重症患者的液体复苏ppt课件

28天病死率降低16%
一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽 快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态 的最初6小时内达到目标
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
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9
ProCESS研究
美国的31个急诊科
1341名感染性休克患者
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24
Frank 2008
Brunkhorst FM, et al. New England Journal of Medicine 2008; 358(2):125-139.
6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安 全性提出了严重的警告
P=0.03
比例(%)
P=0.04
P=0.09
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液体复苏：“三相”模式
FB:Adequate
EGDT
FB:Equilibration
Conservative Fluid
FB:Negative
LGDT
Fluid Removal
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15
液体复苏：“四相”模式
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液体复苏：“四相”模式
并发症危险性大
病原体传播：HCV、HBV、 HIV
用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品
“卫生部输血指南”
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21
液体复苏面临的挑战：晶胶之争
1.Yang
Y,
Qiu
HB.
Chin
Arch
Gen
Surg
（Electronic
Edition）
2010;
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Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
0%
53% 40% 40%
45% 60%
56% 40%
59% 52%
63% 72% 71%
20%
40%
60%
80%
100%
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4
容量不足的危害性
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 血液高凝状态
60天死亡率EGDT组：21%
基于方案的标准治疗组：18.2%
常规治疗组:18.9%
90天病死率、1年病死率及器官支 持治疗需求没有显著差异
N Engl J Med 2014-3-24
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10
ProMISE研究
英国56家医院RCT研究
1243名感染性休克患者
EGDT组 623名 死亡率29.5%
常规组 620名 死亡率29.2%
EGDT组SOFA评分更高
EGDT组更多的心血管支持
EGDT组更长的ICU住院日。
EGDT组更高的医疗费用
N Engl J Med 2015-3-17
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11
液体复苏的临百度文库风险
凝血功能障碍
常规正压液体复苏、血压恢复 患者血液的过度稀释，出现稀释性低凝血症
重症患者的液体复苏
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1
休克定义
2014ESICM的休克及血流动力学监测共识
休
系指危及生命的急性循环系统功能衰
竭，机体不能将足够的氧气运输到组
克
织器官，从而引起细胞氧利用障碍， 即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴有
乳酸水平升高
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2
休克
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3
重症患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner
＜65mmHg或＞90mmHg
血管活性药
＜70%
输注红细胞至红细胞压积≥30% ≥70%
正性肌力药
＜70%
NO
达到目标
YES
入院
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
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8
EGDT
降低与败血症有关的死亡率达46％
减少住院时间达5天
减少病人平均住院费用达5882美元
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术语解释
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18
液体复苏：不同时相的监测
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液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
●生理盐水 ●林格氏液
天然胶体 人工胶体
●白蛋白
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
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血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
P=0.04
P＜0.001
比例(%)
这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及 新西兰32 家医院,7000 例患者。
•HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者 •HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限 •新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷
P＜0.001
P=0.02
P=0.002
P=0.001
SOFA评分 比例(%)
这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
出血增加
闭锁的血管重新开放，血管收缩减少
血管中已形成的血栓脱落导致再一次出血，形成恶性 循环
氧弥散降低 大量液体输入造成肺水肿、肺间质水肿
不利于氧弥散
血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送
MOF
影响组织血供，引起各组织器官氧供减少
扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定
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12
液体过负荷对机体的影响
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5
低血容量引起MODS的主要原因
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6
容量复苏的目的
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7
液体复苏：EGDT
吸氧±气管插管及机械通气
中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测
镇静、麻醉(若插管)或两者
晶体
CVP ＜8mmHg
胶体
8-12mmHg
≥65mmHg且≤90mmHg ≥70%
MAP
ScvO2
这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究, 比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。
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25
1.Perner A, et al. N Engl J Med 2012; 367(2):124-134.
2.周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
CHEST： HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重
4(4):304-306.
22
2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110.
近年关于晶胶之争的几个重要研究
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周翔, 等. 中国医刊 2014; 49(4):15-19.
VISEP研究 HES vs Ringer‘s：明显增加肾衰凝血障碍风险