麻醉科医疗质量检查表
麻醉质量督查评估表
麻醉质量督查评估表医院：地址：电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准评分麻醉科建制和人员资格15 1、有麻醉科建制。
2、科主任技术职称。
3、麻醉医师资格与工作情况。
二级甲等综合性以上医院无麻醉科建制或主任资格不达标扣5分，无执业医师证书或未取得主治医师独立值班或麻醉操作扣10分，科室无年轻医师培训计划扣10分麻醉科基本装备和器具消毒20 麻醉科基本设备配置情况设备不及时报修扣5-10分，麻醉急救设备不合要求扣5-10分，一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。
（合计不超过20分）五项制度规定20 严格执行麻醉前访视、告知及术后随访风险评估核查五项制度抽查近二天术后病人病历，检查麻醉前访视、知情同意书、术后随访、风险评估表及术前三方核查表五项制度记录。
查看是否完整填写该项目的统一记录单。
缺五项记录中一项，扣5分。
麻醉记录单20 麻醉记录按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观、真实记录。
按质控要求分别抽查手术室外和住院麻醉记录（包括手术室外麻醉）和住院手术麻醉记录各30分。
麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟生命体征（血压、心率、呼吸）。
（2）麻醉期间用药，包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药、输血补液的种类、用量和给药途径。
（3）麻醉及手术重要操作及结束时间。
（4）麻醉病人异常情况。
（5）麻醉小结。
有记录缺项，每份扣2分。
（该项最高扣20分）麻醉监测10 麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时、正确麻醉期间监测按麻醉质控规范规定椎管内麻醉、神经阻滞和静脉麻醉均要监测血压、心电图及脉搏氧饱和度；气管内全麻要监测呼气末二氧化碳浓度，麻醉期间监测结果应正确、及时记录，检查50份麻醉记录，如发现未按要求进行了监测和记录的，每份扣2分。
（该项最高扣10分）麻醉恢复室10 病员进入和转出麻醉恢复室按制度要求，麻醉恢复室记录要完整二级甲等综合性医院应建立麻醉恢复室，其设置和要求应根据麻醉质控规范并按质控要求监测病员生命体征及记录监测和评估结果，抽查近二天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺项或记录不全，每份扣2分。
麻醉科医疗质量检查汇总表
琼中县人民医院麻醉科医疗质量检查汇总表（本季度抽查次，其中次存在问题）督查部门：检查成员签字：检查内容问题存在问题数量备注一、基础质量1.基本知识、基本理论达标分数下降1分2.基本知识、基本理论达标分数低于80分3.应考率小于100%二、环节质量1.术前准备1.未进行术前麻醉查房及病情评估2.未签订手术麻醉同意书3.未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案4.麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认5.缺术前麻醉访视记录6.未执行术前查对制度2.术中麻醉1.术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测2.缺术中麻醉记录及效果评定记录3.术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字4.未落实查对制度三、终末质量1.缺苏醒判断标准2.未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态3.未按规定时限查看患者4.未向责任护士交待术后注意事项5.缺术后随访记录四、管理质量1.缺麻醉师资质管理评价制度2.未建立麻醉医师资质管理评价组织3.缺麻醉医师资质管理评价记录4.缺合理使用麻醉药品的规范扣5分5.无合理使用药品的督查记录及处理措施6.缺麻醉设备操作规程7.员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格8.缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足9.无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种，抢救药品及器材完好率＜100%10.缺麻醉方案确定过程或实施流程11.缺麻醉工程师分级管理制度12.未落实麻醉方案确定过程或实施流程13.未落实麻醉医师分级管理制度14.改变麻醉方案未按规定进行15.麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存16.药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品以上麻醉医疗质量14项积极指标低于或消极指标高于标准1%基本指标检查日期：年月日。
