循环系统病例讨论PPT课件

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问题7：该患者目前的最佳治疗措施有哪 些？进一步的治疗措施有哪些？
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患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、发病时间、心
电图以及心肌损伤标志物等检查考虑患者10天前即出现心肌 梗死，目前患者症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考
虑为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌，为了尽早
挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠脉造影检查以明确冠脉 病变并确定具体的治疗措施，比如进行PCI治疗或者CABG 治疗。患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段100%狭窄， 第一对角支开口处90%狭窄。患者进一步的治疗原则有：针 对心肌梗死应该进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心
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问题6:造成该患者心肌梗死的危险因素有哪些?
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高血压病、长期大量吸烟史均为该患 者导致心肌梗死的易患因素。此外患者存 在“甲状腺功能减退”，此病导致血脂异 常，引起血脂升高，易造成动脉粥样硬化， 使冠心病的发生率明显升高。应该行血脂 检查。患者血脂结果回报：胆固醇升高。 现已明确“高脂血症”的临床诊断，目前 给予降脂，抗动脉硬化治疗以及甲状腺激 素替代治疗
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问题3 该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病 进行鉴别?如何进行鉴别?
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需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：
①肺动脉栓塞 此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等
表现，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动 脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿 等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T 波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等 变化，该患者无咯血、休克，查体未见相应体征， 心电图无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行 D-二聚体检查。
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体格检查：T 36.8℃；BP：右上肢 125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢 130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/ 分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，
两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大， 心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内 0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣
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病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难， 无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐， 饮食、睡眠良好，二便如常。
既往史：高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次， 每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停 用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔 隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症” 病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、 肾病病史，有吸烟史。
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问题4:患者10天前出现一过性意识丧失的可能 原因是什么？
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患者10天前发生意识丧失，清醒后出现 持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而 一过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一 过性严重心律失常造成，比如室速、室颤或 者窦停搏以及Ⅲ度房室传导阻滞等。
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问题5：患者近1年停用降压药物，血压仍 可以维持在130/80mmHg左右，导 致血压改变的原因可能有哪些？可 进一步行哪些检查？
临 床 药 师
病例讨论
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病例1
阵发性胸骨后疼痛，晕厥
于××，男性，48岁。
主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。
现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋 闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约 3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳 累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效 救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋 闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20 余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者 于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时 间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。 醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院 治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转 诊我院。
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②主动脉夹层
该病多发于长期高血压患者，疼痛一开 始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、 肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可 有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和 主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血 压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对 称，因此考虑此病可能性不大，可行心脏彩 超、X线以及CTA等检查以明确。
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患者停用降压药后血压仍维持在正常
范围，结合患者近8个月存在“甲状腺功能 减退症”，该病可以造成机体代谢率减低，
引起血压降低，心率减慢等改变，考虑患
者血压不高可能与此有关。需要进一步行
甲状腺功能检查。患者甲功检查结果为： 超敏促甲状腺素：7.03uIU/ml，超敏游离 T4、游离T3正常，应该给予甲状腺激素替 代治疗。
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③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、
食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨后疼 痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊炎、胆结 石等相应病史，无消化不良、胀气、厌食油腻等情 况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄染、发热等症状， 无肌紧张以及反跳痛等体征，考虑此类疾病可能性 不大，可以酌情行相关检查以明确。该患者主动脉 以及肺动脉CTA检查未见肺栓塞以及主动脉夹层样 改变。D-二聚体检查阴性。血尿淀粉酶阴性。腹彩 未见异常。
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问题2：根据目前的临床资料能否明确诊断?
-Fra Baidu bibliotek
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能明确诊断。
从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、 持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心 绞痛的病变特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加重， 病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的表现。10 天前突发胸痛,持续不缓解,心电图可见V1～V4导联呈 QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。 心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升高，血常规提示白细胞 升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ 级的临床诊断。
膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩
擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下 肢无浮肿。
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问题1：该患者应该首先做哪些检查？
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①心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向 上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。
②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CKMB2.4ng/ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规： WBC10.5×109/L。