不像消化道的其他部分那样丰富，特点是：节段 性、多源性。
食管有4条最主要的动脉： ①甲状腺下动脉； ②胸主动脉的食管支； ③胃左动脉； ④脾动脉。
食管动脉也可起源于支气管动脉、右肋间动脉或 左膈下动脉。另有一些动脉可能分支营养食管。
外部神经支配 食管接受三种类型的神经支配： ①脑脊髓神经；②交感神经；③副交感神经（迷