年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]
![年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/782aa50bde80d4d8d15a4f86.png)
麻醉记录单及术后访视单填写
麻醉意外例次
住院号处理
术后镇痛治疗例次
住院号具体情况
术后送病房及交接
差错、事故、纠纷登记、报告、处理
麻醉药品存放、保管
业务学习
门诊疼痛治疗开展情况
病种方法
科主任
年月麻醉科医疗质量自查月报表
项目
检查情况
综合指标
麻醉人次并发症次死亡例次
麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责
各类麻醉技术操作规程
麻醉医师分级授权管理制度、执行情况
麻醉术前访视执行、记录
麻醉知情谈话及签字麻醉记录单填写
手术室中死亡例次住院号讨论情况
手术安全核查情况及核查表填写病人身份识别、手术部位标记
中医医院麻醉科医疗质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、监督执行手术分级管理制度
未执行，每发现一例扣5分
2、严格执行无菌操作抽查来自醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分
3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符
一项未做到扣2分
4、手术前、后访视病人，要有访视记录
抽查病人病历，一项未做到扣2分
5、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分
6、按要求认真填写好麻醉记录
麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分。
7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人
发现一人次未做到者扣5分
8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）
以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分
9、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血
输血指征未符合要求的扣2分/例次
10、积极参与疑难、危重病人的术前讨论
征求临床医生意见，根据反馈意见处理。
麻醉科医疗质量安全督导检查表
2、符合医院“知情同意签字制度”规范
病历检查
核心制度、“三基”培训、学习
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、“三基”培训、业务学习等
相关记录，现场查看
2、诊疗情况
合理用药
使用原则、指征把握，药物经济学
查看病历及相关记录
严密监测、严谨记录、麻醉复苏外及时正确处理
3、质量管理
1、手术分级管理
查看登记本、麻醉记录、病历、预案
2、围手术期管理
3、毒麻药品管理
4、风险预警管理
4、科室质控情况
科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告
考评人：时间：
#医院#
麻醉科室医疗质量督导检查表
项目
考核内容
考核方法
存在的问题
1、执行工作制度
符合麻醉科管理规范
住院医师、主治医师、（副）主任医师分级负责制
查看排班表
术前、术后访视记录
及时、规范
查看病历和病人调查
麻醉记录
及时、真实规定化书写
抽查病历、现场检查
手术安全核查记录
及时、规范
查看病历和现场检查
麻醉知情同意签字制度
麻醉科医疗质量考核标准及检查表
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
术后镇痛
10
1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
麻醉理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
麻醉复苏室
10
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划
10
1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。
考核评分项目
分值100
考 核 内 容
扣分原因
（每一项次不达标扣2分，直至本项0分）
得分
质量管理小组
10
1有以科主任为责任人的质量控制小组，
2每月有科内质量自查1次，自查有记录、有评价、有奖惩
授权管理
10
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉科临床管理质量检查表
麻醉科医疗管理质量检查表检查项目源自分值检查扣分要点得分
一、管理制度落实
60
1、业务学习记录
10
2次/月，少一次扣5分
2、科室会议记录
5分
1次/周，少一次-1分
3、医疗质控记录
10分
1次/周，少一次-1.5分
4、安全隐患排查记录
5分
2次/月，少一次-2.5分
5、疑难病例讨论记录
10分
2次/月，少一次-5分
6、医生交班报告
10分
少1次-1分，空1项-0.2分
7、麻醉计划书
10分
三四级手术必写，每月不少于3次，达不到-2分。
二、医疗文书管理
40
1、手术安全核查表
10分
未核查或核查未签名不得分
2、麻醉同意书
10分
缺少扣10分，未签名-2分
3、麻醉记录单
10分
术中麻醉管理、输血、用药漏记-2分/处
4、麻醉处方质量
10分
缺陷-0.5分/处。
总分
100分
医院麻醉科工作质量评价表
会诊制度
3
临床科室会诊必须按时到场。一次未做到扣1分
2
临床病例讨论
5
重大、疑难、咼危病例手术进行术前病例讨论，
并有详细记录。无临床病例讨论制度及记录扣5
分。
3
科室业务学习
5
每月组织科室业务学习1-2次
质控活动
4
科主任每月主持一次科室质控会议，并有详细记
录。无质控会议及记录扣3分
医院麻醉科工作质量评价表
XX
序号
考核指标
分值
考核方法
考核情况
扣分
-一-
工作效率及治疗质量
20
1
工作质里
10
保证满足临床科室手术要求，急诊手术必须保证
人员到位。一次不按时到位扣2分
2
按时接送病人
10
按规定时间接病人，术后按规定送病人，一次未 做到扣1分
-二二
质量官理
15
1
麻醉医师按时到位情况
4
平诊手术每天上午&30分以前麻醉医师必须到
位。未做到每一次扣1分
2
麻醉随访
4
平诊手术术前、术后麻醉访视率达100%，并做好 记录。随机查20份，发现1例未做到扣1分
3
麻醉记录单
4
按质控要求填写麻醉记录单，1份不合格扣1分。
4
仪器设备管理
3
科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理，
专人记录。检查科室登记本，缺1项扣0.5分
-三
医疗工作制度
35
10
根据沪卫医政［2005:158号文要求及《医疗事故 处理条例》相关规定执行
六
市、区质量考核》90分
10
每低于1%扣1分，每1例缺陷扣5分
麻醉科医疗质量安全督导检查表
麻醉科医疗质量安全督导检查表麻醉科室医疗质量督导检查表
项目：
1.符合麻醉科管理规范
执行工作制度，包括术前、术后访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、麻醉知情同意签字制度等。
核心制度、“三基”培训、研究。
合理用药，使用原则、指征把握，药物经济学。
麻醉方式的正确、合理选择；麻醉意外及时正确处理。
2.诊疗情况
住院医师、主治医师、（副）主任医师分级负责制，及时、规范。
及时、真实规定化书写。
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、“三基”培训、业务研究等。
病人知情同意告知率100%；符合医院“知情同意签字制度”规范。
考核方法：
查看排班表，查看病历和病人调查，抽查病历、现场检查，查看病历和现场检查。
病历检查，相关记录，现场查看。
存在的问题：
严密监测、严谨记录、麻醉复苏全程观察。
合理治疗，包括手术分级管理、围手术期管理、毒麻药品管理、风险预警管理。
科室质控情况，包括每月质量自查情况、会议记录、整改报告。
麻醉质量评估记录单
麻醉质量评估记录单姓名性别年龄科别日期ASA分级：麻醉方法操作过程：硬膜外穿刺顺利、硬膜外穿刺失败、硬膜外穿刺穿破硬脊膜、腰麻针未穿到硬脊膜、硬膜外置管失败困难气道、气管插管顺利、喉镜下不能暴露声门、视频喉镜不能暴露声门、气管插管失败、喉罩放置失败臂丛穿刺异感明显、臂丛穿刺无异感麻醉效果评定:麻醉方法变更: 麻醉方法变更原因:麻醉并发症：牙齿脱落、喉痉挛、支气管痉挛、术中导管脱出、咽喉痛、声带麻痹、喉水肿、杓状软骨脱位返流误吸、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛、气胸、急性肺不张、苏醒延迟、苏醒期躁动、术后谵妄、急性肺栓塞、脑血管意外、寒战、恶性高热、术后恶心呕吐、术后低氧血症、急性术后高血压全脊麻、局麻药的全身毒性反应、膈神经阻滞、霍纳氏征、局麻药的神经毒性作用、TNS、马尾神经综合症、神经根损伤、脊髓损伤、脊髓前动脉栓塞、硬脊膜穿破后头痛、硬膜外导管拔出困难、硬膜外导管折断出室评分 Steward评分 Aldrete评分转入ICU 按计划临时决定转入前TISS评分 APACHE II评分术前病情 RBC ×109 /L Hb g/L 血小板×109 /L术前备血情况血型 RBC U 新鲜冰冻血浆 ml 冷沉淀 u输血前病情失血量 mlRBC ×109 /L Hb g/L 血小板×109 /L术中用血情况 RBC U 新鲜冰冻血浆 ml 冷沉淀 u术毕情况 RBC ×109 /L Hb g/L 血小板×109 /LPT 秒 FIB g/L APTT 秒 D-二聚体切口渗血勤务支援血源服务队呼叫响应时间取已备血耗时紧急用血耗时。
医院麻醉科麻醉质控检查表
医院麻醉科麻醉质控检查表医院名称，医院级别，麻醉科主任联系电话，电子邮址，博士/硕士生培养点一、麻醉人员情况科主任学历，职称，博士/硕士生导师，社会兼职麻醉医师数，执业医师人，助理执业医师人，其它人，麻醉医师学历构成：博士人，硕士人，本科人，大专人，其它人，麻醉医师职称构成：正高人，副高人，中级人，初级人，麻醉医师年龄构成：30岁以下人，40岁以下人，60岁以下人，60岁以上人，麻醉科护士数人，副高人，中级人，初级人，二、业务开展情况（一）手术室内麻醉总数例，手术台数张。
全身麻醉例，其中气管内全麻例（喉罩全麻例，支气管内全麻例），静脉全麻例，吸入全麻例。
椎管内麻醉例，其中硬膜外麻醉例，蛛网膜下腔阻滞例，腰硬联合麻醉例，骶管阻滞例，硬膜外复合气管内全麻例。
神经阻滞例，监护麻醉（MAC）例。
手术室外麻醉总数例无痛人工流产例，分娩镇痛例，无痛胃镜例，无痛肠镜例，无痛纤支镜诊治例，介入治疗麻醉例，门诊手术麻醉例，影像检查麻醉例，其他例。
（二）专科手术麻醉：普外科例，胸外科例，心脏大血管外科例，妇产科例，骨科例，小儿外科例，五官科例。
（三）PACU设置：设置齐备/不齐备/未设置，床位张，年收治病人人次，手术台与床位比，麻醉重症监护病床（AICU）设置/未设置。
（四）疼痛诊疗：疼痛病房床位张，医师人，年收治病人人次。
疼痛门诊开诊时间，每周日，年门诊量人次；术后镇痛为静脉例、硬膜外例、多模式例，年镇痛人数例，（五）参加兄弟科室抢救工作：紧急气管插管例，中心静脉穿刺例，会诊、现场救治例，其它。
（六）麻醉门诊：设置/未设置，年门诊量人次。
三、麻醉仪器与设备麻醉机台，其中进口麻醉机台，国产麻醉机台心电监护、SpO2监测和无创血压监测齐备/未齐备，有创血液动力学监测齐备/未齐备，P ET CO2监测仪台，纤维支气管镜台，体温监测仪台，周围神经刺激器件，血糖检测仪台，血气分析仪台，心电除颤仪台，困难气道装备完善/不完善，麻醉深度监测仪台，肌松临测仪台，麻醉气体监测仪台，超声定位引导装置台，普通输液泵个，TCL靶控输注泵个，麻醉抢救车台，便携式呼吸机（转送病人用）台，自体血回收机台，其它台。
麻醉科医疗质量与安全管理检查表
麻酸科医疗质量检查表
考核内容
标准分
考核标准
扣分原因
得分
患者投诉及处理情况
5
无患者投诉及处理记录扣5分，记录不全或不规范1次扣1分。
科室业务培训
5
每月至少培训2次，缺1次扣2分，记录不全或不规范1次扣1分。
科室质控情况
20
质控小组机制不健全扣５分，无活动内容及整改措施扣10分。
医疗设备的管理
10
无医疗设备检查、保养、维修记录1次扣2分，急救设备未处于备用状态1次扣2分，记录不规范的发现1次扣0.5分
急救物（药）品及麻醉药品的管理
10
管理不规范扣2分，发现急救药品过期1次扣5分。
科室急救小组及紧急情况下人力资源的调配方案
5
缺科室急救小组扣2分，缺紧急情况下人力资源调配方案扣2分。
安全不良事件
5
缺安全不良事件主动上报制度及流程扣2分，缺记录扣2分，发现漏报1次扣2分。
医疗文书的规范书写
10
缺手术安全核查记录表扣5分，手术麻醉同意书、术前、术后麻醉巡视记录、手术巡回护理记录、手术麻醉记录，每缺1项扣2分，记录不规范每项扣1分。
医院感染管理
10
按控感办制定的标准考核。
合法执业情况
5
无证或助理医师证人员不能单独值班，要在执业医师指导下执业，相关医疗文书（包括处方）要有执业医师签名，发现不符合要求1次扣1分。
核心制度
10
医务人员要熟炼掌握19个医疗核心制度，通过询问医务人员答不出1个扣0.5分。
各种记录本的检查
5
交班记录、手术记录、消毒记录等各种记录发现缺1次记录扣1分，记录不规范或有缺项பைடு நூலகம்次扣。
医院医疗质量检查表(麻醉科)
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
整改措施
改进评价
科主任签名：； 日期：
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
检查内容
分值
检查项目
评估方法
分值
1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
25
□成立医疗质量与管理小组；
□有工作制度；
□有质控小组工作计划；
查看麻醉记录单
2
□使用合格的器材与药品。
现场查看
1
8、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。
5
□有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。
查看资料
1
□有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录
麻醉科医疗质量督查记录表(修1)
是□
否□
是□ 否□
有□
无□
是□
否□
是□
否□
是□
否□
合格□ 不合格□
是□
否□
是□
否□
麻醉术前访视 术前评估
麻醉计划制定
麻醉前知情同意
1.手术患者术前麻醉评估是否执行
是□
否□
2.科室对高风险择期手术、新开展手术、疑难危重手术是否每月进行一次进行术
前讨论并完整记录
是□
否□
3.术前评估是否能达到 100%
是□
是□
否□
4.镇痛泵药物的使用是否合理
是□
否□
5.科室对镇痛泵的使用有无定期自查分析整改
是□
否□
6.改进措施是否有成效
是□
否□
1.术中输血是否严格核对病人信息并有完整记录
是□
否□
2.是否对患者用血前和用血后疗效进行评估
是□
否□
3.术中输血是否及时、合理、安全
是□
否□
4.科室有无定期对术中用血进行总结、分析、整改
是□ 是□ 是□ 是□
否□ 否□ 否□ 否□
5.科室内部是否就相关问题的发生进行分析及整改
是□
否□
注：一式两份，第一联留存医务科，第二联留存备查1科室
术后镇痛 术中输血
麻醉质量与安全 管理小组质控
1.麻醉术后镇痛泵的使用知晓率是否 100%
是□
否□
2.术后镇痛泵的效果评价有无记录
有□
无□
3.镇痛泵使用的评价记录是否完整
否□
4.麻醉术前访视记录是否完整并保存于病历
是□
否□
5.每例手术是否进行麻醉计划并做好麻醉前准备
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南部县第三人民医院
麻醉科医疗质量检查评分表
项目考核内容及分值考核方法扣分及扣分原因
科室管理建立科室质量管理小组，开展质量
管理工作并有评价和分析记录。
（10分）
查科室质量管理小组质
量评价和分析记录。
麻醉科主任具副高以上职称，各级
麻醉师资质授权合格；并有相关培
训考核。
（10分）
查科主任及各级麻醉医
师资质；查培训考核记
录。
麻醉医师人数与手术床配置合理。
（10分）
查相关制度、岗位职责、
诊疗常规完善情况。
建立各项规章制度、岗位职责、诊
疗常规（10分）
查麻醉医师与手术台配
置情况。
医疗质量实施麻醉药品管理制度，相关记录
完整。
（10分）
查麻醉药品管理的专职
人员、领用核对记录、麻
醉药品双人双锁、帐物相
符。
术中用血手续齐全，手术用血合理、
安全。
（10分）
查领血的记录资料。
落实知情同意制度，麻醉前与患方
有效沟通。
（10分）
查手术前风险告知及知
情同意书
麻醉全过程记入病史/麻醉单。
有麻醉效果评定记录。
（10分）
手术病史中麻醉记录。
医疗安全主动报告麻醉医疗质量安全事件与
隐患缺陷。
（10分）
查主动报告麻醉医疗质
量安全事件与隐患缺陷
的相关资料。
执行手术安全核查与风险评估制度
（10分）
麻醉风险评估和手术安
全核查记录。
检查科室：签名：总分：检查日期。